3Адача № 54

Больной М., 44 года, полгода назад стал замечать появление на руках, лице, ногах отеков. В последнее время отеки стали более выраженными и стойкими. Беспокоит кашель по утрам с отхождением большого количества мокроты желто-зеленого цвета, иногда отходящая полным ртом, одышка при умеренной физической нагрузке. Отмечает периодически жидкий стул, слабость, недомогание. В течение последнего года отмечается протеинурия. Из анамнеза жизни: много курит.

Об-но: стопы, голени, бедра отечны, передняя брюшная стенка и поясница пастозны. Отеки бледные, подвижные, теплые, цианоза нет. Со стороны органов дыхания: средне- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Границы сердца: правая 2,5 см кнаружи от правой парастернальной линии, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ.

Эпигастральная пульсация. АД 90/60 мм.рт.ст. Шейные вены не набухшие. Живот мягкий, безболезненный; край печени заостренный, безболезненный, размеры печени - 15 х 14 х 13,5 см. С-м поколачивания поясничной области отрицательный.

Из общ. анализа крови: эр. - 3,2 х 10¹²/л, Нв-108г/л, лейк. - 6,0х10¹²/л, СОЭ-62 мм/час. Из протеинограммы: общ.белок 48 г/л, альбумины 30%, альфа-2 - 17%, гамма - 28%.

Из биохим. анализа крови: холестерин 7,7 ммоль/л, фибриноген 5,8 г/л, креатинин 99 мкмоль/л.

Из общ.анализа мочи: р 1016, белок 6,9 г/л, эр. - нет, лейк.-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые 2-3 в п/зр,восковидные - 2 в п/зр.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Поставите предварительный диагноз.

З. Дополнительные методы исследования.

4. Назначить лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

3Адача № 55

Больной Б., 38 лет, рабочий, поступил в стационар с жалобами на головную боль, тупые боли в пояснице, отеки, одышку, не связанную с физической нагрузкой. Отеки чаще всего по утрам, смещаемые и бледные, больше отекает лицо. Также беспокоит слабость, снижение аппетита и трудоспособности, тошнота, не связанная с приемом пищи. Больным себя считает в течение 8 лет, когда впервые на профосмотре было выявлено повышенное АД - 170/120 мм. рт. ст., изменения в анализе мочи. Последние 3 года появились отеки лица по утрам, слабость, снижение трудоспособности. Неоднократно проходил стационарное лечение, после которого отмечает улучшение состояния. Последний месяц появилась одышка, не связанная с физической нагрузкой, тошнота, усилилась слабость, появилась отечность стоп, головные боли. В связи с ухудшением состояния госпитализирован в стационар. При поступлении состояние средней степени тяжести, больной вялый, кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон крепитация. Границы сердца: левая на 2 см кнаружи от СКЛ, правая на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца правильного ритма, акцент II тона над аортой. АД - 200/160 мм рт.ст. Неоднократное исследование АД в течение дня дает одни и те же цифры. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Из общ. анализа крови: эр.- 3,2 х 10¹² /л, Нв - 70 г/л, ЦП - 0,9, лейк - 6,3 х 10⁹ /л, п/я-4, с/я-73, Лимф. - 1, М-9, СОЭ 36 мм/час. Биохимич. анализ крови: креатинин - 383 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л, общ. белок 65 г/л. Проба мочи по Зимницкому: диурез 1600 мл, уд.вес 1004-1008. Исслед. гл. дна: ангиопатия сетчатки. ан. мочи: уд.вес 1005, белок 2,91 г/л, эр- 8-12 в п/зр; лейк-1-3 в п.зр., гиалиновые и зернистые цилиндры 3-4в п/зр.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Поставите предварительный диагноз.

З. Дополнительные методы исследования.

4. Назначить лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЗАДАЧА № 56.

Больная К., 50 лет, служащая. Жалобы на упорные боли в правой половине головы, приступообразного характера, провоцирующиеся психоэмоциональным стрессом. Боли возникают ежедневно, их продолжительность 2-4 часа, купируются приемом 2-3 таб. анальгина и аскофена. Беспокоит слабость. Количество выделяемой мочи - 2,5 л/сут.

Из анамнеза: головные боли беспокоят с 20 лет. В последние 3 года отмечает усиление слабости, периодически тяжесть в поясничной области, увеличение диуреза до 2,5 л/сут.

Об-но: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-серые и сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 в мин: АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Отеков нет.

Лабораторно: ОАК: эр.- 3,2 х 10¹² /л, Нв 100 г/л, Лейк.-5,0 х 10¹²/л, СОЭ -10 мм/час.

БАК: креатинин -130 ммоль/л, мочевина - 9 ммоль на литр; ОАМ: уд.вес-1002, белок - 0,066 г/л, глюк. - следы, лейк - 10-12 в п-зр.; эр. - 3-4 в п.зр. УЗИ почек: размеры - прав.почка - 80 х 46 мм, левая почка - 79 х 46 мм, диффузные изменения паренхимы почек, ЧЛС не расширена, конкрементов не выявилось.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы, определите ведущий.

2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3. Дополнительные методы обследования, ожидаемые результаты.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Назначьте лечение данного больного.

6. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЗАДАЧА № 57

Больной Б., 40лет. Жалобы: на общую слабость, сонливость днем, кожный, зуд, потерю аппетита, тошноту, рвоту, носовые и десневые кровотечения, снижение диуреза, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза: в течение примерно 25 лет отмечает повышенное АД до 200/120 мм рт.ст.; протеинурию до 0,5 г/сут, отеки лица по утрам. Ухудшение в течение последнего года, когда появились вышеперечисленные жалобы. В течение последних 3-х месяцев стал снижаться диурез до 1800 мл/сут. Находится на больничном листе в течение последних 4 месяцев.

Об-но: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Кожа сухая, со следами расчесов, синяки на руках и ногах. Язык сухой, коричневый. В легких жесткое дыхание, ЧД 18 в '. Границы сердца: левая - 1 см кнаружи - от лев. СКЛ; верхняя - III ребро; правая - 0,5 см кнаружи от ПСЛ. Аускульт.: тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 200/120 мм рт.ст.; ЧСС 90 в '; ритм. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову: 9x8x7 см; селезенка не увеличена. С-м "поколачивания" поясничной области (-). Диурез 800 мл. Стул в норме.

Лабораторные данные: ОАК: Нв 66 г/л; эр. - 2,0х 10¹²/л. лейк. - 10,0 х 10¹²/л, СОЭ 23 мм/час. ОАМ: прозрач., светлая; р - 1002; белок 0,2 г/л, лейк. - 3-4 в п/зр, эр. - 5-7 в п/.зр. БАК: общ. белок 66 г/л; АСТ 24,9; АЛТ 27,0; креатинин 1200 мкмоль/л; мочевина 50

ммоль/л. Проба Зимницкого: уд,вес 1001-1005. Диурез: днем - 200 мл, ночью 600 мл.

Калий - 6,0; Натрий - 135,0 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, 90 в мин. Гипертрофия левых отделов. УЗИ: почки расположены правильно, дифференциация, корково-мозгового слоя снижена. Правая - 78 x 45 мм, левая- 76 х 44 мм. ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы, определите ведущий.

2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3. Дополнительные методы обследования, ожидаемые результаты.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Назначьте лечение данного больного.

6. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЗАДАЧА №58.

Больной К., 18 лет, студент. Жалобы на выделение мочи красного цвета. Из анамнеза - заболел остро 4 дня назад, когда появились боли в горле при глотании, насморк, заложенность носа. По этому поводу не обследовался, не лечился. Через 3 дня от начала заболевания стал отмечать появление мочи красного цвета. Изменений диуреза не отмечает. 3 года назад после фарингита также отмечался эпизод появления мочи красного цвета.

Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в 1 мин., АД 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. С-м "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Лабораторно: ОАК: эр.- 4,0х10¹² /л, Нв -1.40 г/л, лейк.- 5,8 х 10⁹ /л. СОЭ 8мм/ч. БАК: мочевина 5,3 ммоль/л, креатинин 73 мкмоль/л, клубочковая фильтрация 96 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%.ОАМ: моча мутная, реакция кислая, белок 0,066 г/л, эр.- сплошь покрывают поля зрения, лейк. 0-5 в п/зр. УЗИ почек: правая - 103 х 46 мм, левая - 104 х 45 мм. ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено.

вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы исследования.

4. Назначить лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЗАДАЧА № 59.

Больной, 36 лет, работает сварщиком. Жалобы на слабость, отеки лица, нижних конечностей, снижение аппетита, учащенный кашицеобразный стул 4-5 р/сут; головокружение при вставании. Диурез около 1 литра.

Из анамнеза: в возрасте 20 лет перенес открытый перелом большеберцовой кости правой голени. В последующие годы перенес несколько операций по поводу постоянных нагноений в месте перелома. С 30-тилетнего возраста в анализах мочи протеинурия 0,1-0,3 г/л. Не обследовался. Последние полгода состояние ухудшилось. Стала нарастать слабость, понизилось АД до 80/60 мм рт.ст., появились отеки на лице, нижних конечностях; учащенный стул 4-5 р/сут. В течение последнего месяца отеки стали постоянными.

Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной влажности, теплые отеки лица, кистей рук, стоп, нижней трети голеней. Границы легких не изменены. Аускульт: в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, то

ны ритмичные, звучные, соотношение тонов не изменено.

АД 80/60 мм рт.ст; ЧСС 80- в 1 мин., ритм. Язык влажный; видны заеды в углах рта. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 х 9 х 7 см. Почки не пальпируются. С-м поколачивания отрицательный. Локальный статус: на правой голени послеоперационный рубец. Кожа над ним не изменена

ОАК: лейк.-5,2х 10⁹/л, эр.-4,3х 10¹²/л, СОЭ 35 мм/ч, Нв 130 .г/л, лимф. -30%,!-м. :- 10%, п/я-1%, с/я- 55%! э^3%-^б - 1%. ОАМ: уд.вес 1022, белок 4,1 г/л, лейк 4-6 в п/зр, эр —, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр.

БАК: креатинин 90 мкмоль/л, мочевина 6,7 ммоль/л, холестерин 10,2, билирубин 9,7 ммоль/л, АСТ 18,1, АЛТ 27,1, общ.белок 40 г/л. УЗИ: почки расположены правильно, размеры: прав. 125 х 52 мм; лев. 127 х 53 мм. Диффузные изменения паренхимы. ЧЛС не расширена, конкременты не выявлены

Вопросы

1. Выделите основные синдромы

2. Поставьте предварительный диагноз

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (НЕФРОЛОГИЯ)

№ 50.

1. а) мочевой, б) болевой; в) интоксикационно-воспалительный; г) АГ.

2. Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, стадия обострения, активная фаза. ХПНо. Симптоматическая АГ.

3. а) в/в урография;

б) консультация окулиста;

в) УЗИ почек;

г) ан.мочи по Зимницкому;

д) проба Реберга;

е) посев мочи с подсчетом колоний. Чувствительность в АБ.

4. Режим 3. Диета 7.

а) гипотензивная терапия;

б) АБ – эмпирическая; Направлена на лечение пиелонефрита, вызванного кишечной палочкой. Бисептол, фторхинолоны или ампициллин с гентамицином, цефалоспорины. С контролем ан. мочи и посева мочи через 3 дня, при неэффективности – смена препарата с учетом чувствительности и высева;

в) спазмолитики – цистенал, ависам;

г) противорецидивное лечение, возможно по: а/ схеме Тиктинского, б/ фурадонином 0,05 г по таб. на ночь в течение года. С контролем общ.ан.мочи ежемесячно в течение 3 мес. После выписки из стационара, затем ежеквартально.

5. Прогноз благоприятный. ХПН развивается поздно. Нетрудоспособность только при обострениях. Диспансерное наблюдение по III группе.

№ 51.

1. а) нефротический; б) азотемический и анемический – синдромы ХПН.

2. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, активная фаза. ХПН1.

3. а) суточная протеинурия;

б) ан.мочи по Зимницкому;

в) УЗИ почек;

г) Са²⁺ крови;

д) иммуноглобулины, комплемент;

е) ЭКГ.

4. Режим 2, диета 7. При нормальных размерах почек – базисная терапия: преднизолон в

дозе 1 мг/кг в сут. или циклофосфан от 1,5-3 мг/кг веса, курантил – 200 мг/сут.

5. Прогноз – при хорошем эффекте от базисной терапии – благоприятный. При медленно прогрессирующем течении заболевания ХПН3 развивается через 10 лет, при ускоренно прогрессирующем течении – через 2-5 лет. Д-наблюдение по III группе – 4 р/год терапевтом. Нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, уролог – 1 р/год, офтальмолог – 2 р/год. Ан.крови клинический – 2 р/год; ан.мочи по Зимницкому – по показаниям. БАК: общий белок, холестерин, мочевина, креатинин – 2 р/год, ЭКГ – 2 р/год.

№ 52.

1. а) остронефритический – мочевой, отеки, азотемия, АГ;

б) болевой;

в) анемический;

г) гипертоническая энцефалопатия.

2. Острый гломерулонефрит, классическая развернутая форма. ОПН. (олигурический период?). Эклампсия.

3. ЭКГ; исследование глазного дна.

4. Лечение: в данном случае имеются показания к экстренному гемодиализу. Антигипертензивная терапия, нитропруссид в/в (не использовать резерпин, метилдофу).

5. Прогноз: при своевременном проведении гемодиализа – благоприятный. В 85-90% - выздоровление в течение от 1 мес. до 1 года; в 10-15% - переход в хронический ГН с развитием ХПН. Д-наблюдение по III группе, частота наблюдений 4 р/год в течение 2 лет. Терапевт, нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, офтальмолог, уролог – 1 р/год, чаще – по показаниям. Ан.крови, мочи – 4 р/год. Ан.мочи по Зимницкому – по показаниям. БАК (общий белок, ХС, мочевина, креатинин – 2 р/год). При отсутствии нарушений функций почек, отсутствие нетрудоспособности – перевод в Д-II.

№ 53.

1. а) канальцевой нефропатии; б) интоксикационно-воспалительный; в) АГ; г) азотемический; д) анемический.

2. Поликистоз почек, вторичный пиелонефрит, активная фаза. Симптоматическая АГ. ХПН1б.

3. а) ан.мочи по Амбурже; б) посев мочи с определением микробного числа и чувствительности к антибиотикам (более 10⁵ в 1 мл мочи); в) анализ мочи по Зимницкому (↓ уд.веса мочи: гипо- и изостенурия); г) проба Реберга (↓ КФ, КР); суточная протеинурия; д) глазное дно; е) К⁺, Na⁺, Cl^-; ж) в/в урография не показана при ХПН.

4. а) При высеве Грам- флоры – ампициллин или бисептол – 14 дней с контролем общего анализа мочи + посев мочи на 3-й день после начала лечения; б) уросептики; в) урологический сбор? г) гипотензивная терапия; д) диспансеризация: осмотр уролога 2 р/год; ЛОР, терапевт, акушер-гинеколог, стоматолог, окулист – 1 р/год, ан.мочи на чувствительность к антибиотикам; контроль АД; радиоизотоп, радиография и экскреторная урография 1 раз в год.

№ 54.

1. Нефротический; бронхиальной обструкции; гепатомегалии; мальабсорбции.

2. Бронхоэктатическая болезнь, распространенная форма, стадия неполной ремиссии. Вторичный амилоидоз почек, печени, кишечника, надпочечников. Нефротический синдром, ХПНо, ДН_II.

3. а) суточная протеинурия, более 3,5 г/сут; б) ан.мочи по Зимницкому; в) проба Реберга; г) ионограмма (К⁺, Na⁺, Cl^-); д) УЗИ почек, надпочечников, органов брюшной полости (печень); е) биопсия слизистой оболочки прямой кишки (или биопсия почки); ж) проба с метиленовой синью; з) проба с конго красным; и) общий анализ мокроты на ВК, посев мокроты; к) Rg органов грудной клетки; л) бронхография.

4. Лечение: а) при высеве патогенной флоры – АБ-терапия; б) бронхолитическая терапия, муколитики, отхаркивающие препараты, позиционный дренаж; в) унитиол 5% р-р в/м 1-2 мл (с последующим увеличением дозы от 1 мл/сут до 5-10 мл) через каждые 2-3 мес.; г) колхицин 1,8-2 мг/сут; д) 80-120 г сырой печени/сут – 6-12 мес.; е) делагил 0,25-0,5 г/сут. длительно (при НС и ХПН) не целесообразно.

5. Диспансеризация: 2-4 раза в год уролог, терапевт 2 раза в год, другие специалисты – по показаниям. Ан.крови клинический и общий анализ мочи 2 раза в год; б/х исследования на сахар, холестерин, печеночные пробы, белковые фракции и др. – 1 раз в год. Др.исследования по показаниям.

№ 55.

1. а) артериальной гипертензии; б) мочевой; в) ХПН – астено-вегетативный, анемический; г) НК (левожелудочковая недостаточность); д) гломерулопатии.

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, активная фаза. ХПН IIА. Уремическая миокардиодистрофия. НК IIА – холангиопролиферативный?, фибропластический?

3. а) проба Реберга (↓ КФ, КР); б) протеинограмма; суточная потеря белка; в) ЦИК, титр комплемента, иммуноглобулины; ионограмма (К⁺, Na⁺, Cl^-), холестерин, β-ЛП; КЩС; д) R-графия грудной клетки; е) ЭХОКС; ж) УЗИ почек.

4. Лечение: а) гипотензивные; б) мочегонные; в) вазодиляторы; г) адсорбирующие кишечные препараты; энтеродез 1 г х 3 р. внутрь; д) активированный уголь 1 г. х 4 р., на 4-й день сорбит; е) при мезангиопролиферативном варианте – цитостатики.

№ 56.

1. а) болевой, мигренеподобный синдром; б) ХПН – анемический, азотемический; в) тубулоинтерстициальный.

2. Хронический интерстициальный нефрит. ХПН iА.

3. Доп. методы: а) ан.мочи по Зимницкому (↓ уд.веса); б) проба Реберга; г) КЩС; д) эл-ты крови.

4. Диета № 7, режим 3. Исключить прием анальгетиков, НПВП; симптоматическая терапия, коррекция электролитных нарушений.

5. Прогноз благоприятный. Диспансеризация по III группе. МСЭ – нетрудоспособны только при развитии ХПН более II.

№ 57.

1. а) мочевой; б) ХПН – анемический, азотемический, астенический, желудочно-кишечных нарушений, дизэлектролитемический, АГ, геморрагический;

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, медленнопрогрессирующее течение, ХПН_IIIА. Дизэлектролитемия. Анемия. НК IIА.

3. Доп. методы: а) проба Реберга; б) кальций, фосфор в крови; в) исследование глазного дна.

4. Лечение: диета №7; уменьшение белка в рационе; гипотензивные препараты, сорбенты; введение бикарбоната натрия, р-р глюкозы, инсулином в/в, креатинин 1,2 и ↑ - показание к гемодиализу.

5. МСЭ: больному показана II гр.инвалидности.

№ 58.

1. Мочевой по типу макрогематурии, безболевой.

2. Хронический гломерулонефрит, гематурический вариант, активная фаза. ХПНо.

3. Доп.методы: а) 3-хстаканная проба; б) моча на ВК; в) обзорная и в/в урография; г) биопсия почек, при отсутствии макрогематурии.

4. Лечение: режим, диета №7. Курантил – 225 мл/сут, в тяжелых случаях – ГКС (преднизолон).

5. Прогноз благоприятный относительно, при изолированной макрогематурии ХПН развивается через 25 лет. Диспансеризация.

№ 59.

1. Нефротический; хронической надпочечниковой недостаточности; мальабсорбция; гепатомегалия.

2. Хронический остеомиелит большеберцовой кости правой голени. Вторичный амилоидоз почек, надпочечников, печени, кишечника. Надпочечниковая недостаточность, нефротический синдром. ХПНо.

3. Доп.методы: проба Реберга, суточная протеинурия, ионограмма, ЭКГ, биопсия слизи стой прямой кишки, R-грамма костей правой голени, кортизон крови, протромбин.

4. Режим 3, диета №7 (белок 1 г/кг/сут). Колхицин 2 мг/сут длительно, унитиол 5 мл, в/м – 1 мес; делагил 1 т. на ночь – длительно; вопрос операционного лечения. Заместительная терапия ГКС (преднизолон 5-7,5 мг/сут).

5. Диспансеризация: учитывая тяжелый труд рекомендуется II гр. инвалидности.

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 60

У женщины 28 лет на сроке беременности 32 недели появилась жажда, полиурия до 3-4 л. Прибавила массу тела на 11 кг. Появились головные боли и одышка в покое, дизурия, субфебрилитет. В анамнезе: отец болеет сах. диабетом II типа. 2 года назад у жен­щины 1-я беременность закончилась мертворожденном плода весом 4,8 кг.

При осмотре выявлено: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, суховатые, отеки голеней. Тахикардия 106 в мин., ритм правильный. АД 170/100 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тяжелое многоводие.

Сахар крови натощак 9,7 ммоль/л. ан.мочи общий: р - 1028, белок 0,99%, сахар 1,5%, лейк. - 30-40 в п/зр., Эр - 2-5 в п/зр.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы

2. Сформулируйте диагноз

3. Назначьте обследование, ожидаемые результаты.

4. Назначить лечение.

5. Прогноз для матери и ребенка.

ЗАДАЧА № 61

Женщина 22 лет, домохозяйка, обратилась по поводу 1-й беременности сроком 12 недель. Страдает сахарным диабетом с 8 лет, склонность к лабильному лечению, получает 50 ед/сутки инсулина (базис-баллюсная схема). Последние 2 года беспокоят боли в ногах в покое, парастезии, снижение зрения, больше на левый глаз. В течение 2-х месяцев 1-2 раза в месяц - легкие гипогликемии ночью, часто ацетон в моче, повышение АД до 175/100 мм рт.ст., полиурия. Наследственность - у матери и родной сестры был зоб.

При осмотре: питание нормальное, вес 58 кг, рост 166 см. Кожа, язык - сухие, бледные, акроцианоз, витилиго. Тахикардия 100 в мин., АД 140/90 мм рт.ст.

На стопах кожа атрофичная, гиперкепатозы, следы плохого заживления, чувстви­тельность снижена. Отеков нет.

Суточная гликемия 9,2-12,0-14,3 ммоль/л.

Ан.мочи общий: р - 1026, белок - 0,33 г/л, сахар 2,5%. Глазное дно: единичные оча­ги кровоизлияний, аневризмы вен, сужение артерий.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назначьте обследование, ожидаемые результаты.

4. Назначить лечение.

5. Прогноз, определите возможность вынашивания беременности.

Задача № 62.

Больной 38 лет обратился с жалобами на жажду и полиурию до 5-6 л/сут., тошноту, анорексию, рвоту 1-2 р. в день - 2 дня, отеки ног и лица, рецидив язвы на теле правой стопы, онемение ног, похудание. Из анамнеза: болен в течение 20 лет, заболел остро, получал инсулин постоянно. Последние годы получает базис-боллюсную терапию - 48 ед/сут /короткого + продленного хумулина/z. Появление язвы и отеков 3 года назад, улучшение после ежегодного стационарного лечения. Последнее ухудшение в течение 1-го месяца.

Об-но: Рост 172 см, вес 68 кг.

Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие, атрофичные. Язык сухой, тургор кожи снижен.

На коже ног - пигментные пятна, на тыле правой стопы - язвочка 1 см в диаметре, чистая, по краям грануляции, безболезненная.

Кожа ног теплая, пульсация сохранена. Умеренные отеки до средней трети голени.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 1,0 см влево от средне-ключичной линии, тоны сохранены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 86 в мин., ритм правильный, АД - 170/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии, печень + 1 см, край ровный, мягкий. Стул - запоры, мочеиспускание обильное, безболезненное.

Обследование: ан. крови общий: Эр - 3,0 х 1012/л, Ле - 10x109/л , гемоглобин 98 г/л, СОЭ 26 мм/ч.

Ан. мочи общий: уд. вес - 1032, белок 1,6 г/л, ацетон - 7,5 ммоль/л

Сахар крови 8.00 - 18,6 ммоль\л, 18.00 - 23,0 ммоль/л,

Креатинин крови - 136 ммоль/л.

Вопросы:

1. Выделите синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Назначьте дообследование.

4. Назначьте лечение- схема введения инсулина и лечение осложнений.

5. Диспансерное наблюдение, прогноз, МСЭ.

Задача № 63.

Больной С., 60 лет. Жалобы: на слабость, сухость во рту в утреннее время, на стопе почернение пальца и язва, сильные боли в стопе, периодические боли в области сердца при физической нагрузке, одышка, боли при ходьбе в икроножных мышцах, жажда, полиурия.

Из анамнеза: сахарный диабет 6 лет. Получает сиофор 0,5 1-0-1т., манинил 3,5 мг 1-0-1 таблетки. 2 года назад перенес инфаркт миокарда передне-перегородочной области. Ухудшение в течение 2-х месяцев - жажда, боли в ногах.

Об-но: рост 170 см., вес 88 кг. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, стопы холодные, пульсация на стопе отсутствует с обеих сторон. На 2-м пальце правой стопы - почернение, некроз и язва до 2-х см. в диаметре, некровоточащая, стопа - бледная,отечная. Язык суховат. Дыхание жестковатое. Границы сердца расширены влево на 1,5см, ЧСС - 100/мин., АД - 160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, увеличен за счет жировой клетчатки. Пастозность голеней. Печень по Курлову 14-11-10 см.

Общий анализ крови: Нв - 140г/л, Эр - 5,0 х 1012 /л, Ле - 14 х10 /л, СОЭ - 26мм/час, суточная гликемия 10-14-14ммоль/л.

В мочи 4% сахара /диурез 2,5 сут./, осадок – без патологии.

На ЭКГ рубцовые изменения передне-перегородочной области, ишемия боковой стенки левого желудочка.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и ожидаемые результаты

4. Назначьте индивидуальную терапию.

5. Показания к оперативному лечению и тактика ведения при его необходимости.

6. Диспансерное наблюдение больного, прогноз, МСЭ.

ЗАДАЧА № 64

Больной С., 36 лет. Жалобы: на снижение памяти, вялость, повышение веса те­ла, отечность лица и рук, зябкость конечностей, запоры, выпадение волос, затруднение ре­чи.

Из анамнеза: отмечает ухудшение своего состояния после перенесенного вирусного заболевания (ОРВИ) полгода назад. У матери и сестры был зоб.

Об-но: состояние средней тяжести. Лицо амимично, бледное с желтушным оттен­ком. Речь вялая, на вопросы отвечает не сразу, замедленно, язык увеличен в объеме, по краям отпечатки зубов. Щитовидная железа III ст., плотноватая, безболезненная. Дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, ЧСС- 55 в мин., АД- 100\60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Голени и стопы отечны: «отек плотный», кожные покровы сухие, шелушащиеся, холодные с гиперкератозом.

Захват йода 131: 4%- 10% - 10%-10%, Т3 - 0,5 нмоль\л, Т4 - 54 нмоль\л

Мочевина 9,6 ммоль\л, креатинин 0,101 ммоль/л

Выявлены антитела к микросомальной фракции, в титре 1:128 (норма 1:32) вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте индивидуальную терапию.

5. Диспансерное наблюдение больного, прогноз, МСЭ.

ЗАДАЧА N 65

Больная К., 31 год. Жалобы: на слабость, похудение на 10 кг в течение 3-х меся­цев, дрожание тела, рук, сердцебиение, одышка, усиливающаяся при нагрузке, раздраже­ние, чувство жара, увеличение размеров шеи. Больной себя считает в течение года. При­соединились боли в глазах, «песок», слезотечение, двоение.

Об-но: женщина эмоционально лабильна, питание пониженное, рост 168 см, вес 48 кг.

Мелкоразмашистый тремор кончиков пальцев рук, симптом «телеграфного столба». Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельзага, Краусса, Жафруа положительные. Дыхание везику­лярное, границы сердца расширены влево на 1 см., АД-160\60 мм рт.ст., ЧСС-120 в мин., пульс 102 в мин., аритмичный. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Щитовидная железа II ст. Справа пальпируется узел- 1,5 см в диаметре. Офтальмометрия - ОД= 23мм, 03= 24 мм. Захват йода 131: 28% -46%-66%

Общий анализ крови без особенностей.

Холестерин 2,4 ммоль\л, β-липопротеиды - 3,3 ммоль\л, билирубин - 2,3 ммоль\л. не­ прямой 17 ммоль\л , АЛТ - 39 ед\л, АСТ- 46 ед\л.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте индивидуальную терапию.

5. Диспансерное наблюдение больного, прогноз.

Задача № 66.

Больная К., 34 года. Обратилась в поликлинику с жалобами на значительное по­вышение веса в течение 4-х месяцев, с преимущественным отложением в области лица, шеи, плечевого пояса, живота, появление багровых полос на теле, рост волос на верхней губе, усиление головных болей и болей в поясничном отделе позвоночника, выраженная слабость, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи.

Из анамнеза: резкое ухудшение состояния отмечает после родов полгода назад. Об-но: состояние средней тяжести. Гиперемированное лунообразное лицо, вы­дающийся климактерический горбик, рост волос на верхней губой, на лобке по мужскому типу. Избыточное отложение жировой клетчатки по верхнему типу: на груди, животе. На жи­воте, бедрах, плечах багрово-красные стрии. Кожные покровы суховаты, атрофичные, язык суховат. Дыхание везикулярное, границы сердца расширены влево на 1,5 см. Акцент II т. на аорте. АД - 180\90 мм рт.ст., ЧСС - 68 в мин., живот мягкий, безболезненный.

Данные обследования: общий анализ крови: Нв-145 г\л, Эр - 5,5х10¹²\л, Ле - 10,5х10⁹/л, лимф.-20, ЭОЗ -0, СОЭ -25 мм/час.

Сахар крови: 9,6 ммоль/л, в моче 1,5 %. Диурез 2 л. Калий - 3,6 ммоль/л, натрий - 152 ммоль/л, ХС - 10,4 г/с, β-ЛП - 6,5 ммоль/л , АКТГ - 130 пг/мл (норма - 50 пг/мл)

Rо позвоночника - позвонки грудного и поясничного отдела порозны, источен кортикальный слой и выявлена двояковогнутость контуров.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и ожидаемые результаты.

4. Назначьте индивидуальную терапию.

5. Диспансерное наблюдение больного, прогноз, МСЭ.

ЗАДАЧА № 67

Больной М., 46 лет. Жалобы: на выраженную мышечную слабость, усиливающуюся к концу дня, снижение аппетита, периодическая тошнота, тяга к соли. изменение цвета кожи, головокружение, периодические ортостатические состояния, снижение веса на 7кг за 3 года, часто послабление стула.

Из анамнеза: 7 лет назад перенес туберкулез мочевых путей. Ухудшение состояния отметил в течение года.

Об-но: состояние средней тяжести, масса тела - 15%. Кожные покровы сухие, бледные, гиперпигментированы, особенно в местах трения, на слизистой оболочке щек пятна гиперпигментации. Тургор кожи снижен. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Границы сердца не изменены, ЧСС 58/мин, пульс мягкий, малый. АД 80/40 мм. рт.ст., язык сухой, обычных размеров. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени не изменены.

Общий анализ крови: Нв-110 г/л, Эр.- 3,5х10¹²/л, Ле - 4,4х10⁹/л, лимф.-50, ЭОЗ-8.

Тест толерантности к глюкозе: 3,4 - 4,0 - 3,3 ммоль/л.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и ожидаемые результаты.

4. Напишите тактику заместительной терапии.

5. Диспансерное наблюдение больного, прогноз, МСЭ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (эндокринология)

ОТВЕТ №60.

1. Синдромы: - относительной, инсулиновой недостаточности (гипергликемия, анамнез); - нефротический; - воспалительный; - мочевой; - АГ

2. Диагноз: гестационный СД, декомпенсация. ОПГ-гестоз средней тяжести. Гестационный пиелонефрит. Беременность 32 недели, многоводиие.

3. Ан. крови общий (анемия), гликемический профиль ежедн. суточная глюкозурия в 3-х порциях + ацетон.,сут.протеинурия общ. белок 1, проба Амбурже (лейкоцитурия), посев мочи (бактериурия), проба Реберга F. Контроль массы тела и диуреза ежедн. АД- 3 р. в день.

4. Лечение: - компенсация гипергликемии, короткий инсулин (актранид, хумулин-R) по 6-8 ед. х Зр. п/к по гликемии.

- Санация мочевых путей.

- Лечение ОПГ-гестоза, диуретики, гипотензивная терапия.

- Возможен крупный плод с фетопатией (профилактика гипогликемии новорожденных, РДС). Родоразрешение кесаревым сечением в 38 нед.

- Отмена инсулина после родов, тест толерантности через 6 и 9 недель. У матери группа риска по СД II типа.

ОТВЕТ № 61.

1. Синдромы: - абсолютной инсулиновой недостаточности (гипергли­кемия, кетоацидоз, заболевание с детства); - диабетический микроангиопатии; артериальной гипертензии.

2. Диагноз: СД I типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микроангиопатия: полинейропатия н/конечностей, ангиоретинопатия II ст., нефропатия III (по Могенсону), ХПН-0. Беременность 12 недель, гестоз 1-й половины.

3. Ан.крови общий, суточная гликемия ежедневно, сут.глюкозурия + ацетон ежедн., сут. протеинурия (300-500 мг/сут), проба Реберга (норм.фильтрация и креатинин крови), биллирубин, трансаминазы). Консультация окулиста (в динамике), невропотолога.

4. Увеличить дозу короткого инсулина на 6 ед. (по гликемии). Примерная базис- боллюсная схема:

- ингибиторы АПФ - по АД;

- ангиопротекторы (трентал, солкосерил, пр-ты никотиновой кислоты);

- антиоксиданты.

5. Имеются абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности-лабильный тяжелый сахарный диабет с прогрессир. микроангиопатией. Вероятность рождения ребенка по классификации White = 13%. Прерывание беременности по абсолютным медицинским показаниям.

ОТВЕТ № 62

1. Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности.

- с. хр. гипергликемии;

- с. кетоацетоза;

- с. диабетической микроангиопатии, полинейропатии (диабетическая стопа), нефропатия.

2. Диагноз: СД ггипа тяжелое течение, стадия декомпенсации, кетоацидоз II. Диабетическая микроангиопатия, полинейропатия нижних конечностей: трофическая язва правой стопы. Диабетическая нефропатия 1\/ст. (по Могенсону). ХПН-1.

3. Дообследование: суточная гликемия, глюкозурия и ацетон в моче - в динамике, сут. протеинурия, проба Реберга, мочевина или креатинин I, липиды крови, протеинограмма, печеночные пробы, калий. Посев из язвы. ЭКГ, консультация окулиста - глазное дно, ангиохирурга.

4. Лечение: - перевод на короткий инсулин: Актрапид 46-50 ед./сут (5 инъекций). Возможно снижение дозы по гликемии при улучшении:

- антибактериальная терапия по посеву,

- ангиопротекторы в/в: трентал, пр-ты никотиновой кислоты, антиаггреганты, гепарин.

- актовегин.анаболики,

- антиоксиданты,

- дезинтоксикация, регидратация, пр-ты калия,

- физиотерапия, ГБО

5. Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование нефропатии, развитие ХПН. Стойкая утрата трудоспособности, направление на МСЭК, определение группы инвалидности.

ОТВЕТ N63

Синдрмы: относительной инсулиновой недостаточности, диабетической макроангиопатии, коронарной недостаточности, поражение миокарда, артериальной гипертензии, ишемической стопы.

Диагноз: сахарный диабет 2-го типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая макроангиопатия.

ИБС: атеросклеротический и постинфарктныйкардиосклероз, стенокардия напряжения II Ф.кл., НК - II ст. Гипертоническая болезнь II ст., средней тяжести. Облитерирующий атеросклероз сосудов н/конечностей, гангрена правой стопы, ХАН-IIIст.

Гликемия и глюкозурия в динамике, липидные фракции, проба Реберга, ЭХО-КС, допплерография н/конечностей.

Осмотр окулиста, сосудитого хирурга (показания к ампутации?), кардиолога.

Лечение: отменить сиофор /т.к. гипоксия/, добавить к манинилу диабетон 2-3 таб./сут., короткий курс простого инсулина по 6-8 ед. х 2-3 раза в сут. по гликемии.

Препараты выбора для лечения ИБО и ГБ: ингибиторы АПФ, верапамил, индапамид.

Ангиопротекторы (трентал, препараты гепарина и никотиновой кислоты). Улучшение трофики - солкосерил, актовергин, анаболики. Показана высокая ампутация правой ноги при выявлении критической ишемии (70-80% стеноза) на допплерографии или ангиографии.

Для оперативного лечения - перевод на короткий инсулин.

Прогноз неблагоприятный по осложнениям - прогрессирование ИБС (летальность до 32%), возможна ампутация.

Соответствует II гр. инвалидности

ОТВЕТ № 64

1. Гиперплазия щитовидной железы; гипофункция ЩЖ (поражение ЦНС, ССС, гипометаболизм).

2. Диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофический вариант (зоб Хашимото III ст). Первичный гипотериоз средней тяжести, декомпенсация.

3. Дообследованиежровь на ТТГ (тиреотропный гормон) - повыш.; липидные фракции - повыш.; сахар крови - пониж.; общий анализ крови - анемия; УЗИ ЩЖ; биопсия по показаниям.

4. Лечение: заместительная терапия Л-тироксин-100, (тиреотом, трийодтиронин 20 мкгр) - с постепенным повышением дозы до 1,6 мкгр\кг

5. Прогноз благоприятный при адекватной дозе тиреоидных гормонов - стойкая компенсация.

ОТВЕТ № 65

1. Гиперплазия щитовидной железы; гиперфункция ЩЖ (поражение ЦНС, симпатическая Н.С., ССС, ЖКТ, синдром гиперметаболизма); эндокринная офтальмопатия.

2.Диагноз: диффузно-узловой токсический зоб II ст., тиреотоксикоз III ст (тяжелый), тиреотоксическая миокардиодистрофия, мерцательная аритмия, НКIIст., эндокринная офтамопатия II-III ст.

3. Дообследование: анализ крови на ТЗ-Т4 - повыш., сахар крови повыш., УЗИ ЩЖ.

4. Лечение: мерказолил 5 мг 2 т. 4 р., преднизолон 5 мг- 40 мг/сут. и более, до 1

мг/кг, можно через день, пр-ты йода (р-р Люголя) 5 кап З р., на 2-3 недели до операции; в-блокаторы 40-120 мг/сут; подготовка к струмэктомии (показание -тяжелый тиреотоксикоз). 5. Прогноз зависит от исхода операции и восстановления ритма.

ОТВЕТ № 66

1. Гиперкортицизм: диспастические ожирения по муж. типу, гипертонический синдром, трофические нарушения (стрии, остеопороз), нарушение менструального цикла с гирсутизмом, гиперпродукция АКТГ.

2.Диагноз: болезнь Иценко-Кушинга средней тяжести, активная фаза в ст прогрессирования.

3. Дообследование: анализ крови на кортизол - повыш., ан.мочи на 17 КС и 17 КТС -повыш. (или кровь на тестерон- повыш.); большая проба Лидцла (с дексаметазонон 8 мг)-должна быть положительной, т.к. вторичный уровень поражения; КГ или ЯМР гипофиза (микроаденома?); УЗИ надпочечников (гиперплазия?)

4. Лечение: 1) Микроаденома гипофиза (АКТГ-продуцирующая) оперативное лечение, эффекта нет - облучение (протон или теле а -терапия), эффекта нет- ингибиторы стероидогенеза (клодитан, маммонит, эликтен), эффекта нет - 1 или 2-х сторонняя адренналэктомия.

2) Симптоматическая терапия.

5. Прогноз зависит от эффективности и осложнений лечения, возможны развитие пангипопитуитаризма или надпочечной недостаточности.

ОТВЕТ № 67

Синдром гипофункции коры надпочечников

а) ↓ м тела

б) ↓ АД

в) гиперпигментация

г) ЖКТ-нарушения

Диагноз: первичная хроническая надпочечниковая недостаточность средней тяжести, декомпенсация (вс-этиологии).

Анализ крови: на кортизол !, натрий !, калий!.

Проба с синактеном при субнорм, цифрах кортизола (180-200 нмоль/л) - отсутствие стимуляции кортизола до нормы (700-800 нмоль/л).

Заместительная терапия глюко- и минерлкортикоидами 3:1 или 2:1 (преднизолон, кортизон, кортинефф).

При компенсации состояния на подобранной заместительной терапии прогноз для жизни и ремиссии благоприятны

Гематология

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Задача № 68

1. Ведущий синдром: анемический; а) анемия со сниженным цветовым показателем; б) гипохромная; в) микроцитарная; г) клинический эквивалент анемии - циркуляторно-гипоксический. Сидеропенический: а) нарушение трофики тканей; б) снижение процента насыщения трансферрина. С-м менорагии.

2. Предварительный диагноз: ЖДА, ср.ст. тяжести, постгеморрагическая. Миома матки.

3. Дополнительные методы исследования: а) ферритин сыворотки крови (снижение уровня); б) консультация гинеколога (заключение: миома матки 6-7 недель).

4. ДДЗ: а) с железоперераспределительной анемией. Окончательный диагноз: ЖДА. ср ст.тяжести, постгеморрагическая. Миома матки 6-7 недель.

5. Лечение: 1-й этап - купирование анемии (период насыщения). Базисная терапия: а) препараты железа. Актиферрин по 1 кап. 2 р/день - 1 мес. - 2 мес.; б) аскорбиновая кислота 0,05 по 2 т. 3 раза в день - 1 мес.; в) диета травы. 2-й этап - поддерживающая терапия преп. железа (после нормализации Нb в теч. 2-3 мес. в дозе в 2 р. меньше, чем в период насыщения). 3-й этап - противорецидивная терапия - преп. железа (актиферрин по 1 к. в день ежемесячно после менструации в теч. 7-10 дн. Диета трав).

6. Прогноз: благоприятный. Диспансерное наблюдение - 4 р. в год.

Задача № 69

1. Ведущей синдром: опухолевой пролиферации (миелогролиферативный): а) гиперплазия костно-мозгового кроветворения за счет созревающих и зрелых клеток гранулоцитарного ряда, увеличение эзинофильных, базофильных элементов и мегакариоцитов, б) лейкоци­тоз за счет всех форм гранулоцитарных клеток; в) тромбоцитоз; г) кариотип: транслокация 9.22; д) с-м спленомегалии. Опухолевой интоксикации: Анемический синдром.

2. Предварительный диагноз: хр. миелолейкоз II стадия (развернутая).

3. Дополнительные методы исследования: а) ЭКГ; б) общ. анализ мочи. Проба Зимницкого, креатинин, мочевая кислота; в) общ. билирубин, трансаминазы.

4. Окончательный ДЗ: тот же.

5. Лечение: А. базисная терапия: а) цитостатическая: гидроксмочевина 500 мг по 2 кап. 3 р/день (50 мг/кг/сут) - до получения терапевтического эффекта; б) интерферон 3 млн./Ед/м² - 10 дн., затем 2 млн/Ед 2 р/неделю в теч. 10 недель; Б. Сопроводительная терапия: а) дезагреганты; б) переливание эр. массы; в) дезинтоксикационная терапия.

6. Диспансерное наблюдение 1 раз в 3 месяца.

Задача №70.

1. Ведущий синдром: Гемолиза а) нормохромная анемия с высоким ретикулоцитозом, нормоцитозом; б) микросфероцитоз; в) непрям. гипербилирубинемия (с-м желтухи); г) спленомегалия, гепатомегалия; д) моча темного цвета. Интоксикации. Поражения мио­карда. Заболевание с детского возраста.

2. Предварительный диагноз: наследственная гемолитическая анемия. Минковского-Шоффера, в стадии обострения. Анемическая миокардиодистрофия. Реактивный гепатит.

3. Дополнительные методы исследования: а) осмотическая резистентность эритроцитов; б) проба Кумбса; в) УЗИ бр. полости; г) ЭКГ; д) кривая Прайс-Джонса (преобладание микроцитов); ж) выявление стигм роста.

4. ДДЗ: приобретенная аутомммунная гемолитическая анемия. Окончательный диагноз: тот же.

5. Лечение: а) переливание эр. массы; б) дезинтоксикационвая терапия; е) спленэктомия (баз.терапия).

6. Прогноз: благоприятный. После спленэктомии - больной нетрудоспособен в течение 2-х месяцев (при неосложненном течении после операционного периода) и при отсутствии признаков гемолиза. При его наличии после спленэктомии - II гр. инвалидности. Диспансеризация - 4 р/год - в течение 1-го года после спленэктомии. В течение 2-го года - 2 р./год, затем - 1 р/год.

Задача № 71.

1. Ведущий синдром: гемолиза: а) нормохромная анемия с высоким ретикулоцитозом; в) не­прямая гипербилирубинемия (с-м желтухи); в) спленомегапия; г) моча цвета темного пива; д) незначительный лейкоцитоз. Интоксикации.

2. Предварительный диагноз: приобретенная, аутоиммунная гемолитическая анемия в стадии обострения.

3. Дополнительные методы исследования: а) агрегат-гемаглютинационные тесты для вы­явления различных видов аутоантиэритроцитарных антител; б) стернальная пункция.

4. Окончательный ДЗ: тот же.

5. Лечение: 1-й этап - базисная терапия: глюкокортикоидные гормоны 1-5 мг/кг всего в течение 3 нед. с постепенной отменой.

6. Прогноз: от благоприятного до неблагоприятного. Диспансерное наблюдение - 4 р/год.

Задача № 72.

1. Ведущий синдром: опухолевой пролиферации (лимфопролиферативный): а) лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз; б) лимфоденопатия; в) спленомегалия. Опухолевой интоксикации, анемический синдром. Тромбоцитопенический без геморрагических проявлений.

2. Предварительный диагноз: Хр. лимфолейкоз. I стадия (развернутая).

3. Дополнительные методы исследования: а) стернальная пункция; б) иммунофенотипирование.

4. Окончательный ДЗ: тот же

5. Лечение: базисная терапия. а) цитостатическая - лейкеран 0,005 по 1 т. 3 р/день (курс 500-700 мг), б) преднизолон 0,005 по 2 т. 3 р. в течение 10 дней с последующей посте­пенной отменой. Сопроводительная терапия: переливание отмытых эритроцитов; дезинтоксикационная терапия.

6. Диспансерное наблюдение 1 раз в 3 мес.

Задача № 73.

1. Ведущий синдром: геморрагический: а) тромбоцитопения; б) длительные кровотечения по Дьюку - 30 мин. Анемический с-м; в) гипохромная микроцитарная.

2. Предварительный диагноз: идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура в стадии обострения. Железодефицитная анемия тяж.ст. тяжести, постгеморрагическая.

3. Дополнительные методы исследования: а) стернальная пункция; б) ретракция кровяного сгустка; в) свертываемость крови.

4. Окончательный ДЗ: тот же.

5. Лечение. 1-й этап. Базисное лечение: а) глюкокортикоидные гормоны 1-4 мг/кг/веса преднизолон 0.005 по 3 т. 4 раза в день; б) аскорутин по 2 т. 3 раза в день; 2-й этап: базисное лечение - слленоэктомия. 3-й этап: цитостатики.