7. Способы оплаты медицинских услуг Общие требования к системе оплаты медицинской помощи

Необходимость разработки системы оплаты труда в учреждениях здравоохранения обусловлена регулированием деятельности этих учреждений в связи с недостоверностью и асимметричностью имеющихся у врачей и пациентов информации об ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.

Несмотря на то, что общество в целом настроено защищать интересы пациентов, врачи знают о медицине значительно больше. Это ведет к определенному конфликту интересов. Врачи, действующие в качестве представителей интересов пациентов, способствуют увеличению спроса на свои услуги для повышения соб­ственных доходов. Пациенты тоже заинтересованы в получении мак­симального объема бесплатной помощи. В результате общественные расходы на здравоохранение могут' превысить все возможные имеющиеся ресурсы.

Оптимальная система оплаты медицинской помощи предполагает достижение одновременно целого ряда целей: эффективного использования ресурсов, обеспечение доступности и качества помощи, свобода выбора для пациента, профессиональная свобода врача. Практически невозможно внедрить систему оплаты, чтобы решались все проблемы.

Общие требования к системе оплаты медицинской помощи можно свести к следующим наложениям:

1. Система оплаты должна стимулировать врачей к оказанию наиболее качественной помощи при наименьших затратах.

2. Расходы на оказание медицинской помощи должны быть предсказуемыми.

3. Административные расходы должны быть минимальным

4. Оплата различных этапов оказания медицинской помощи должна сочетаться одна с другой, обеспечивая заинтересованность всех сторон в перераспределении объемов медицинской помощи в сторону наиболее эффективного.

Оплата услуг медицинских учреждений может быть предварительной (проспективной) и по факту оказания помощи пациентам (ретроспективной). Ретроспективная оплата при объемных способах оплаты означает, что плательщик будет оплачивать весь объем сказанной помощи по согласованным тарифам, медицинское учреждение имеет оборотные средства, позволяющие ему оказывать помощь пациентам, с последующим возмещением расходов плательщиков в согласованный период времени. Проспективная оплата означает, что медицинское учреждение и плательщик заранее согласовывают структуру и объемы оказываемой помощи. Это не

позволяет учреждению бесконтрольно увеличивать объемы дорогостоящих видов помощи, получая тем самым максимальный доход. Проспективная оплата может устанавливаться на основе' предыдущего опыта, средних цен, по результатам переговоров, по формуле, предполагаемой финансирующим органом. Проспективная оплата означает, что финансирующая сторона будет оплачивать деятельность медицинского учреждения по заранее согласованным ценам в расчете на согласованную единицу деятельности в зависимости от результатов оказания медицинской помощи.

Предварительная оплата предполагает, что больницам заранее устанавливается объем финансирования в зависимости от диагноза, поставленного пациенту при госпитализации. В результате средняя продолжительность пребывания в больнице несколько снижается. Это стимулирует врачей недолечивать пациентов и выписывать их из больницы преждевременно. Возникает риск, что недолечивание и преждевременная выписка из больницы повысят общую стоимость лечения ввиду того, что возможны повторные обращения и ухудшение состояния здоровья. Появляется стимул класть пациентов в без особой необходимости и затем быстро их выписывать.

В то время как предварительная оплата стимулирует больницы не долечивать пациентов, при ретроспективной оплате у врачей имеются стимулы к расширению объема предоставляемых ими медицинских услуг, даже в тех случаях, когда эти дополнительные услуги не снижают стоимости или не приводят к лучшим результатам.

Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

Для оценки способов оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи можно использовать такие критерии, как заинтересованность первичного звена в сохранении здоровья прикрепленного населения и уменьшение частоты обращений за медицинской помощью, оказание максимального объёма помощи собственными силами и средствами и сокращение числа направлений к узким специалистам в стационар, максимально эффективном использовании имеющихся ресурсов,

С точки зрения экономических интересов общества амбулаторно-поликлинические учреждения должны финансироваться таким образом, чтобы они были заинтересованы в том, чтобы их пациенты были здоровее и максимально редко обращались за медицинской помощью. В этом им может помочь профилактическая работы. Врачи поликлиник должны иметь стимулы для наиболее эффективного использования получаемых средств.

При амбулаторной помощи применяются способы оплаты:

• Сметное финансирование

• Оплата за посещение

• Оплата отдельных медицинских услуг

• Балльная оплата отдельных медицинских услуг

• Оплата законченных случаев лечения (за больного)

• Подушевое финансирование

• Глобальный бюджет

Достоинства и недостатки указанных способов оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

достоинства	недостатки
Сметное финансирование
Расходы заранее предсказуемы Административные расходы минимальны	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств 2. Невозможность полного контроля за приписками 3. Стремление медицинских работников направить пациентов в другие учреждения и к другим специалистам 4. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи. 5. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
Оплата за посещение
Заинтересовывает медицинских работников в оказании помощи максимальному числу пациентов Административные расходы достаточно невелики	Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств Невозможность полного контроля за приписками Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам. Объем финансирования заранее непредсказуем
Оплата отдельных медицинских услуг
Заинтересованность медицинских работников в оказании максимального объема помощи каждому пациенту Позволяет собирать детальные данные о структуре оказанных услуг	Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств Пациентам оказываются не требующиеся услуги Объем расходов непредсказуем Нет экономической взаимосвязи с другими этапами помощи Большие административные расходы в связи с необходимостью обработки большого объема информации Отсутствие возможности контроля за приписками
Балльная оплата отдельных медицинских услуг
Заинтересованность медицинских работников в оказании максимального объема помощи каждому пациенту Позволяет собирать детальные данные о структуре оказанных услуг Затраты на оказание помощи заранее предсказуемы	Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств Пациентам оказываются не требующиеся услуги Нет экономической взаимосвязи с другими этапами помощи Большие административные расходы в связи с необходимостью обработки большого объема информации Невозможность полного контроля за приписками
Оплата законченных случаев лечения (за больного)
В некоторой степени ограничиваются общие расходы Относительно небольшой объем обрабатываемых счетов Медицинские работники заинтересованы в сокращении сроков лечения	Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств Могут иметь место случаи сокращения объемов оказываемой помощи отдельным пациентам Объем финансирования заранее непредсказуем Нет экономической взаимосвязи с другими этапами помощи Возможное завышение тяжести случаев заболевания
Подушевое финансирование с учетом половозрастной структуры
Медицинские работники заинтересованы в улучшении здоровья населения Медицинские работники заинтересованы в эффективном использовании ресурсов Расходы заранее предсказуемы Административные расходы минимальны	Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи. Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников к интенсификации труда
Глобальный бюджет
Расходы заранее предсказуемы Административные расходы минимальны. Медицинские работники заинтересованы в максимальном удовлетворении потребностей пациентов в пределах согласованных объемов Стимулирует медицинских работников к повышению эффективности использования ресурсов	Возможно сокращение объемов помощи отдельным пациентам У медицинских работников отсутствуют стимулы к внедрению современных медицинских технологий Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников к интенсивности труда

Переход от сметного финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений к оплате за объем и качество оказанной помощи заставляет эти учреждения принимать управленческие решения с целью приведения их структуры и мощности в соответствие с потребностями населения.

Финансирование в расчете на услугу позволяет напрямую увязать объем оказанной медицинской помощи с полученными ресурсами. Это стимулирует врачей к увеличению объема оказываемой помощи, значительно расширяет права пациентов по выбору медицинского учреждения и врача. Однако этот способ оплаты ведет к чрезмерному, часто клинически необоснованному, наращиванию врачебных назначений, числа медицинских, услуг, к увеличению нерациональных расходов. Его использование влечет за собой усложнение документооборота, обязывает органы, оплачивающие медицинскую помощь, ужесточать контроль за использованием средств, затрачивая на эти цели дополнительные ресурсы. Метод оплаты отдельных услуг, в т, ч. с использованием балльной системы, может применяться тогда, когда имеется развитая конкуренция медицинских учреждений и плательщики могут выбирать из них наиболее эффективных. Однако при этом требуются значительные средства для выполнения административных функций и контроля за медицинскими учреждениями.

Оплат законченных случаев лечения может применяться при развитой конкуренции среди медицинских учреждений. Одновременно необходим контроль со стороны плательщиков с целью предотвра­щения гипердиагностики и отнесения пациентов к более сложным и дорогостоящим группам, перенесения помощи наиболее сложным больным на другие этапы лечения.

Подушевое финансирование медицинской помощи - выделение финансирующей стороной финансовых средств на оплату медицинской помощи в расчете на одного застрахованного. Размер выделяемых на 1 застрахованного жителя средств называется подушевым нормативом. Увязка оплаты труда врачей с числом обслуживаемых жителей позволяет повысить их ответственность за состояние здоровья населения, активно заниматься профилактической работой для уменьшения объема более сложной работы по лечению заболевших. Одновременно повышается эффективность использования ресурсов, снижается документооборот. Недостаток этого способа - трудность учета и математическое выражение влияния всех факторов на спрос на медицинские услуги.

Потребность населения в медицинской помощи колеблется в за­висимости от иола и возраста человека. На основании данных стати­стики можно привести объемы потребляемой помощи к безразмерной эквивалентной единице и рассчитать с ее помощью соответствующие коэффициенты Коэффициенты отличаются друг от друга в различных регионах и в различные временные периоды. На основании такого рола коэффициентов можно определить потребность населения конкретного региона в больничных койках и мощности амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на одного человека с учетом конкретной структуры населения данного региона.

Подушевая оплата означает, что медицинское учреждение в соответствии с договором обязуется обеспечить тем или иным видом помощи прикрепленное население за оговоренную сумму в расчете на одного человека. Для поликлиник это – оказание помощи прикрепленному населению в течение года, а для стационаров- оказание экстренной помощи этой группе населения.

Оплата на основе согласованных объемов (глобального бюджета) - метод оплаты помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов и структуры помощи, определенных предварительно, до момента оказания помощи и правилами, изложенными в нормативных документах, по которым изменяется величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов. Согласованный объем устанавливается в договоре между страховщиком и медицинским учреждением в соответствии с муниципальным заказом-заданием.