Правовые проблемы согласия на изъятие органов и тканей человека после смерти для трансплантации.
Поспелова С.И., старший преподаватель кафедры медицинского права Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
Павлова Ю.В., старший преподаватель кафедры медицинского права Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
(г.Москва)
В соответствии с Законом РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (с изменениями от 20 июня 2000 г.) трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки.
Трансплантация органов или тканей может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни либо восстановления здоровья больного (реципиента).
Поскольку данная операция проводится в интересах реципиента, споров относительно его согласия не возникает. Относительно же проблемы согласия донора на изъятие у него органа или ткани сложилась спорная ситуация.
На сегодняшний день Закон закрепляет два вида трансплантации: от живого донора и от трупа.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора может осуществляться только в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа. 90 % всех операций по трансплантации составляют операции по трансплантации трупных органов.
Для того чтобы рассуждать о волеизъявлении трупа относительно изъятия у него органа или ткани, необходимо определить следующие моменты:
во-первых, кто является трупом по российскому законодательству;
во-вторых, правовую базу, которая регулирует данные отношения.
Определение момента смерти человека получило правовое закрепление в Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утвержденной приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73, в соответствии с которой констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.
Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 N 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».
Данной Инструкцией определены условия для установления диагноза смерти мозга комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев, продолжительность наблюдения, порядок установление диагноза смерти мозга и документация.
Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в следующем составе: 1. реаниматолог-анестезиолог 2. невролог, 3. специалисты по дополнительным методам исследований, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе - для проведения специальных исследований. Все члены комиссии должны иметь опыт работы по специальности не менее 5 лет.
В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека.
Общим законом, устанавливающим порядок изъятия органов и тканей от трупа является Федеральный закон от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», статья 5 которого закрепляет необходимость руководствоваться волеизъявлением лица о достойном отношении к его телу после смерти (которое представляет собой пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме), в частности, при изъятии органов и (или) тканей из его тела. Соответственно действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с его волеизъявлением, а в случае его отсутствия – с волеизъявлением его супруга, близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иных родственников либо законных представителей умершего, а при их отсутствии иных лиц, взявших на себя обязанность осуществить погребение умершего.
Однако часть 2 этой статьи содержит оговорку «если иное не установлено законодательством Российской Федерации». Таким законом является Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», статья 8 которого закрепила презумпцию согласия на изъятие органов и тканей, что означает следующее: донор-труп при жизни либо его близкие родственники или законный представитель после его смерти должны заявить о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации. А если учреждение здравоохранения на момент изъятия не поставлено в известность о несогласии предполагается, что они на это согласны. Данный Закон распространяется на порядок изъятия у трупа следующих органов или тканей: сердце, легкое, комплекс сердце – легкое, печень, костный мозг, почка, поджелудочная железа с 12-перстной кишкой, селезенка, эндокринные железы (Перечень объектов для трансплантации определяется Министерством здравоохранения РФ совместно с РАМН).
Отношения, возникающие при донорстве органов, их частей и тканей, имеющих отношение к процессу воспроизводства человека, включающих в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы) регулируются Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия». Приказом закреплена необходимость получение информированного согласия доноров на изъятие и пересадку спермы, ооцитов и эмбрионов, однако все еще содержатся пробелы в части правового закрепления особого режима посмертного донорства.
Порядок донорства крови и ее компонентов определен Федеральным законом от 9 июня 1993 г. N 5142-I «О донорстве крови и ее компонентов».
Соответственно порядок получения согласия на изъятие всех остальных органов и тканей после смерти (кожа, хрящ, роговица глаза, глазное яблоко, гипофиз и т.д.) определен вышеупомянутым Законом «О погребении и похоронном деле».
На сегодняшний день на рассмотрении в Государственной Думе находятся два законопроекта относительно внесения изменений в законодательство, регулирующее вопрос согласия на посмертное донорство органов и тканей. Одна группа законодателей предлагает привести Закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в части статьи 8) в соответствие со статьей 5 Закона «О погребении и похоронном деле», а другая придерживается противоположной позиции и предлагает внести соответствующие изменения в статью 5 последнего.
В январе 2002 года Советом Государственной Думы принят к рассмотрению проект федерального закона N 166277-3 «О внесении изменения и дополнения в Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» (в части приведения статьи 5 Федерального закона в соответствие с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Законом Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека»), который был внесен членом Совета Федерации А.А.Суриковым.
В законопроекте предлагается пункт 1 статьи 5 изложить в следующей редакции:
«1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:
быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими,
быть подвергнутым кремации,
об изъятии органов и (или) тканей,
о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу»
и дополнить статью 5 пунктом 4 следующего содержания:
«4. При наличии волеизъявления умершего либо его близких родственников или законного представителя на момент смерти умершего о несогласии на изъятие органов и (или) тканей и своевременном информировании об этом медицинского учреждения, в котором наступила смерть, изъятие их учреждением не допускается».
В качестве обоснования необходимости принятия данного законопроекта приводятся следующие аргументы.
Исполнение статьи 5 Федерального закона «О погребении и похоронном деле» крайне негативно сказывается на деятельности патологоанатомической и трансплантологической служб, практически поставит их на грань разрушения. Патологоанатомические вскрытия, производящиеся в целях установления причин и механизмов смерти, экспертизы качества прижизненной диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи, являются одним из необходимых звеньев повышения качества медицинской помощи, совершенствования профессиональных знаний врачей.
Патологоанатомические исследования трупа обеспечивают достоверную статистическую информацию о структуре заболеваемости и причин смертности населения, выявление сущности заболеваний, контроль достоверности и полноту прижизненного диагноза, адекватность проведения профилактических, диагностических, лечебных мероприятий, что имеет, наряду с медицинским, и важное социальное значение.
Отказ от патологоанатомических вскрытий повлечет за собой резкое снижение уровня диагностической и лечебной работы, а вследствие этого и медицинской помощи населению в целом, затормозит развитие научных исследований по разработке современных методов лечения во всех областях медицины.
Представляется очевидным, что решать вопрос о необходимости проведения вскрытия трупа могут и должны только специалисты с высшим медицинским образованием в соответствии с установленным порядком.
Пересадка трупных тканей (роговица, гипофиз, кости, сухожилия) или препаратов, полученных из них, как в нашей стране, так и за рубежом, имеет большое практическое значение и широко используется с целью замещения дефектов и восстановления утраченных функций.
Пересадка органов (сердце, печень, легкое, почка, поджелудочная железа, селезенка), костного мозга зачастую является единственным методом спасения жизни больного при тяжелых хронических заболеваниях. Этот метод лечения направлен не только на сохранение и продолжение жизни больного, но и на повышение ее качества, восстановление трудоспособности.
В Российской Федерации уровень трансплантологической помощи населению пока еще значительно отстает от развитых стран мира. Так, потребность населения в трансплантации почки составляет около 5000 пересадок в год, а осуществляется только 500 трансплантаций, в то время как в США - около 12000. Пересадка сердца и печени осуществляется в России в единичных случаях, в то время как в США делают около 2500 пересадок сердца и 4000 печени ежегодно.
Закон Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека", введенный в действие 22 декабря 1992 года, дал законодательную основу развитию трансплантологической помощи населению Российской Федерации. Статьи 8, 9, 10 раздела II «Изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации» этого Закона определяют порядок изъятия органов и тканей, которого строго придерживаются учреждения здравоохранения.
Введение же в действие статьи 5 Федерального закона «О погребении и похоронном деле», определяющей иной порядок изъятия органов, не позволяет учреждениям здравоохранения выполнять требования «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека», затрудняет их деятельность по организации высококвалифицированной медицинской помощи населению, возвращает развитие науки и медицинской практики на несколько десятилетий назад.
Кроме того, выяснение у обреченного больного или у родственников в момент смерти близкого человека мнения «о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию» и «о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела», предусмотренное данным Законом, не согласуется с принципами врачебной этики и гуманности.
Концептуальной идеей внесения изменения и дополнения в статью 5 Федерального закона «О погребении и похоронном деле» является сохранение организации осуществления патологоанатомического вскрытия в соответствии со статьей 8 «Проведение патологоанатомических вскрытий» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и принципа презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей, содержащихся в статье 8 «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей у трупа» Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
Принятие федерального закона «О внесении изменения и дополнения в Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» позволит:
- сохранить патологоанатомическую службу в стране, что абсолютно необходимо для осуществления экспертизы и повышения качества медицинской помощи населению Российской Федерации. Патологоанатомические вскрытия имеют важное социальное значение, так как позволяют получить достоверную статистическую информацию о структуре заболеваемости и причинах смертности населения;
- обеспечить высокотехнологическую медицинскую помощь тяжелым обреченным больным, вернуть их к нормальной жизни, улучшить ее качество и восстановить трудоспособность.
- оказывать и развивать трансплантологическую помощь, что значительно сократит расходы на лечение тяжелобольных за счет снижения потребления дорогостоящих лекарственных средств, сократит временную и стойкую утрату трудоспособности этой категории больных. Так, в частности пересадка почки больным с хронической почечной недостаточностью только за счет снижения на 20-30 процентов потребности в проведении крайне дорогостоящего гемодиализа в 10 и более раз сокращает расходы на лечение.
В сентябре 2003 года Советом Государственной Думы принят к рассмотрению проект федерального закона N 338383-3 «О внесении изменений в Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в части урегулирования вопроса о разрешении на изъятие органов и (или) тканей человека), который был внесен депутатом ГД А.В.Чуевым.
А.В. Чуев предлагает изложить статью 8 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» в следующей редакции:
«Статья 8. Волеизъявление лица или его близких о согласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела.
1. Изъятие органов и (или) тканей у трупа допускается только в соответствии с волеизъявлением лица о согласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелании, выраженном в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме.
2. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего».
В качестве аргументов за внесение соответствующих изменений приводятся следующие.
В настоящее время в законодательстве Российской Федерации действует так называемая презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей - изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если сам умерший, его родственники или законный представитель явно заявили о своем несогласии с изъятием органов и (или) тканей. Такое положение вызывает как серьезные нравственные опасения, так и приводит к юридическим проблемам. Примером юридических проблем, возникающих в сфере трансплантации, может служить инцидент 11 апреля 2003 года в 20-ой клинической больнице г.Москвы, когда правоохранительные органы вынуждены были остановить работу специалистов по забору донорской почки.
Современная трансплантология (теория и практика пересадки органов и тканей) позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были бы обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. Так, недобросовестная пропаганда донорства и коммерциализация трансплантационной деятельности создают предпосылки для торговли частями человеческого тела, угрожая жизни и здоровью людей. Как признает российское законодательство, органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Распространенной в наши дни является практика изъятия органов у только что скончавшихся людей. В таких случаях должна быть исключена неясность в определении момента смерти. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого.
В обряде погребения выражается почитание, подобающее телу скончавшегося человека. Однако посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека. Поэтому добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. В случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органа или тканей его тела закрепленную в настоящее время в законодательстве Российской Федерации и ряда стран, мы считаем недопустимым нарушением свободы человека. Более того, в СМИ обсуждается возможность еще более свободного отношения к изъятию органов умирающего, когда оно сможет осуществляться даже против явно выраженного несогласия умершего или его родственников. Достойно удивления то, что в то время, когда принимаемые законы направлены на защиту прав собственности, когда статья 35 Конституции Российской Федерации утверждает, что «никто не может быть лишен своего имущества иначе как по решению суда», человек теряет право распоряжаться тем, что принадлежит ему с момента зачатия - своим телом.
Аргумент о том, что изъятие органов или тканей служит спасению жизни человека, поэтому любые средства и пути хороши, далеко не так однозначен, каким кажется с первого взгляда. Допустим, что для спасения жизни человека необходим не донорский орган, а лекарства и приборы стоимостью в миллион долларов - разрешает ли закон выйти на улицу и отнимать деньги и вещи у прохожих, пока не соберется нужная сумма?
Принятие решения о том, что изъятие органов и (или) тканей умершего допускается только с его согласия или согласия родственников позволят снять нравственные проблемы, связанные с трансплантацией, значительно уменьшить риск злоупотребления изъятием органов и создания криминального рынка донорских органов. Такое решение, безусловно и в интересах врачей, проводящих операции по трансплантации органов, так как даст им твердую нравственную основу в их деятельности по спасению жизни людей.
Подводя итоги, следует отметить, что в мировой практике существуют две основные системы правового регулирования вопроса согласия лица и его родственников после его смерти на изъятие трупных органов и тканей:
1. система «испрошенное согласия», которая закрепляет необходимость наличия прижизненного волеизъявления лица (или его родственников после его смерти) на изъятие органов и тканей после смерти. Данной системы придерживаются такие государства как США, Швеция, Португалия, Дания, Германия, Австралия, Канада и др.
2. система «презумпция согласия», которая предусматривает необходимость заявления либо лица (при жизни), либо его родственников о своем несогласии на изъятие органов и тканей после смерти. Такую систему использует законодатель таких стран как Италия, Австрия, Чехия, Бельгия, Испания, Франция, Финляндия, Норвегия и др.
Конституционный Суд РФ 4.12.2003 г. вынес Определение N 459-О, которым признал статью 8 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» соответствующей Конституции РФ и отметил, что «презумпция согласия базируется, с одной стороны, на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его органов или тканей, а с другой стороны - на предположении, обоснованном фактическим состоянием медицины в стране, что на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата».
Российское законодательство не препятствует гражданам зафиксировать в той или иной форме и довести до сведения учреждения здравоохранения свое несогласие на изъятие у них органов или тканей. Вместе с тем вопросы, связанные с реализацией гражданином либо его близкими родственниками или законными представителями права выразить свою волю относительно несогласия на изъятие органов или тканей, требуют дальнейшей комплексной разработки, более детальной регламентации, а механизмы информирования граждан о действующем правовом регулировании – активного развития и существенного совершенствования.