Клиническое течение

Согласно последним данным, у большинства пораженных ан-килозирующим спондилоартритом процесс протекает бессимп­томно или с симптомами столь незначительными, что больные не обращаются за медицинской помощью. В большей степени это

относится к женщинам, у которых течение заболевания характе­ризуется меньшей выраженностью, чем у мужчин.

Как уже отмечалось ранее, у большинства пациентов первона­чально поражаются крестцово-подвздошные сочленения, в даль­нейшем артропатия распространяется вверх [22]. У больных с вы­раженной симптоматикой в течение длительного времени пораже­ние крестцово-подвздошного сочленения редко бывает изолиро­ванным. Процесс обычно прогрессирует и характеризуется разви­тием сопутствующих деформаций позвоночника. Вопреки этому симптоматика болезни отличается непостоянством и характери­зуется периодами ремиссий от 1 до 2 лет. Невероятно, но факт, что некоторые пациенты не обращаются к врачу до тех пор, пока из-за сгибательной деформации шейного отдела позвоночника у них снижается трудоспособность, они не в состоянии водить ма­шину или выполнять другие повседневные обязанности. Прогрес-сирование процесса с момента первичного поражения крестцово-подвздошного сочленения до развития деформации шейного отдела позвоночника может длиться различное время, но обычно для этого требуются десятилетия и очень редко менее 5 лет.

Аксиома: симптомы анкилозирующего спондилоартрита носят перемежающийся характер, активное течение заболевания может сменяться периодами ре-. миссии, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет.

У 50—75% больных на разных стадиях развития болезни в процесс вовлекаются периферические суставы [22]. Тазобедрен­ные и плечевые суставы обычно поражаются с обеих сторон. И хотя часто такое поражение суставов заканчивается выздоров­лением, у ряда больных оно прогрессирует и переходит в хрониче­скую форму с существенным нарушением функции и даже анкило-зированием в ряде случаев. К счастью, поражение остальных периферических суставов протекает относительно доброкачест­венно, продолжается от нескольких недель до нескольких меся­цев и заканчивается спонтанным выздоровлением без оста­точных явлений.

Осложнения и прогноз

Больные анкилозирующим спондилитом, как и ревматоидным артритом, часто подвержены переломам позвоночника, особенно его шейного отдела. Сочетание анкилозирования и остеопороза приводит к ослабленному состоянию позвоночника, при котором малейшая травма может вызвать серьезные повреждения. Пере­ломы обычно бывают поперечными. Примерно у 75% пострадав­ших с переломом шейных позвонков имеются и неврологические расстройства [24]. В отделении неотложной помощи со всеми бо­льными анкилозирующим спондилоартритом, получившим трав­му головы или позвоночника, следует обращаться предельно осторожно до исключения возможных переломов.

Аксиома: у больных анкилозирующим спондилоартритом, как и ревматоидным артритом, незначительная травма может вызвать угрожающий жизни перелом позвоночника.

При анкилозирующем спондилоартрите подвывих атланта может привести к сдавлению спинного мозга, однако это осло­жнение встречается значительно реже, чем при ревматоидном ар­трите. У 25% больных заболевание осложняется иридоциклитом [22]. Данное осложнение обычно протекает кратковременно и про­ходит спонтанно, хотя в редких случаях может приводить к поте­ре зрения в результате развившейся глаукомы [23].

Редким осложнением является аортит [22]. Сам воспалитель­ный процесс протекает бессимптомно, однако через несколько лет аортит часто осложняется недостаточностью аортального клапа­на, которая может привести к сердечной недостаточности. Встре­чаются нарушение проводимости, вплоть до атриовентрикуляр-ной блокады III степени и перикардиты.

Иногда развивается фиброз легких, обычно поражающий вер­хушечные сегменты и приводящий к образованию полостей, что является предрасполагающим фактором к возникновению аспер-гиллеза или туберкулеза [27].

Как и большинство других хронических воспалительных забо­леваний, анкилозирующий спондилоартрит может осложняться амилоидозом, проявляющимся протеинурией и почечной недо­статочностью. Изредка заболевание может проявляться синдро­мом поражения конского хвоста, хотя развитие этого осложнения в данном случае необъяснимо. Больные страдают недержанием мочи, потерей чувствительности и двигательной активности в зо­нах иннервации крестцового отдела позвоночника.

И, наконец, заболевание характеризуется повышенным ри­ском осложнения миелоидным лейкозом в результате рентгеноте­рапии [28, 29].

Прогноз относительно активной жизни у больных анкилози­рующим спондилоартритом весьма благоприятен. Значительная нагрузка на работе сопряжена с сильными болями и слабостью, менее подвижная деятельность переносится легче, особенно если пациент прошел адекватный курс лечения. За исключением боль­ных с серьезными системными осложнениями (поражение сердеч­но-сосудистой системы, почек, легких и развитие злокачественных опухолей), продолжительность жизни при анкилозирующем спон­дилоартрите соответствует возрастным нормам. Ниже перечисле­ны осложнения анкилозирующего спондилоартрита.

Перелом позвоночника и повреждение спинного мозга Подвывих атланта

Анкилозирование тазобедренного и плечевого суставов Иридоциклит (передний увеит)

Аортит, перикардит, нарушение проводимости (проводящей системы сердца)

Фиброз верхушечных сегментов легких

Амилоидоз

Синдром поражения конского хвоста Пострадиационная малигнизация

Диагностика

Хотя диагностика анкилозирующего спондилоартрита отно­сительно несложна, она часто затягивается на многие годы. Calin и соавт. [15, 30] отмечают, что наличие четырех из пяти критериев анамнеза в 95% случаев свидетельствует о вероятности, а в 85% — о наличии анкилозирующего спондилоартрита. Этими критериями [15] являются: 1) возраст больного к началу заболе­вания ниже 40 лет; 2) постепенное развитие симптомов; 3) чув­ство дискомфорта в нижней части спины, испытываемое в течение по меньшей мере 3 мес; 4) утренняя скованность в области спины и 5) улучшение состояния под влиянием умеренных физических упражнений. Использование этих критериев поможет врачу в ран­ней диагностике анкилозирующего спондилоартрита и назначе­нии соответствующего лечения.

Важное значение в диагностике заболевания принадлежит ре­нтгенографии. В большинстве случаев [20], хотя и не во всех [31], на рентгенограмме можно обнаружить двустороннее вовлечение в процесс крестцово-подвздошных сочленений. Вначале теряется четкость контуров элементов. Затем развивается сужение сустав­ных щелей и, наконец, полное сращение позвонков. В других отде­лах позвоночника наблюдается остеопороз с «выпрямлением» тел позвонков (приобретением ими квадратной формы), видимым в боковой проекции. Развиваются краевые синдесмофиты и позво­ночник принимает форму так называемой бамбуковой палки (рис. 15). Как «выпрямление» тел позвонков, так и синдесмофиты появ­ляются вначале в поясничном отделе и прогрессируют в краниа­льном направлении.

Поражение периферических суставов на рентгенограммах обычно не выявляется. Однако в тазобедренных и плечевых суста­вах можно обнаружить существенные изменения вплоть до пол­ного сращения при значительной продолжительности процесса. Наблюдается подвывих атланта, описанный в разделе о ревма­тоидном артрите.

Важно исключить возможность переломов, но из-за остеопо-роза и сращений это довольно трудно при обычной рентгеногра­фии. Поэтому для обнаружения остро возникшего перелома мо­жет потребоваться компьютерная томография (КТ). Поразителен факт лабораторного выявления антигена HLA-B27 у 80—95% бо­льных. Однако само по себе наличие HLA-B27 без клинических проявлений не является критерием к постановке диагноза, как и его отсутствие не может исключить этот диагноз. Фактически большинство людей, положительных на антиген HLA-B27, не страдают анкилозирующим спондилоартритом. В то же время возможно множество отклонений в лабораторных исследованиях. У 80% больных повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ). К сожалению, последний показатель не отражает степень разви­тия процесса и эффективность лечения. Может наблюдаться уме­ренная нормоцитная анемия, как и слабое повышение активности

щелочной фосфатази, аспартатаминотрансферазы и креатинфо-сфокиназы. Тесты на ревматоидный фактор и антиядерные анти­тела отрицательные. Вместе с тем следует заметить, что данные лабораторных исследований не представляют особой ценности для врача неотложной помощи при постановке диагноза анкило­зирующего спондилоартрита.