Рациональная фармакотерапия. Том 08. Заболевания кожи и инфекции, передаваемые половым путем. Кубанова А.А

ненные ощущения в ЖКТ в виде диском# форта и болей.

При парентеральном введении больших доз токоферола возможны проявления токсического действия витамина Е — креатинурия, потенцирование коагулопа# тии при недостаточности витамина К и ухудшение заживления ран. При в/м инъекциях возможны болезненные ин# фильтраты в месте инъекции, редко — аллергические реакции.

Тиамин переносится хорошо. Однако введение его больших доз в/м или в/в мо# жет сопровождаться появлением аллер# гических реакций — крапивницы, кожно# го зуда, отека Квинке (крайне редко при в/в введении возможно развитие анафи# лактического шока). У детей описаны редкие случаи возникновения артериаль# ной и мышечной гипотензии, нарушения дыхания, угнетения ЦНС.

Из всех витаминов группы В рибофла# вин наименее токсичен. При его примене# нии практически не наблюдается побоч# ных эффектов.

При назначении физиологических доз пиридоксина побочные явления отмеча# ются редко. Однако при назначении пи# ридоксина в очень больших дозах описа# ны случаи появления судорог и перифе# рической нейропатии. Случаи аллергиче# ских реакций на введение препаратов пиридоксина относительно редки, значи# тельно чаще встречаются фотоаллерги# ческие кожные реакции. При курсовом применении пиридоксина в таблетках возможно увеличение кислотности же# лудочного сока.

Витамин В12 относится к ЛС, при при# еме которых возможно развитие анафи# лактического шока. «Шокогенность» ви# тамина В12 составляет 0,76%, что значи# тельно ниже, чем при введении лидера «шокогенности» витамина В1 (2,69%). Од# нако в списке ЛС, вызывающих шок, та# кой процент следует рассматривать как высокий. Такая же частота шока наблю# дается при применении опасных с точки зрения аллергии ЛС (левомицетин, стрептоцид, ампициллин, тубазид).

Пантотеновая кислота при приеме внутрь хорошо переносится. Иногда воз#

можно появление тошноты, рвоты, изжо# ги, при в/м введении — болезненности в местах введения, в единичных случаях возможно возникновение инфильтрата.

Противопоказания

Все витаминные препараты противопока# заны при наличии в анамнезе повышен# ной чувствительности к ним.

Препараты витамина С относительно противопоказаны при тромбофлебите, склонности к тромбозам, сахарном диабе# те, оксалозе, оксалурии и мочекаменной болезни. При катаракте длительное при# менение больших доз витамина С приво# дит к ухудшению питания тканей и обме# на жидкости в передней камере глаза.

Предостережения

В литературе описаны случаи, когда рез# кое прекращение приема больших доз ви# тамина С приводило к снижению его уров# ня в плазме крови пациентов значительно ниже нормы. Этот эффект, хотя и носит временный характер, может явиться при# чиной повышения восприимчивости орга# низма к различного рода заболеваниям, в т.ч. опухолевым. Резкий отказ от приема препарата, длительно принимавшегося даже в средних дозах, может вызвать цин# гу. Поэтому, если нужно прекратить прием витамина С, рекомендуется делать это по# степенно, медленно снижая дозу и отме# няя ее в течение нескольких дней, а то и недель. Результаты автоматического ана# лиза жидких сред организма на содержа# ние аланинаминотрансферазы, глута# матпируват#трансаминазы, лактатдеги# дрогеназы и мочевой кислоты могут ока# заться неточными, если пациент прини# мает в день больше 3 г витамина С.

Взаимодействия

Установлено, что под влиянием больших доз пиридоксина гидрохлорида (0,2 г/сут) возможно снижение уровня дифенина в

минов С и В6 такжесущественноснижает# ся в комплексном препарате, содержа# щем другие витамины.

Литература

1.Головкин В.А., Дуева О.В., Стец В.Т и др. Особенности фармакокинетики витамина Е при экспериментальном остром гепатите. Фармацевтический журнал, 1989; 6: 59—62.

2.Горбачев В.В., Горбачева В.Н. Витами ны. Микро и макроэлементы: Спра вочник. Минск: Книжный Дом, 2002.

3.Граник В.Г. Лекарства: фармакологиче ский, биохимический и химический ас пекты. М.: Вузовская книга, 2001; 407 с.

4.Идз Мэри Дэн. Витамины и минераль ные вещества: Полный медицинский справочник. 2 е изд. СПб.: ИК Ком плект, 1996; 503 с.

5.Девис Дж. Остин, Патридж Д. Вита мин С: химия и биохимия. М.: Мир, 1999.

6.Кряжева С.С. Вторичный синдром Шегрена, развивающийся на фоне крас ной волчанки. Вестник дерматологии и венерологии, 1996; 6: 57—59.

7.Кукес В.Г., Тутельян В.А. Витамины и микроэлементы в клинической фарма кологии. М.: Палея М, 2001; 489 с.

8.Лопатин Бремзен А.С. Лекарствен ный шок. М., 2001; 356 с.

9.Рассказова Д.Н. Иммунокорригиру ющая терапия при буллезном эпидер молизе. Актуальные вопросы дерма тологии и венерологии, 1998; 81—85.

10.Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы. М.: Алев В, 2003; 647 с.

11.Рукавишникова В.М. Эпидемиология, патогенез, клиника, лечение и профи лактика микозов стоп. Materia medica 1997; 2 (14): 11—23.

12.Чащин А.Ю., Кузнецова Н.П. Комплекс ное лечение больных поздней кожной порфирией. Актуальные вопросы дер матологии и венерологии, 1998; 143—144.

13.Ших Е.В., Красных Л.М., Хашан И., Де мидова О.А. Методика определения во дорастворимых витаминов в таблет ках. Материалы итоговой научной ра боты, 2000; 36 с.

14.Ших Е.В., Раменская Г.В., Хашан И., Линквист А.Ю. Использование высоко эффективной жидкостной хромато графии (ВЖЭХ) для совместного опре

деления витаминов А, Е и D3 в плазме крови. М., 2001.

15.Ших Е.В. Витаминный статус и его восстановление с помощью фармаколо гической коррекции витаминными препаратами. Автореф. дис. … д.м.н. М., 2002.

16.Amin M., Reusch J. High performance Liquid Chromatography of water soluble Vitamins. Analyst. 1987; 112 (7): 989—991.

17.Amin M., Reusch J. High performance Liquid Chromatography of water soluble vitamins. Simultaneous determination of

vitamins B1, B2, B6 and B12 in pharmaceu tical preparations and blood. J. Chro matogr. 1987; 390 (2): 448—453.

18.Frank T., Bitsch R., Maiwald J. et al. Alteration of thiamine pharmacokinetics by end stage renal disease. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1999; 37 (9): 449—455.

19.Levine M. New Concepts in the Biology and Biochemistry of Vitamin C. New Engl. J. Med. 1986; 314: 892—902.

20.Madigan S.M., Tracey F., Mc Nulty H.

et al. Riboflavin and vitamin B6 intakes and status and biochemical response to riboflavin supplementation in free living elderly people. Am. J. Clin. Nutr. 1998; 68 (2): 389—395.

21.Martin A., Janigian D., Shukitt H. B. et al. Effect of vitamin E intake on levels of vitamins E and C in the central nervous system and peripheral tissues: implica tions for health recommendations. Brain. Res. 1999; 1 (845): 50—59.

22.Sampson D.A., O’Conner D.K. Analysis of

B2 vitamins and pyridixic acid in plasma, tissues, and urine using HPLC. Nutr. Res. 1989; 9: 259—263.

23.Shich E., Demidova O., Litvak N., Krasnyh L. The examination of water soluble vitamins concentration in patients with chronic cardiovascular and respira

tory disease. Abstracts of the joint meet ing of 3rd Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics. British Journal of Clinical Pharmacology. 1999; 438 p.

Указатель описаний ЛС

Адапален Дифферин . . . . . . . . . . . . .657

Алитретиноин*

Ацитретин

Бексаротен* Изотретиноин . . . . . . . . . . . .662

Ретасол . . . . . . . . . . . . . . . . .737

Ретиноевая мазь 0,05% и 0,1% . . . . . . . . . . . . . . . . .738

Ретинол . . . . . . . . . . . . . . . . .738

Видестим Ретинола пальмитат . . . . .740

Ретинол/метилурацил Редецил . . . . . . . . . . . . . . .737

Ретинол/эргокальциферол/

альфа'токоферол Радевит . . . . . . . . . . . . . . . .737

Тазаротен*

Третиноин

Этретинат**

В медицинской практике применяют ЛС, содержащие витамин А (его биологические формы и их синтетиче# ские аналоги). Витамин А влияет на дифференциацию эпителиальных клеток, в связи с чем многими иссле# дователями изучалась эффективность его использова# ния при различных кожных заболеваниях. Однако широкому применению ретинола в терапевтической практике препятствовала высокая частота развития побочных эффектов. Данную проблему во многом уда# лось решить после того, как были синтезированы про# изводные ретинола, характеризующиеся избиратель# ным действием и меньшей токсичностью. Незначитель# ные структурные изменения, внесенные в формулу, позволили кардинальным образом повысить эффек# тивность и безопасность препарата.

В настоящее время термин «витамин А» использует# ся в качестве генерического названия для обозначения соединений, которые проявляют биологические свой# ства ретинола. Под названием «ретиноиды» подразу# мевают химически родственный класс соединений, включающий ретинол, его биологические формы и синтетические аналоги, а также структурные синте# тические производные, которые не обязательно обла# дают активностью витамина А. Структурные разли# чия определяют деление ретиноидов на 3 поколения

(см. ниже).

К ретиноидам I поколения относятся ретинол и трети# ноин (транс#ретиноевая кислота), изотретиноин (13#цис#ретиноевая кислота), алитретиноин (9#цис#ре# тиноевая кислота). II поколение, включающее этретинат и его метаболит ацитретин, было получено путем изме# нения конечной циклической группы. В дальнейшем бы# ло создано III поколение ретиноидов (селективных), по# лучившее название аротиноидов (тазаротен, бексаро# тен). Несколько особняком стоит адапален, производное нафтоевой кислоты, обладающее свойствами витами# на А, однако по химическому составу отличающееся от представителей всех 3 поколений ретиноидов.

III поколение (аротиноиды):

тазаротен;

бексаротен.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Описано 2 типа ретиноидных рецепторов: рецепторы к ретиноевой кислоте (разно# видность тиреоидных/URC#рецепторов) и рецепторы к ретиноидам Х. Каждый из типов, в свою очередь, имеет α#, β# и γ#ва# рианты. Кожа человека содержит, глав# ным образом, рецепторы к ретиноевой кислоте бета и гамма.

Ретиноиды участвуют в регуляции транскрипции генов путем активации ре# цепторов, расположенных в ядре. Ретино# иды (лиганды) связываются с факторами транскрипции (рецепторы ядра), а затем образовавшийся комплекс «лиганд — ре# цептор» присоединяется к участку про# моции соответствующего гена, в резуль# тате чего синтезируются вещества, обус# ловливающие фармакологическое дейст# вие (как лечебное, так и побочное).

Изучение механизма действия 14 синте# тических аналогов витамина А — ретинои# дов — позволило выявить, что биологиче# ским эффектом обладают ретиналь, рети# нол, ретиноевая кислота и их производные. Эти соединения модифицируют пролифе# рацию, дифференцировку и функциональ# ную активность клеток мезенхимальной, экто# и эндодермальной природы.

Ретиноиды способствуют нормализа# ции терминальной дифференциации кле# ток, тормозят гиперпролиферацию эпи# телия выводных протоков сальных же# лез, образование детрита и облегчают его эвакуацию. За счет этого снижается вы# работка кожного сала, облегчается его выделение, нормализуется состав, сни# жается воспалительная реакция вокруг желез. Кроме того, эти препараты оказы# вают противовоспалительное и иммуно# модулирующее действие в гнойном очаге путем ингибирования медиатора воспале# ния — лейкотриена В4.

При наружном и системном примене# нии ретиноиды оказывают антисеборей#

ное, себостатическое, противовоспали# тельное, керато# и иммуномодулирующее действие. Активируют процессы регене# рации в коже.

Третиноин является естественным ме# таболитом ретинола. При приеме внутрь подавляет дифференцировку и рост кло# на измененных клеток крови, включая ми# елолейкозные клетки человека. Механизм действия при остром промиелоцитарном лейкозе обусловлен повреждениями, вы# званными связью третиноина с ядерными рецепторами ретиноевой кислоты. При местном применении третиноин усилива# ет пролиферацию клеток в сосочковом слое кожи, снижает адгезию клеток, уча# ствующих в образовании вульгарных уг# рей. При обработке открытых угрей спо# собствует выравниванию поверхности ко# жи без признаков воспаления.

Ацитретин при системном примене# нии регулирует процессы регенерации, дифференцировки и ороговения клеток кожи.

В настоящее время предметом широкого изучения являются антиканцерогенное и противоопухолевое действия ретиноидов.

Фармакокинетика

Ретинол первоначально эмульгируется желчью, включается в мицеллы, после чего гидролизуется на поверхности эпи# телиоцитов слизистой оболочки тонкой кишки ферментом ретинилэфиргидрола# зой. Образовавшаяся алкогольная форма витамина А абсорбируется путем актив# ного транспорта с потреблением энергии. Абсорбированный витамин внутри ки# шечного эпителиоцита реэстерифициру# ется, после чего транспортируется в лим# фатическую систему и кровь. В плазме крови ретинол находится в виде эфира пальмитиновой кислоты в связанном с белком состоянии.

Как отмечалось выше, необходимым этапом в процессе всасывания является эмульгирование ретинола или его эфиров. Эмульгирующая система в печени состо# ит из желчных кислот, моноглицеридов и жирных кислот. Поэтому всасывание ре#

тинола улучшается при поступлении его одновременно с жирной пищей.

Значение желчи заключается в том, что она, благодаря содержащимся в ней при# родным детергентам (холевая, дезоксихо# левая, литохолевая желчные кислоты), диспергирует и эмульгирует эфиры рети# нола, вследствие чего облегчаются процес# сы его гидролиза и всасывания. Кроме того, желчные кислоты препятствуют окисле# нию витамина А в кишечном содержимом.

В небольших количествах ретинол и ре# тинолацетат всасываются в желудке. Но основное всасывание происходит в тон# ком кишечнике. Имеются сведения, что некоторое количество всосавшегося рети# нола транспортируется в печень через воротную вену.

Ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота в наибольшей степени концентрируются в печени в виде ретинила пальмитата, пред# варительно пройдя ряд циклов гидролиза# реэстерификации. Главным депо витами# на А в печени как в нормальных условиях, так и при приеме избыточных доз являют# ся звездчатые клетки печени. Они состав# ляют всего 7% от общего числа клеток пе# чени, а содержат около 80% витамина А.

Много витамина определяется в сетчат# ке глаза, в меньших количествах — в поч# ках, жировой ткани, молочной железе, надпочечниках.

Метаболизм ретинола, связанного с белком, может происходить двумя путя# ми: первый осуществляется как РСБ#ре# цептор#опосредованный эндоцитоз. Ре# тинол высвобождается после интернали# зации комплекса в клетки и деградации его в лизосомах. Подобный путь имеет место в паренхиматозных клетках пече# ни. Второй протекает с диссоциацией комплекса и высвобождением ретинола на поверхности клетки с последующей его интернализацией. Данный механизм присутствует в клетках Купфера, Серто# ли, мозговых сосудах, пигментном эпите# лии сетчатки, сосудистых сплетениях мозга и плаценте. Витамин А может под# вергаться энтерогепатической циркуля# ции. Метаболиты витамина, образующи# еся в печени, выделяются почками и ки# шечником. Элиминация протекает мед# ленно, и период полувыведения может составить около 30 ч. В связи с этим пре# параты витамина А могут кумулировать при длительном приеме.

препарат назначают взрослым в дозе 50 000—100 000 МЕ/сут, детям — 5000— 20 000 МЕ/сут. Данные последних клини# ческих исследований показали, что в слу# чае необходимости применения высоких доз витамина А дозу рекомендуется уве# личивать постепенно. С появлением мас# ляных р#ров витамина А для приема внутрь значительно облегчается дозиро# вание препарата и появляется возмож# ность использования различных схем по# степенного наращивания дозы.

Мазь ретинола пальмитата эффективна у пациентов с псориазом, распространен# ной экземой, атопическим дерматитом, нейродермитом, себорейным дерматитом, при трещинах кожи стоп, ладонно#подош# венной кератодермии в сочетании витами# нами группы В, гипосенсибилизирующей терапией, антигистаминными препарата# ми. Наилучший результат достигнут при локализованных поражениях кожи.

Третиноин используется в основном для локального лечения вульгарных уг# рей, в клинике которых преобладает об# разование папул, пустул, комедонов. При обработке закрытых угрей он способству# ет их переходу в открытые угри или па# пулы, которые затем заживают без руб# цевания после удаления кератиновой пробки. Предотвращает образование но# вых угрей. Кожа обязательно должна быть очищена и высушена за 15—30 мин перед нанесением третиноина. Никакие другие препараты не должны применять# ся местно одновременно с третиноином. Третиноин назначается 2 р/сут. Однако возможно чередование аппликаций тре# тиноина с бензоила пероксидом с интер# валом 12 или 24 ч между каждым нанесе# нием. Клиническая эффективность от применяемой терапии становится оче# видной через 6—8 нед терапии.

Третиноин в концентрации 0,05% может быть использован для лечения гиперпиг#

ментации, бугристости кожи, фотодер# матозов. Препарат применяют 1 р/сут на ночь. В этом случае клинический эффект развивается не ранее чем через 6—8 мес.

В настоящее время в литературе име# ются сообщения об успешном использо# вании третиноина при лечении розацеа,

нарушении процессов кератинизации, пигментации кожи (хлоазма) и некото# рых неопластических процессов кожи.

Клинические исследования показыва# ют, что третиноин может нивелировать различные патологические состояния кожных покровов, вызванные постоян# ным пребыванием на солнце. Однако не исключена возможность, что этот эффект носит транзиторный характер и кожа вернется к своему прежнему состоянию как только использование третиноина бу# дет прекращено.

Узелково#кистозное акне, резистент# ное к терапии, включая системную анти# биотикотерапию, является показанием к приему изотретиноина внутрь. Изотрети# ноин назначают внутрь только при тяже# лой форме акне, в более легких случаях достаточно местного применения. Изо# третиноин не назначают при пубертатном генезе акне. Начальная суточная доза препарата для приема внутрь составляет 500 мг/кг. Максимальная суточная доза составляет 1 г/кг, назначается редко и не применяется длительно. В США разре# шена начальная доза в 1 мг/кг/сут, мак# симальная суточная доза — 2 мг/кг. Су# точная доза принимается вместе с пищей 1 р/день или может быть разделена на 2 приема. Для поддерживающей терапии используется доза 100—200 мг/кг/сут. Эффект от лечения может быть заметен в период от 2 до 4 нед после начала приме# нения препарата. Лечение продолжается

от 12 до 20 нед. Повторный курс возможен после перерыва не менее 2 мес. После од# нократно проведенного курса лечения ре# миссия может продолжаться от несколь# ких месяцев до нескольких лет. Возник# новение рецидивов более вероятно у па# циентов моложе 25 лет. В 10% случаев возникшие рецидивы купируются анти# биотикотерапией, и лишь в случае ее не# эффективности назначают вновь изотре# тиноин. Необходимо помнить, что совме# стное применение изотретиноина с анти# биотиками не повышает эффективности терапии, однако значительно увеличива# ет риск развития побочных эффектов.

В терапии красного плоского лишая используется комбинация седативных

средств, ретинола ацетата, препаратов никотиновой кислоты, витаминов груп# пы В на протяжении 2—3 мес с интерва# лом 1—2 мес. В терапии красного плоско# го лишая с экссудативно#гиперемиче# ской и эрозивно#язвенной формой высо# коэффективен этретинат.

Изотретиноин с успехом применяется для лечения акне, вызванного мощной иммуносупрессивной терапией у реципи# ентов после трансплантации органов.

Существуют данные клинических ис# следований, показавшие эффективность применения ретиноидов для профилак# тики возникновения карциномы кожи, карциномы головы и шеи у пациентов по# вышенной группы риска.

Пигментная ксеродерма — редкое наследственное заболевание, характери# зующееся выраженной фотофобией, ги# перпигментацией и сухостью кожи, теле# ангиэктазиями, эпителиальным пере# рождением кожи на открытых участках. Прогноз, как правило, неблагоприятный. В литературе описан опыт лечения тига# зоном в дозе 1 мг/кг в комбинации с зака# пыванием 30% р#ра сульфацила натрия в глаза и смазыванием кожи 5% салоловым спиртом.

Переносимость, побочные эффекты

Побочное действие ретинола связано, как правило, с его передозировкой.

Возможно снижение аппетита вплоть до анорексии, недомогание, поражение кожных покровов.

Редко — гепатоспленомегалия, припух# лость суставов, повышение концентрации липидов крови, выпадение волос. У детей возможно повышение температуры тела.

При лечении сверхвысокими дозами ви# тамина А практически у всех пациентов происходит полное слущивание верхних слоев эпидермиса в сроки между 7#м и 21#м днем. Возможен зуд, трещины на гу# бах и слизистой оболочке носовой полости, появление ломкости ногтей и волос. Умень# шить частоту возникновения и выражен# ность нежелательных эффектов можно,

если увеличивать дозу препарата медлен# но и постепенно. Здесь большим преиму# ществом обладают лекарственные формы витамина А в виде р#ра для приема внутрь.

Все вышеперечисленные реакции но# сят обратимый характер и, как правило, не требуют фармакотерапии. При воз# никновении сильных головных болей, вызванных усиленным образованием це# реброспинальной жидкости, используют медикаментозную терапию диуретиче# скими препаратами, что является про# филактикой развития гидроцефалии у детей и синдрома псевдоопухоли мозга с нелокализованным увеличением внут# ричерепного давления у взрослых паци# ентов, а также анальгетическими препа# ратами для симптоматического умень# шения головной боли.

При местном применении ретиноидов практически всегда наблюдаются гипере# мия и шелушение кожи в местах нанесе# ния препарата, а также чувство жжения

иобострение дерматоза на 1#й и 2#й нед лечения.

При применении третиноина описан синдром ретиноевой кислоты, который появился между 2#м и 21#м днем терапии у 9 из 35 пациентов, принимавших трети# ноин внутрь при остром промиелоцитар# ном лейкозе. У 5 пациентов развилось угрожающее жизни состояние, и 3 паци# ента погибли от полиорганной недоста# точности. Синдром ретиноевой кислоты включает лихорадку, одышку, острый респираторный дистресс#синдром вслед# ствие инфильтрации легочной ткани. Возможны также повышение массы тела, отек нижних конечностей, плевральный

иперикардиальный выпот, эпизоды ги# потензии. Часто, но не во всех случаях лейкоцитоз сопровождал развитие синд# рома ретиноевой кислоты. Для купирова# ния этого серьезного нежелательного эф# фекта с успехом используются высокие дозы ГКС, вводимые в/в. Согласно стати# стическим данным, синдром ретиноевой кислоты развивается в 25% случаев лече# ния третиноином пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом. Наиболее часто этот побочный эффект возникает на 10—12#й день терапии.

При применении ретиноидов довольно часто встречаются нежелательные кож# ные реакции: ксеродермия, сыпь, хей# лит, трещины в углах рта, алопеция, ломкость ногтей, паронихия, фотосенси# билизация, реже эритема (особенно ко# жи лица), зуд, ксерофтальмия, эксфоли# ативный дерматит.

Со стороны пищеварительной систе# мы возможны сухость во рту, тошнота, рвота, повышение активности печеноч# ных трансаминаз, редко — боли в жи# воте, диарея или запор, буллезный сто# матит.

Симптоматика типичного предменстру# ального синдрома с последующим крово# течением описана у 64#летней женщины при местном применении третиноина.

Со стороны ЦНС проявления нежела# тельного действия наблюдаются доста# точно редко в виде головокружения, голо# вной боли, повышения внутричерепного давления, тревожности, депрессии, нару# шения зрения и слуха.

Кроме того, при применении ретинои# дов возможно повышение концентрации триглицеридов плазмы крови, изменение массы тела.

В литературе имеется сообщение о тром# боцитопении у 2 пациентов, принимавших этретинат, и у 1 больного, принимавшего изотретиноин. Также описан случай агра# нулоцитоза у 16#летнего юноши, связан# ный с терапией изотретиноином.

У больных, длительно принимавших ретиноиды в высоких дозах, возможно развитие болей в мышцах и суставах, редко — возникновение гиперостозов. Ре# комендуется проведение радиологиче# ского контроля обмена кальция при при# еме пациентом ретиноидов на протяже# нии года.

Противопоказания

Ретиноиды не назначают женщинам в пе# риод беременности и лактации. В литера# туре указываются различные временные′ сроки между окончанием приема ретино# идов и беременностью, необходимые для исключения риска возникновения тера#

тогенного эффекта. По данным различ# ных авторов, этот период составляет от 2 мес до 2 лет.

Препараты этой группы противопока# заны при наличии в анамнезе эпителио# мы (в т.ч. семейной), чешуйчато#клеточ# ной или базально#клеточной карциноме.

Повышенная чувствительность к тре# тиноину, изотретиноину, ацитретину яв# ляется противопоказанием к применению ретиноидов.

Системное назначение ретиноидов про# тивопоказано пациентам с выраженным нарушением функции печени или почек, гипервитаминозе А, при выраженном по# вышении уровня липидов в плазме крови, наличии новообразований.

При местном применении ретиноиды нельзя наносить на экзематозные участ# ки кожи, раневые и ожоговые поверхнос# ти. Их нельзя применять одновременно с препаратами, вызывающими десквама# цию кожи, а также с косметическими и гигиеническими средствами, вызываю# щими сухость и раздражение кожи.

Заболевания прямой кишки являются противопоказанием для ректального вве# дения ретиноидов.

Предостережения

В период беременности препараты, со# держащие средние и высокие дозы вита# мина А, применяют с большой осторож# ностью и исключительно под контролем специалиста.

Доказано, что ретиноиды обладают вы# сокой эмбриотоксичностью и выражен# ным тератогенным эффектом. Женщинам детородного возраста следует применять надежные меры контрацепции без пере# рыва в течение 4 нед до начала терапии ретиноидами, во время курса лечения и в течение 2 лет после его окончания. Кон# трацепция при лечении ретиноидами ре# комендуется также женщинам детород# ного возраста с бесплодием в анамнезе. Применение ретиноидов без использова# ния противозачаточных средств возмож# но только у женщин с экстирпацией мат# ки в анамнезе.