1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состоя­ ний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результа­ ты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в печении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых паци­ енту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 23

У больного 32 лет в течение 9 лет диагностирована язвенная болезнь 12-перстной кишки. Периодически имели место весенне-осенние обострения, лечился амбулаторно и стационарно, нерегулярно. Настоящее обострение отличается тем, что боль носит более сильный характер, не уменьшается при приеме анальгетиков, не снимается полностью приемом соды или еды. Кроме того, боль иррадиирует в поясничную область, иногда носит опоясывающий характер. В течение месяца самовольно амбулаторно принимал де-ноп, ра-нитидин. Существенного улучшения не отмечает. Живот мягкий, умеренная болезненность в верхних отделах, патологических образований не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые ре­ зультаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Ре­ цепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Клиника, имевшаяся уже 3 месяца назад, дает основание подозревать у больной рак слепой кишки. Три месяца назад у больной имелась анемия, слабость, головокружение, похудание, паль­пировался инфильтрат в брюшной полости. Последнему симптому было отдано предпочтение, был поставлен диагноз аппендикулярного инфильтрата. Вместе с тем другие симптомы не исклю­чали опухолевого поражения кишечника. Больной было показано исследование толстой кишки. Ошибочным является и применение УВЧ на зону инфильтрата, последовавшее вслед за ошибоч­ным диагнозом. Изменение характера стула, рецидив боли, ее нарастание месяц назад вновь рас­ценены неверно, а они укрывали на развитие стеноза кишки, причину которого необходимо было выяснять безотлагательно.

Улучшение самочувствия при применении противовоспалительной терапии по поводу ап­пендикулярного инфильтрата объясняется устранением вторичных параопухолевых изменений, сопутствующих раку толстой кишки. Воспалительный процесс в опухоли и кишке при раке ки­шечника отмечается в той или иной степени выраженности более чем у 80% больных.

Для дообследования больной необходимо провести флюорографию грудной клетки, ФКС, ирригоскопию, лапароскопию. УЗС печени и забрюшинных лимфоузлов. Клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови.

Показана правосторонняя гемиколэктомия. При невозможности гемиколэктомии в связи с местным распространением опухоли может быть проведена паллиативная (симптоматическая) операция - наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, позволяющего избежать грозящей обтурационной кишечной непроходимости, но не устраняющей другие грозные осложнения.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

-v-.V

Осложнение язвенной болезни - пенетрация язвы. Учитывая длительность анамнеза - оперативное лечение - резекция желудка или СПВ с дуоденопластикой.

ЗАДАЧА 26

Больная 64 лет отмечает выраженную слабость в течение 4 месяцев, головокружение. Похудела на б кг, аппетит плохой. При обращении к терапевту было выявлено снижение гемо­глобина до 64 г/л, СОЭ-36 мм/ч. При ФГДС с биопсией выявлен пантастрит с выраженной ат­рофией слизистой. С диагнозом «гипохромная анемия на фоне атрофического гастрита» боль­ному назначены тардиферон, витамин Вп, экстракт алоэ с жепезом, плантагшоцид. На фоне лечения за месяц Нв повысился до 88 г/л, больная почувствовала себя лучше. Вновь обрати­лась через 2 месяца, когда стала отмечаться субфебрильная температура, иногда озноб, боль в правом подреберье, усиление слабости, жидкий стул 3-4 раза в сутки. Объективно: бледная, периферические лимфатические узлы не увеличены, пониженного питания. Живот мягкий, в правом фланке ближе к подреберью пальпируется плотный, безболезненный, малоподвижный инфильтрат, который лучше выявляется в положении на левом боку.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Ис­ пользуемые классификация.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Под­ робно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту опе­ раций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

ЗАДАЧА 25

У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, на фоне периодического болевого синдрома появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищей. За последний месяц похудел на 4 кг. Состояние больного удовлетворительное. ЧСС - 78 в мин., АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, незначительно вздут в эпигастральной области. Определяется натощак «шум плеска» в эпигастратгьной области. Патологических образований не пальпируется.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

По клинической картине есть основание подозревать рак правой половины ободочной кишки. Терапевтом анемия была расценена неверно в связи с тем, что больная была недообс-ледована. Наличие атрофического пангастрита - не единственная причина тяжелой анемии. Для рака правой половины толстой кишки нередко характерны такие варианты клинического тече­ния как токсико-анемический и воспалительный. Поэтому анемия, общесоматические наруше­ния в виде слабости, похудания, отсутствия аппетита должны были стать поводом дифферен­цировать клинику с рядом онкологических заболеваний. Указанную клинику необходимо было дифференцировать с раком желудка, толстой кишки, пернициозной анемией.

Для выявления причины анемии и остальных симптомов необходимо предпринять до­полнительно ФКС, ирригоскопию, УЗИ почек, печени, поджелудочной железы, забрюшинных лимфоузлов, селезенки, провести пункцию костного мозга, лапароскопию.

При резектабельности рака восходящей кишки показана правостороння гемиколэктомия. При наличии единичных метастазов в печени возможна паллиативная гемиколэктомия, сущест­вуют варианты криодеструкции метастазов печени. При местной распространенности опухоли и невозможности её удалить показана паллиативная (симптоматическая) операция - наложение обходного илеотрансверзоанастомоза для ликвидации явлений имеющейся или грозящей ки­шечной непроходимости.

Радикальная правосторонняя гемиколэктомия должна проводится с обязательной пе­ревязкой у основания правой ободочной и подвздошно-ободочной артерии с одновременным удалением единым блоком параколической клетчатки, 20-25 см подвздошной кишки, всей вос­ходящей ободочной кишки и правой трети поперечной кишки с большим сальником. Предпоч­тительнее наложение анастомоза между резецированными сегментами тонкой и толстой кишки по типу конец в конец.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Показано дообследование (рентгеноскопия желудка, ЭГДС); операция - резекция желудка (как вариант - селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой или дренирующей операцией).

ЗАДАЧА28

Больной 60 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефека­ции, слизь и следы темной крови в кале. Похудел на 5 кг. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Общее со­стояние больного средней тяжести, температура тела-36,8°С, пульс 105 ударов в минуту, АД-110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, пальпаторно - мягкий, умеренно болезненный, больше в левой половине. Выслушиваются усиленные кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ: