Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения
Распространенность ненадлежащего оказания медицинских услуг за последнее десятилетие приняла, по определению президента Всемирной ассоциации медицинского права профессора А. Carmi (2003) характер "молчаливой" эпидемии. Важными факторами риска увеличения числа пациентов, которым оказана медицинская услуга ненадлежащего качества, являются: правовой вакуум и правовой нигилизм в сфере оказания медицинских услуг, отсутствие правовых гарантий профессиональной деятельности врачей, отсутствие правовой основы отношений между врачом и пациентом, отсутствие системы профилактики профессиональных правонарушений, отсутствие должной правовой подготовки медицинских работников, отсутствие системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников. К ним также следует отнести отсутствие системы заключения договоров об оказании медицинской услуги, где регламентированы правовые взаимоотношения между пациентом, врачом и медицинским учреждением, организацией, отсутствие знаний у населения об их гражданских правах, правах пациента, ответственности за собственное здоровье, отсутствие стандартов ведения медицинской документации, диагностики и лечения с учетом правовых аспектов оказания медицинских услуг, вынужденное занижение объемов медицинской помощи вследствие дефицита финансирования в системе ОМС, несоблюдение информационно-деонтологических принципов.
Несмотря на увеличение в течение последних лет количества случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, сопровождающихся причинением вреда здоровью пациентов и привлечением врачей к юридической ответственности, уровень его распространенности изучен недостаточно. Это объясняется прежде всего отсутствием банка данных в Российской Федерации о случаях ненадлежащего оказания медицинских услуг, не регистрируется информация о случаях компенсации ущерба здоровья пациентам; отсутствует анализ причин, способствующих ненадлежащему оказанию медицинских услуг, органами судопроизводства не учитываются раздельно рассмотренные гражданские и уголовные дела по ненадлежащему оказанию медицинских услуг и т.д.
Вместе с тем в течение последних лет проблеме ненадлежащего оказания медицинских услуг были посвящены многочисленные исследования в США, Канаде, Польше, Германии, Великобритании и других странах. Так, по данным Национального банка о практикующих врачах (США), еще в 1991-1994 гг. общее количество выплат в качестве компенсации пациентам достигло 159 млн долларов США в год. То есть за врачебные ошибки американские врачи и страховые компании выплачивают пациентам и их родственникам значительные компенсации. В Великобритании медицинские ошибки являются третьей после злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности населения.
Уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, имеющих неблагоприятные последствия для здоровья пациентов, колеблется в разных странах от 3% в Германии до 20,5% в РФ от общего числа случаев оказания медицинских услуг.
Согласно исследованиям, проведенным в Канаде (М. Brazier), по банку данных о 415 пациентах, чьи права были нарушены, уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг составил 9,1%.
По данным исследований D. Taylor в Германии, по банку данных из 200 пациентов, чьи права были нарушены, уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг составил 3,0%. По данным исследований А. Duguent (США), по выборке 1120 пациентов был выявлен уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг 15,0%.
В исследованиях, проведенных Ю.Д. Сергеевым (1988), на основе изучения 1480 актов комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел, впервые были научно обобщены и систематизированы обстоятельства (при оказании медицинских услуг врачами различных клинических специальностей), приведшие к неблагоприятным исходам, а уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг по результатам комплексного исследования составил 10,0%.
Исследования, проведенные С.В. Ерофеевым (2001), на основе 1700 судебно-медицинских заключений по материалам уголовных и гражданский дел позволили установить уровень и характер неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в Центральном округе России, который составил 15,0%.
При проведении исследований профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов А.Г. Пашинян (2005) среди 980 жителей Москвы, которым оказывались дерматовенерологические услуги, уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг составил 18,0%.
Одно из последних отечественных исследований уровня распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг по анализу гражданских дел, проведенных Л.В. Канунниковой (2006) среди 2180 респондентов, жителей г. Новосибирска, подтвердило данные вышеуказанных исследований, этот уровень составил до 20,5%.
Результаты проведенных в РФ исследований свидетельствуют о том, что увеличение уровня распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг составляет актуальную проблему общественного здравоохранения. При этом в надлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей заинтересованы как граждане, нуждающиеся в медицинских услугах, так и все общество в целом.
Для определения критериев оценки тех или иных действий медицинских работников как ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей требуется их анализ с точки зрения норм, регламентирующих деятельность медицинских работников. Определение понятия ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, на наш взгляд, возможно лишь через противоположное понятие надлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Последнее определить проще, так как надлежащее исполнение профессиональных обязанностей является обычным, более распространенным в медицинской деятельности.
Кроме того, именно на обеспечение надлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками направлена правовая регламентация медицинской деятельности, а также вырабатываемые медицинской наукой и практикой правила оказания медицинских услуг. Оказание медицинских услуг в современных условиях в значительной степени регламентировано различными нормативными актами. Существуют многочисленные обязательные инструкции, положения, приказы, предусматривающие порядок проведения того или иного метода диагностики, лечения или профилактики. Эти нормативно-правовые акты носят, как правило, подзаконный характер, издаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с его компетенцией.
Следует также отметить, что в медицине, как, пожалуй, ни в одной другой отрасли, нормативной регламентацией охвачены далеко не все стороны профессиональной деятельности. Существующие в медицине правила и способы лечения отражают уровень состояния медицины на определенном этапе ее развития. В процессе медицинской деятельности вырабатываются новые способы профилактики, диагностики и лечения заболеваний, отвергаются устаревшие положения и вносятся изменения в существующие методы и способы оказания медицинских услуг.
Отсутствие конкретного нормативно-правового акта или конкретной правовой нормы, регламентирующей конкретную обязанность медицинского работника, не означает, что объективно неправильное, противоречащее общепринятым и общепризнанным в медицине правилам действие медицинского работника не может быть квалифицировано как противоправное. Противоправность действия в таком случае определяется нарушением норм, предусматривающих обязанности медицинского работника по обеспечению обследования и лечения пациентов на уровне общепринятых и общепризнанных в медицинской науке и практике правил, принципов и подходов.
Анализ правовых норм, регламентирующих оказание медицинских услуг, позволяет сделать вывод о том, что надлежащая медицинская услуга характеризуется совокупностью следующих признаков:
Во-первых, надлежащая медицинская услуга может оказываться лишь надлежащим медицинским работником. Здесь важно еще раз подчеркнуть, что речь идет не о праве на занятие медицинской деятельностью вообще, а о праве на занятие конкретным ее видом, с учетом конкретного уровня образования и конкретной специальности (специализации) медицинского работника. Каждый медицинский работник обязан знать содержание своей профессиональной компетентности и воздерживаться от совершения действий, выходящих за ее пределы. В противном случае сам факт совершения медицинским работником таких действий позволяет говорить о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей.
Во-вторых, надлежащая медицинская услуга характеризуется своевременностью. Лишь своевременные диагностика и лечение могут способствовать предотвращению неблагоприятных для пациента последствий имеющегося у него заболевания или травмы. При этом понятие своевременности оказания медицинской услуги важно отличать от понятия своевременности обращения пациента за медицинской услугой.
Даже запоздалое обращение пациента за медицинской услугой не освобождает медицинского работника от обязанности проведения показанных пациенту диагностических и лечебных мероприятий в надлежащие сроки. Несвоевременное оказание медицинской услуги следует расценивать как нарушение профессиональных обязанностей.
В-третьих, надлежащая медицинская услуга характеризуется выполнением всех объемов диагностических и лечебных мероприятий, что определяется соответствующими медицинскими показаниями. Так, недостаточный объем обследования пациента может привести к тому, что правильный диагноз установлен не будет, а это повлечет за собой отсутствие лечения либо ненадлежащее лечение. Недостаточный объем лечебных мероприятий, как правило, просто не способен привести к положительному для пациента результату. В то же время проведение завышенного объема диагностических или лечебных мероприятий, осуществляемых при отсутствии соответствующих медицинских показаний, особенно когда такие непоказанные медицинские вмешательства носят инвазивный характер, само по себе способно причинить вред здоровью пациента. Таким образом, непроведение медицинскими работниками показанных пациентам диагностических или лечебных мероприятий следует расценивать как нарушение профессиональных обязанностей.
В-четвертых, надлежащая медицинская услуга характеризуется методологически и технически правильным выполнением диагностических и лечебных вмешательств: соблюдением надлежащих способов введения и дозировок лекарственных средств, выполнением необходимых исследований и проб перед их проведением (например, при переливании крови), соблюдением технологии проведения оперативного вмешательства и т.д. Несоблюдение методологии и/или технологии выполнения медицинских вмешательств является свидетельством ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками.
В-пятых, надлежащая медицинская услуга характеризуется соблюдением медицинскими работниками правил асептики и антисептики, санитарно-противоэпидемического режима, ухода за пациентами. Нарушение указанных правил дает основания расценивать действия медицинских работников как нарушение профессиональных обязанностей. Таким образом, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей является антиподом надлежащего исполнения таковых. Под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками (в правовом аспекте) следует понимать действия, совершенные медицинскими работниками в форме действия или бездействия в процессе оказания медицинской услуги пациентам в нарушение нормативно-регламентированных, либо не получивших жесткого нормативного закрепления, но выработанных медицинской практикой общепринятых, общепризнанных и являющихся в силу этого обычными в медицине правилами оказания медицинской услуги, которые повлекли за собой вредные последствия.
На сегодняшнем этапе развития российского общества и медико-правовой науки на первый план относительно ответственности врачей за профессиональные правонарушения выходит гражданско-правовая (имущественная) ответственность, и можно без преувеличения сказать, что для медицинских учреждений, организаций она является наиболее серьезным последствием ненадлежащего оказания медицинской услуги. На этом фоне особое место занимает решение проблемы качества оказания медицинских услуг, тем более когда причиной ухудшения качества медицинских услуг становится ненадлежащее исполнение медицинскими работниками профессиональных обязанностей.
Методические рекомендации Федерального фонда ОМС дают определения понятия медицинской услуги надлежащего качества - как медицинская услуга, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия, затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса, приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.
Взаимоотношения врача и пациента в большей степени стали регламентироваться не столько моралью и медицинской этикой, а правовыми нормами, изложенными в принятых в последние годы законах в области охраны здоровья населения, что требует от медицинского работника неукоснительного соблюдения норм и права, являющихся главным регулятором общественных и гражданских отношений. Медицинские работники, исполняющие профессиональные обязанности, должны соблюдать наряду с общими правилами и специальные правила безопасности, обусловленные профессиональной деятельностью.
Таким образом, проблема ненадлежащего оказания медицинских услуг приобрела несколько актуальных для здравоохранения сфер применения. Одна из них - это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащего оказания медицинской услуги для определения степени риска определенных вмешательств, вероятности ошибок у врачей клинических специальностей. Второй аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования механизмов компенсации ущерба пациентам, предупреждения медицинских правонарушений на всех этапах профессионального становления, начиная с момента обучения в медицинском учебном заведении, решение конфликтных вопросов на стадии внесудебного разбирательства, оптимального механизма снижения количества гражданских дел.
Научные исследования, направленные на решение данной проблемы, несомненно, будут способствовать повышению качества оказания медицинских услуг российским пациентам, обезопасят и оптимизируют работу медицинских работников, учреждений и организаций.
Сергеев Ю.Д.,
член-корреспондент РАМН, Заслуженный юрист РФ,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой медицинского права
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Канунникова Л.В.,
доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ,
главный врач Новосибирского областного госпиталя N 2 ветеранов войн
"Медицинское право", N 4, IV квартал 2007 г.