Злоякісні пухлини:

Меланома – результат малігнізації невуса або виникає первинно. На відміну від дорослих, меланоми до статевого дозрівання зустрічаються дуже рідко, протікають більш доброякісно і рідше метастазують, що, імовірно, пов’язане із гормональним фоном організму. До періоду статевого дозрівання (14-17 років) ризик виникнення меланом на місці вродженого невуса різко зростає, причому протікають вони у молодих людей вкрай злоякісно з бурхливою генералізацією. Цей факт диктує відповідну лікувальну тактику.

Зареєстровані казуїстичні випадки передачі меланоми трансплацентарно від хворої матері до дитини, що призводило до швидкої загибелі обох.

Рідко меланома може розташовуватися і поза шкірою (пряма кишка, око, наднирник, ЦНС).

Ознаки малігнізації: збільшення в розмірах, посилення пігментації, зміна кольору (сіро-аспідне чи блакитнувате забарвлення), гіперемія оточуючої шкіри, поява нових ділянок пігментації довкола основної плями (сателіти), інфільтрація пухлини чи її ущільнення, виразкування, свербіж, збільшення регіональних л/вузлів.

Діагностика: огляд. Біопсія протипоказана! При наявності виразкування можливе взяття відбитка з цитологічним дослідженням.

Лікування хірургічне – широке висічення пухлини, відступаючи на 2-3 см від її країв з видаленням усієї товщі шкіри з клітковиною і підлягаючою фасцією єдиним блоком; видаляти краще електроножем; при ураженні регіональних л/вузлів – і їх широке видалення, краще єдиним блоком. До статевого дозрівання такі операції зазвичай є радикальними і рідко дають рецидиви, тому комбіноване лікування застосовують рідко.

Саркоми – злоякісні пухлини мезенхімального походження, зустрічаються у дітей відносно частіше, ніж у дорослих, і складають від 2,4% до 33% усіх пухлин у дітей (ДолецькийС.Я., Ісаков Ю.Ф.( 1970)).

Клінічно саркоми зазвичай проявляються швидким ростом, інфільтрацією оточуючих м’яких тканин та проростанням у кістки і, що важливо, раннім метастазуванням у віддалені органи, в першу чергу у легені.

У зв’язку з вищевказаним і важкістю диференціальної діагностики будь-яке ущільнення у м’яких тканинах дитини слід вважати злоякісним, доки гістологічно не буде доведено зворотнє.

У діагностичний план до початку лікування необхідно включити оглядову рентгенографію легень для виключення наявності віддалених метастазів, також УЗД, ангіографія, КТ, МРТ, біопсія.

У віці до 5 років переважно виявляють рабдоміосаркому й ангіогенну саркому, у старшому віці частіше діагностують синовіальну саркому та фібросаркому.

Основний метод лікування – хірургічний: широке висічення пухлини з оточуючими тканинами («не бачачи пухлини»), обов’язково висікаючи не тільки шкіру, але і підлягаючу фасцію з частиною м’яза, а при локалізації у м’язі – міомектомія. Враховуючи схильність рабдоміосаркоми і синовіальної саркоми метастазувати по лімфатичним шляхам доцільно одномоментно видаляти регіональні лімфатичні вузли.

Методи променевої терапії, особливо дистанційна гаматерапія, більш ефективна у дітей, ніж у дорослих, і тому показана в передопераційному періоді (краще) або після операції.

Рабдоміосаркома – найчастіша пухлина м’яких тканин у дітей, що характеризується злоякісним перебігом, лімфогенним та гематогенним метастазуванням, переважно зустрічається у дітей до 5-річного віку, 70% випадків припадає на вік до 10 років. Хлопчики хворіють дещо частіше. Найчастіша локалізація – органи сечостатевої системи, голова та шия, ЛОР органи. Перебіг протягом тривалого часу безсимптомний, часто пухлину виявляють випадково; у більш пізні строки при бурхливому рості з’являються ознаки розпаду та запалення.

За гістологічною будовою розрізняють 4 типи:

• ембріональний (частіше на голові та в малому тазу);

• ботриоїдний (частіше уретра, сечовий міхур, піхва);

• альвеолярний (частіше на тулубі та кінцівках);

• плеоморфний (переважно у дорослих, для дітей нехарактерний).

У деяких випадках гістологічна діагностика дуже складна, тоді можна говорити про злоякісну ембріональну саркому.

Стадії захворювання:

І – локалізована пухлина, яку можна видалити в межах здорових тканин.

ІІ – локалізована пухлина, яку видалити в межах здорових тканин неможливо або з метастазами у регіонарні лімфатичні вузли.

ІІІ – пухлина з метастазами в регіонарні лімфовузли, яку неможливо повністю видалити.

ІV – пухлина з віддаленими гематогенними та лімфогенними метастазами.

Лікування комбіноване. Радикальна операція можлива частіше лише при І стадії хвороби. При ІІ-ІІІ стадії видалення пухлини повністю зазвичай неможливе. Після операції призначають променеве лікування та хіміотерапію. Опромінюють також регіонарні л/вузли. Сумарна вогнищева доза – не менше 4000-5000 рад. При хіміотерапії застосовують комбінацію 3-4 препаратів: вінкристину, актиноміцину D, циклофосфаміду, VAC. При віддалених метастазах додають ща адріаміцин.

Поліхіміотерапію у післяопераційному періоді призначають усім хворим і після радикальних операцій.

Прогноз серйозний, проте виживання на сьогодні коливається від 20 до 55%, у І стадії – до 86%.

Синовіальна саркома частіше зустрічається у дітей віком 10-15 років, локалізуючись переважно в ділянці кінцівок (частіше стегно, колінний суглоб), хоча бувають і нетипові локалізації (наприклад, глотка, черевна стінка і т.д.). Лише 10% цих пухлин мають внутрішньосуглобову локалізацію. Макроскопічно, як правило, виглядає як округла сірувато-жовта пухлина, часто інкапсульована, на розрізі – ослизнення, крововиливи та некрози. Мікроскопічно характеризується двома типами клітин (біфазна структура, іноді бувають монофазними): 1 – епітелійподібні великі клітини, що вистилають щілини та ацинарні структури з мукоїдним вмістом (можуть нагадувати залозисті епітеліальні структури); 2 – витягнуті веретеноподібні клітини, що продукують колаген та є стромою для ацинарних структур. У стромі буває звапнення і гіаліноз. При цьому, незважаючи на імітацію, пухлинні клітини не мають ознак синовіоцитів. У діагностиці допомагає визначення імуногістохімічних маркерів: цитокератини та епітеліальний мембранний антиген, що експресується пухлинними клітинами.

Клінічно пухлина характеризується інвазивним ростом, метастазує в лімфатичні вузли, легені, кістки.. Може проявлятися як глибоко розміщена пухлина, що існує тривалий час.

Лікування комплексне. Пухлини чутливі до поліхіміотерапії (в першу чергу до алкілуючих препаратів (зокрема, іфосфамід), вепезиду, циклофосфану, карбоплатину), променевої терапії (зокрема, на зони метастазування). Прогноз: при адекватному лікуванні 5-річне виживання складає 25-62%.

Остеогенна саркома є злоякісною первинною пухлиною кісток, що займає одне з провідних місць злоякісних пухлин у дітей. Хворіють переважно діти віком понад 5 років. Походить з поліпотентної сполучної тканини, де переважають остеоцити. Найчастіше локалізується в ділянці метафізів довгих трубчастих кісток, рідше – у діафізах та плоских кістках. Найчастіша локалізація – дистальний метафаз стегна та проксимальний метафіз великогомілкової кістки, плече. Залежно від локалізації в кістці розрізняють наступні види сарком:

• центральна;

• медулярна;

• параосальна (юкстакортикальна);

• множинний остеосаркоматоз;

• м’яких тканин.

Класифікація остеосарком Роберта Грінда:

І. Монофокальна:

1) інтрамедулярне ураження: а) класична остеосаркома (первинна високого ступеня злоякісності) – остеобластичний, хондробластичний, фібробластичний та змішаний типи; б) телеангіектатична; в) дрібноклітинна; г) первинна низького ступеня злоякісності.

2) юкстакортикальне ураження: а) параостальна; б) періостальна; в) поверхнева високого ступеня злоякісності.

3) вторинне ураження: а) асоційована з хворобою Педжета; б) післяпроменева.

ІІ. Мультифокальна форма.

Клініка: спершу прояви невиражені. Основний с-м – біль, що з’являється у спокої, досить швидко наростає, стає постійним, виснажуючим (особливо при пухлині гомілки). Спершу загальний стан майже не порушується, проте при розпаді пухлини може підвищуватися температура до 38-39°С, можлива місцева гіперемія, набряк (симуляція остеомієліту). Часто є вказання в анамнезі та травму.

Метастазування раннє, переважно у легені.

Діагностика переважно рентгенологічна. Рентгенологічні форми: 1) остеолітична – крайовий і центральний варіанти; 2) змішана – крайовий, центральний та периферійний (однобічний, циркулярний) варіанти; остеопластична – центральний та периферійний (однобічний, циркулярний) варіанти. На ранніх стадіях – плямисті літичні вогнища деструкції та нечіткі ущільнення в ділянці метафіза. Класичні ознаки: реактивний периостит (с-м козирка або трикутника Кордмана (трикутна шпора, що розташована під кутом до поздовжньої осі кістки)); спікули (тонкі голчасті звапнення, розташовані перпендикулярно до поздовжньої осі кістки). Можливі ділянки осифікації у м’яких тканинах. Для виявлення розповсюдження м’якотканинного компонента пухлини також застосовують КТ, ангіографію. Діагноз потребує гістологічної верифікації навіть у класичних випадках (трепанобіопсія). Для виявлення метастазування застосовують рентгенографію легень у двох проекціях, УЗД і сканування печінки.

Лікування комбіноване – оперативне втручання і хіміотерапія (передопераційна – для профілактики метастазування і зменшення в розмірах м’якотканинного компонента, а також обов’язково – післяопераційна). Радикальна операція – ампутація кінцівки (на сьогодні надають перевагу органозберігаючим операціям із застосуванням алопластики, ендопротезування). Показання до ампутації (В.Л.Курись, 1998):

• ураження судинно-нервового пучка;

• патологічний перелом;

• інфікування, сепсис;

• масивне ураження м’язів;

• незавершене формування скелета.

Прогноз несприятливий. Комбінований підхід до лікування дає можливість отримати дворічне виживання на рівні 50%.

Саркома Юінга (злоякісна мезенхімома) – пухлина скелета неостеогенного походження, що походить із ретикулоендотеліальної тканини кістковомозкового каналу. Зустрічається у 3 рази рідше за остеосаркому. Частіше виникає у дітей віком 10-14 років, проте буває і до 5 років. Переважно уражаються діафізи довгих трубчастих кісток, хоча можливе ураження і метаепіфізів, ребер, кісток тазу. На суглоби пухлина не переходить.

Клініка характеризується загальними порушеннями, підвищенням температури до 38-39°С, появою болю в ураженому відділі кістки з відповідними місцевими змінами: гіперемією, локальною гіпертермією і навіть флуктуацією (симулює остеомієліт). Можливе чергування періодів ремісії та загострення кілька разів на рік з посуповим прогресуванням процесу.

Поширюється по кістковомозковому каналу, метастазує насамперед у регіонарні лімфовузли й кістки черепа та хребта (що зумовлює відповідні зони опромінення).

Діагностика переважно рентгенологічна. Картина поліморфна: діафізарні дрібні вогнища деструкції, розсіяний плямистий остеопороз, іноді – голчастий периостит (спікули) та симптом периостального козирка. Характерною є реакція вираженого периоститу у вигляді багатошарового периосту (гіперостоз із цибулиноподібним малюнком).

Лікування переважно полягає у променевій та поліхіміотерапії, до яких пухлина високочутлива і що дозволяє досягти стійкої ремісії, іноді навіть при метастазуванні. Для поліхіміотерапії препаратами вибору є вінкристин, доксорубіцин, актиноміцин, циклофосфан, голоксан (іфосфамід), VP-16 у середньовисоких і високих дозах.

Хірургічне лікування (ампутація, екзартикуляція) застосовують лише при відсутності ефекту від консервативного лікування, при вираженому болю чи кровотечах з виразок.

Прогноз несприятливий. Комбіноване лікування дає змогу досягти 3-річого виживання приблизно у 50% випадків.

Нефробластома (пухлина Вільмса) – злоякісна пухлина нирки, що розвивається із метанефрогенної тканини; займає 5 місце по частоті серед злоякісних пухлин у дітей. Віковий пік припадає на 3-річний вік, хоча пухлина вважається вродженою. Приблизно у 5 % хворих відмічається двостороннє ураження.

Метастазування частіше відбувається у легені, печінку, кістки та заочеревинні л/вузли.

Залежно від переважання мезенхімального чи нефробластичного компонента розрізняють наступні морфологічні варіанти:

• типова нефробластома (мезенхімальний та нефробластичний (епітеліальний) компоненти представлені в однаковому обсязі);

• нефробластома з переважанням епітеліального компонента;

• нефробластома з переважанням мезенхімального компонента.

Окремо виділяють мезобластичну нефрому (мезенхімальну гамартому), що зустрічається виключно у грудному віці. Для неї характерний доброякісний характер перебігу.

Стадії розвитку:

І – пухлина локалізується всередині нирки і не проростає її капсулу;

ІІ – пухлина виходить за межі нирки, проте не проростає власну капсулу;

ІІІ – пухлина проростає власну капсулу, навколониркову клітковину або поперекові м’язи й навколишні органи, аявні ураження регіонарних л/вузлів;

IV – наявність віддалених метастазів.

Деколи двосторонню нефробластому називають V стадією.

Клініка неспецифічна. Відмічається блідість шкіри, схуднення, зниження апетиту, нудота, біль у животі, дратівливість. При великих розмірах – пальпація пухлини у животі. Рідко – ознаки часткової непрохідності, розширення вен черевної стінки, асцит.

Діагностика: - ЗАК (анемія, підвищ.ШОЕ); - ЗАС (гематурія);

• оглядова рентгенографія черева (в проекції нирки – гомогенна тінь, вимушений вигин хребта, зсув петель кишки у протилежну сторону);

• екскреторна урографія в поєднанні з ретропневмоперитонеумом (збільшення нирки, нечіткість її контурів, зміна положення і деформація ЧЛС; при великих розмірах пухлини – «німа нирка»);

• УЗД (визначає розміри, локалізацію, метастази у печінку та л/вузли, контроль за лікуванням);

• КТ та МРТ;

• ангіографія нирок (скупчення контрасту у вигляді «озер», розширення, деформація й ампутація сегментарних артерій, порушення їх дихотомічного розгалуження, швидке скидання артеріальної крові по шунтах у венозне русло).

Лікування комплексне. Хіругічне – трансперитонеальна нефректомія; променеве (перед- та післяопераційне опромінення ложа пухлини), хіміотерапевтичне (перед-і післяопераційне). У дітей до 1 року з І стадією можна обмежити лікування операцією.

Прогноз залежить від стадії: При І – близько 95% видужання; при ІІ – 70-80%; при ІІІ – до50%; при IV-V – до 10%.

Нейробластома – злоякісна пухлина, що зустрічається переважно в дитячому віці; складає 6-8% усіх злоякісних пухлин у дітей. Локалізація будь-яка, проте частіше розміщуються заочеревинно та в задньому середостінні.

Види:

- симпатогоніома – складається із клітин, що нагадують симпатогонії; найчастіша локалізація – наднирники; швидко росте і рано метастазує;

- симпатобластома – більш зріла форма симпатогоніоми, складається із симпатобластів;

- гангліонейробластома (злоякісна гангліонейрома) – складається із незрілих нейроцитів різного ступеня диференціювання (симпатогонії, симпатобласти, ганглійні клітини різного ступеня зрілості);

- гангліоневрома – доброякісна пухлина із зрілих ганглійних клітин.

Усі ці пухлини є гормонально-активними, виділяють катехоламіни та їх метаболіти (дофамін, ДОФА, ванілінминдальна та гомованілінова кислоти).

Клініка:

Неспецифічні загальні симптоми: в’ялість, сонливість, втрата апетиту, неспокійний сон; ознаки гіперкатехолемії: пітливість, іноді профузна, різка блідість з «мармуровістю» шкіри, випадіння волосся, головний біль, тахікардія, транзиторна гіпертензія; у 10% хворих – профузна діарея з порушеннями водно-електролітного баланса (під дією вазоактивного інтестінального пептида).

Місцеві симптоми зумовлені здавленням та зміщенням органів і тканин, вростанням в них: синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм на боці ураження), здавлення спинного мозку з парезами і плегіями нижче місця здавлення і т.д.

Часто першими симптомами є наслідки метастазування: гепатомегалія, дрібні п/шкірні вузлики, анемія, екзофтальм, екхімози повік, болі у кінцівках.

Діагностика: - оглядова рентгенографія ОГК (пряма та бокова);

- рентгенографія кісток скелета;

- екскреторна урографія (зміщення нирок та сечоводів латерально при парааортальних пухлинах);

- дослідження кісткового мозку;

- визначення катехоламінів у сечі;

- УЗД черева та заочеревинного простору;

- радіосцинтиграфія печінки, мієлографія, ангіорафія за показаннями;

- біопсія збільшених л/вузлів.

Стадії нейробластоми:

І – локалізція пухлини в межах первинного вогнища;

ІІ – пухлина розповсюджується за межі первинного вогнища, проте не переходить серединну лінію; можливе ураження л/вузли на стороні ураження;

ІІІ – розповсюдження пухлини через серединну лінію; білатеральне розповсюдження пухлин; ураження л/вузлів з обох боків хребта;

IV – віддалене метастазування;

IVs – об’єднує хворих І і ІІ ст.з метастазами в один з органів (печінка, шкіра, кістковий мозок), за винятком метастазів у кістки. Цю стадію називають «первинно дисемінованою».

Лікування комплексне. У IV стадії хірургічне лікування як правило не показане. Контроль за лікуванням здійснюється шляхом визначення екскреції катехоламінів та їх метаболітів.

На сьогодні 2-річне виживання з нейробластомами складає близько 35-40%.