Секреты урологии. Резник М.И / Data / main / 047

Untitled Document  

  ДИВЕРТИКУЛ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА У ЖЕНЩИН Rodney A. Appell, M.D., FACS 1. Какова частота встречаемости дивертикулов мочеиспускательного канала у женщин по данным литературы? По данным литературы она составляет 1-6 %, однако эти данные могут быть значительно заниженными. 2. Является ли лечение дивертикула мочеиспускательного канала простым? Лечение дивертикула мочеиспускательного канала требует хирургического вмешательства, при котором частота развития осложнений приближается к 20 %, а значит слово "простой" не следует использовать при описании диагноза и лечения дивертикула мочеиспускательного канала. 3. Каковы причины развития дивертикула мочеиспускательного канала? • Врожденные • Приобретенные: — хирургические (травматические) — инфекционные Если при гистологическом исследовании обнаруживается гладкая мускулатура — значит, причина его развития врожденная. Однако большинство дивертикулов мочеиспускательного канала являются приобретенными. 4. Где располагаются дивертикулы? Как они формируются? Дивертикулы всегда определяются на вагинальной стороне мочеиспускательного канала (передняя стенка влагалища) в проекции дистальных двух третей мочеиспускательного канала, где, как известно, открываются парауретральные железы. Инфекция и обструкция в парауретральных железах приводят к формированию ретенци-онных кист, которые прорываются в просвет и дают начало дивертикулу. Ретенционные кисты прогрессивно увеличиваются в размерах, поскольку во время мочеиспускания в них задерживаются капли мочи. Вследствие недостаточности мышечного слоя в дивертикулярном мешке содержимое застаивается и начинается воспаление. Наиболее часто при этом состоянии в содержимом дивертикула выявляются гонококки, Escherichia coh и Chlamydia. 5. Во всех ли случаях дивертикулы являются солидарными? Нет. Дивертикулы могут быть маленькими и большими, единичными и множественными или мультилокулярными. 6. Каковы симптомы при дивертикуле мочеиспускательного канала? Симптомы могут варьировать от слабого периодически возникающего дискомфорта до сильной боли и выраженной задержки мочи при остром инфекционном процессе. Однако у большинства пациентов развиваются неспецифические ирритативные симптомы, характерные для нижних мочевыводящих путей при цистите. Клинические симптомы и признаки, при дивертикуле мочеиспускательного канала Симптомы Классическая триада 3 Д (дриблинг — прерывистая струя мочи, дизурия; диспареуния — половые расстройства) 

Неудержание мочи 

Гематурия

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

Недержание мочи 

Задержка мочи

Признаки  Нет

Объемное образование, располагающееся под мочеиспускательным каналом . 

Пальпируемый камень 

Выраженное гнойное отделяемое

7. Развиваются ли какие-нибудь заболевания у больных с дивертикулами мочеиспускательного канала? Застой мочи и инфекция в дивертикуле у некоторых больных создают идеальные условия для развития камня. Кроме того, в дивертикуле может определяться карцинома мочеиспускательного канала. 8. Что такое 3 Д? Считается, что у женщин с дивертикулами мочеиспускательного канала всегда определяется классическая триада: дриблинг (прерывистая струя мочи), дизурия, диспареуния. Однако эта триада наблюдается у очень небольшого количества пациентов. 9. Какие признаки выявляются при физикальном обследовании? Классическим признаком, выявляемым при физикальном обследовании, является пальпируемое объемное образование, располагающееся под мочеиспускательным каналом при вагинальном исследовании. В некоторых случаях оно сопровождается появлением гнойного отделяемого из мочеиспускательного канала при сдавлении. Однако часто не выявляется никаких признаков, и дивертикул при физикальном обследовании остается нераспознанным. 10. Как установить диагноз? Осведомленность врача и наличие дивертикула мочеиспускательного канала в перечне возможных заболеваний при дифференциальной диагностике являются важными факторами. Всегда следует учитывать возможность развития дивертикула мочеиспускательного канала у женщин с персистируюгцей инфекцией мочеиспускательного канала, напоминающей цистит, или рецидивирующей инфекцией мочевы-водящих путей. При подозрении на это заболевание необходимо выполнить микци-онную цистоуретрографию и (или) уретрографию с положительным давлением. Результат микционной цистоуретрографии зависит от заполнения дивертикула контрастным веществом во время мочеиспускания пациента. Заполнение мочеиспускательного канала, в то время как один баллон закрывает наружное отверстие мочеиспускательного канала, а другой — шейку мочевого пузыря, называют ретроградной уретрографией с положительным давлением (см. рисунок). Очевидно, что для проведения такого исследования необходим специальный катетер. Это наиболее точный способ, с помощью которого можно поставить диагноз. К контрастному препарату можно добавить метиленовый синий или индигокармин, что позволит после рентгенологического исследования выполнить уретроскопию и обнаружить голубое окрашивание в области входа в дивертикул.   Ретроградная уретрография с положительным давлением позволяет заполнить дивертикул 11. Как лечить больных с дивертикулами мочеиспускательного канала? Не существует единого метода оперативного лечения у больных с дивертикулами мочеиспускательного канала. Если дивертикул расположен очень близко к наружному отверстию мочеиспускательного канала, его можно иссечь через мочеиспускательный канал и влагалище посредством марсупиализации — метод Спенса (Spen-се). В редких случаях можно выполнить эндоскопическое вмешательство с помощью уретроскопа, во время которого провести электрокоагуляцию и раскрыть вход в дивертикул, что позволит улучшить его дренирование. Классическим подходом является полная уретральная дивертикулэктомия. Существуют несколько методов, однако основная идея заключается в раскрытии и мобилизации дивертикула через разрез влагалища с последующим полным иссечением дивертикула. Небольшой дефект мочеиспускательного канала закрывают тонким шовным материалом. Эта методика является методом выбора ввиду возможного обнаружения карциномы в стенке дивертикула. Избранная литература Appell R. A. Experience with a laterally based vaginal flap approach for urethral diverticulum. J.Urol., 127: 677-678, 1982. Appell R. A. Urethral diverticulum and fistula. In: Glenn J. F. (ed). Urological Surgery, 4th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1991, p. 762. Drutz H. P. Urethral diverticula. Obstet. Gynecol. Clin. North Am., 16: 923-929, 1989. Leech G. E., Bavendam T. G. Female urethral diverticula. Urology, 40: 407-415, 1987. Leech G. E., Sirls L. Т., Ganabathi K., Zimmern P. E. LNSC3: A proposed classification system for female urethral diverticula. Neurourol. Urodyn., 12: 523—531, 1993. Spence H. M., Duckett J. W. Diverticulum of the female urethra: Clinical aspects and presentation of a single operative technique for care. J. Urol., 104:432—437, 1970. Spencer W. F., Streem S. B. Diverticulum of the female urethral roof managed endoscopically. J.Urol., 138:147-148, 1987.