8.8. Блокаторы β-адренергических рецепторов.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-адреноблокаторы) в остром периоде ИМпST за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствуют уменьшению ишемии миокарда, ограничению размеров ишемического поражения и, как следствие, достоверно уменьшают летальность, частоту повторных ИМ, угрожающих жизни нарушений ритма, включая ФЖ, а по некоторым данным и частоту разрывов сердца. Эффект β-адреноблокаторов рецепторов отмечен при любом варианте лечения ИМ.

Польза от β-адреноблокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие. Поэтому первоначальная доза может быть введена внутривенно с последующим переходом на поддерживающую пероральную терапию.

В рандомизированных контролируемых исследованиях в ранние сроки ИМ более детально изучены атенолол и метопролол, при достаточно длительном применении – карведилол, метопролол и пропранолол (см. табл. 3)

Во время введения препаратов следует контролировать ЧСС, АД, ЭКГ, признаки сердечной недостаточности (одышка, влажные хрипы в легких) и бронхоспазма.

Применение β-адреноблокаторов, начатое в остром периоде заболевания, при отсутствии серьезных побочных эффектов должно продолжаться и после выписки из стационара неопределенно долго.

Абсолютные противопоказания к использованию β-адреноблокаторов при ИМпST: тяжелая обструктивная болезнь легких и аллергия. Относительные противопоказания: брадикардия менее 50 в 1 мин, систолическое АД ниже 100 мм рт.ст, острая сердечная недостаточность, признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей и тем более развернутая картина шока, удлинение интервала PQ более 0,24 сек, атрио-вентрикулярная блокада II-III степени у больных без функционирующего искусственного водителя ритма сердца, бронхиальная астма в анамнезе.

При наличии относительных противопоказаний β-адреноблокаторам в ранние сроки ИМпST возможность их назначения следует регулярно переоценивать. Титрование дозы разумно начать через 24-48 ч после исчезновения выраженной брадикардии, артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, атрио-вентрикулярной блокады.

8.9. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. иАПФ широко применяются как в остром периоде ИМпST, так и после выписки из стационара. Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, они обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность. иАПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной функциональной способностью ЛЖ (фракция выброса – ФВ – менее 40%), симптомами сердечной недостаточности, сахарным диабетом. Вместе с тем они улучшают прогноз и у больных без клинически значимого уменьшения ФВ. Положительное влияние на смертность отмечается с самого начала ИМ и увеличивается при продолжении использования иАПФ.

иАПФ следует применять с первых суток заболевания. Учитывая, что у многих больных ИМпST в первые часы гемодинамика относительно нестабильна, рекомендуется начинать лечение с минимальных доз. Так, для наиболее часто используемого в ранние сроки заболевания каптоприла начальная доза составляет 6,25 мг. Если эта дозировка не вызывает нежелательного снижения АД (для нормотоников ниже 100 мм рт.ст.), через 2 часа доза может быть удвоена и затем доведена до оптимальной, не вызывающей выраженного снижения систолического АД. Общий принцип лечения – постепенно увеличивать (титровать) дозу до рекомендуемой (целевой), которая по данным клинических исследований обеспечивает положительное влияние на прогноз, а если это невозможно, до максимально переносимой. Наиболее частое осложнение при использовании иАПФ – артериальная гипотензия. В случаях выраженного снижения АД на фоне лечения следует исключить наличие гиповолемии, уменьшить дозу сопутствующих препаратов, а если это не помогает или нежелательно, снизить дозу иАПФ. При систолическом АД ниже 100 мм рт.ст. иАПФ следует временно отменить, а после восстановления АД возобновить прием, уменьшив дозу препарата. В процессе лечения иАПФ необходимо контролировать содержание креатинина и калия в крови, особенно у больных со сниженной функцией почек.

Лечение иАПФ, начатое в остром периоде заболевания, следует продолжить неопределенно долго. Дозы иАПФ приведены в Приложении 10.

Противопоказания для использования иАПФ: систолическое АД ниже 100 мм рт.ст., выраженная почечная недостаточность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, индивидуальная непереносимость.