Секреты урологии. Резник М.И / Data / main / 015

Untitled Document  

  НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ  Donald R. Bodner, M. D. 1. Какова роль автономной нервной системы в акте мочеиспускания? Автономная нервная система состоит из симпатической и парасимпатической нервных систем. Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря исходит из нервных корешков S2-S4 и далее проходит в составе тазового нерва или п. eregentes. Эти нервные волокна стимулируют холинергические волокна в мочевом пузыре и отвечают за сокращение мочевого пузыря, которое приводит к его опорожнению. Симпатическая иннервация мочевого пузыря берет начало в тораколюмбарном отделе спинного мозга (T10-L2) и широко представлена в шейке мочевого пузыря и проксимальном отделе мочеиспускательного канала. Стимуляция симпатической нервной системы вызывает сокращение а-волокон шейки мочевого пузыря, что приводит к закрытию шейки и расслаблению тела мочевого пузыря, а следовательно, к накоплению мочи.

  2. Какова роль соматической нервной системы в акте мочеиспускания?

  Соматическая нервная система обеспечивает произвольный контроль за поперечно-полосатой мускулатурой наружного сфинктера мочевого пузыря. Произвольное расслабление наружного сфинктера требуется для инициации дуги сакрального рефлекса и выполнения акта мочеиспускания. Наружный сфинктер также отвечает за произвольное прекращение мочеиспускания.

  3. Какова роль стволовых отделов головного мозга при выполнении нормального акта мочеиспускания?

  Центр контроля за мочеиспусканием расположен в стволе головного мозга. Из ствола головного мозга вне акта мочеиспускания посылаются тормозящие сигналы. Обычно при наполнении мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают сигналы в спинной мозг. Если ингибирующих сигналов из ствола головного мозга не поступает (как у парализованных больных), происходит непроизвольное мочеиспускание.

  4. На уровне какого позвонка заканчивается спинной мозг у взрослых? ^

  У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне между Lf и L2. Следовательно, тяжелое повреждение, например перелом тел позвонков на уровне L, и L2, приводящий к травме спинного мозга, может сопровождаться повреждением конского хвоста или нервных корешков 82-8,,, что приведет к повреждению нижних двигательных нейронов и к атонии мочевого пузыря.

  5. Что такое спинальный шок?

  Спинальный шок — это утрата мышечных рефлексов ниже уровня повреждения спинного мозга, которая может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев или дольше после травмы. Первоначально давление в мочевом пузыре может быть низким, а сокращений детрузора не происходит. В дальнейшем, как и мышцы нижних конечностей, пузырь может перейти в спастическое состояние.

  6. Как функционируют мочевой пузырь и сфинктер после полного повреждения спинного мозга выше уровня дуги сакрального рефлекса?

  По мере наполнения мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают сигналы в спинной мозг, сообщая о переполнении мочевого пузыря, что приводит к рефлекторному его сокращению. Поперечнополосатый мышечный сфинктер может спазми-роваться и сократиться вместо расслабления во время сокращения детрузора, это приводит к появлению инфравезикальной обструкции (детрузорно-сфинктерная диссинергия). Обструкция препятствует эффективному опорожнению мочевого пузыря и становится причиной повышения давления при мочеиспускании и появления остаточной мочи. С течением времени это состояние может привести к гидронефрозу, везикоуретеральному рефлюксу и, возможно, если пациент не получает соответствующего лечения, к развитию почечной недостаточности.

  7. Какой тип дисфункции мочевого пузыря наблюдается при диабете?

  Типичное проявление при диабете — нейрогенный мочевой пузырь. Пациенты, длительное время страдающие диабетом, могут не чувствовать наполнения мочевого пузыря. В норме позыв на мочеиспускание появляется в ходе выполнения цистомет-рограммы примерно при 125 см\ а чувство выраженного дискомфорта при 400-500 см1. Больные диабетом могут не чувствовать переполнения мочевого пузыря до тех пор, пока накапливается значительный объем мочи. Лечение состоит в необходимости выполнять мочеиспускание по часам. Пациенты должны ходить в туалет мочиться каждые 3-4 ч, контролируя временной режим мочеиспускания. Их обучают мочиться дважды, чтобы убедиться, что мочевой пузырь пуст. Если такой подход неэффективен, лечение заключается в периодической самокатетеризации.

  8. Каковы урологические проявления распространенного склероза?

  Необычным при распространенном склерозе является то, что нарушения мочеиспускания изменяются одновременно с изменениями в течении основного заболевания. Наиболее частыми изменениями являются незаторможенные сокращения мочевого пузыря. Также может определяться пузырно-сфинктерная диссинергия.

  9. Каковы урологические проявления при параличах?

  У больных с параличами может развиться острая задержка мочи, в период после восстановления типичным является неудержание мочи. Пациенты выполняют акт мочеиспускания при нормальном пузырном давлении, при синергии мочевого пузыря и сфинктера, имеют небольшой объем остаточной мочи. Патология при параличах заключается в потере ингибирующих сигналов ствола головного мозга. Лечение включает терапию антихолинергическими препаратами.

  10. Что является наиболее частым уродинамическим нарушением у больных с ней-рогенным мочевым пузырем вследствие патологии межпозвоночных дисков?

  Арефлексия детрузора является наиболее частым уродинамическим нарушением у больных с нейрогенным мочевым пузырем вследствие патологии межпозвонковых

  дисков В большинстве случаев грыжи межпозвоночных дисков сдавливают спинной мозг в промежутках между L^-L, или L^-Si. Больные в основном предъявляют жалобы на боль внизу спины с иррадиацией вдоль вовлеченного нерва и затруднение при мочеиспускании или задержку мочи.

  11. Что такое автономная дизрефлексия? Как ее лечить?

  Автономная дизрефлексия — это бесконтрольное симпатическое возбуждение у больных с повреждением спинного мозга на уровне Т6 или выше. При растяжении мочевого пузыря или кишечника или при болезненной стимуляции нижней конечности может начаться автономная дизрефлексия. У больного появляются головная боль, потливость и сокращение мышц волосяных фолликулов. При этом отмечаются гипертензия и брадикардия. Лечение заключается в ликвидации вредного стимулирующего фактора (например, дренирование мочевого пузыря) и перемещении паци ента в сидячее положение Если артериальное давление не снижается, следует назначить медикаментозное лечение, например нифедипин или нитропруссид Без соответствующего лечения автономная дизрефлексия может привести к церебровас-кулярным нарушениям. • • > ' . - -.i |

  12. Что является целью лечения нейрогенного мочевого пузыря?

  Целью являются поддержка нормальной деятельности почек, предотвращение инфекции и, по возможности, обеспечение удержания мочи В основе лечения лежит проведение периодических катетеризации в стерильных условиях наряду с избирательным применением антихолинергических препаратов. Это способствует снижению давления в мочевом пузыре и предотвращает появление незаторможенных сокращений мочевого пузыря.

  !: 1

  Избранная литература

  De Groat W С Anatomy and physiology of the lower urinary tract Urol Chn North Am , 20 383-401,1993

  Barrett D M , Wem A J Voiding function Diagnosis, classification and management In GillenwaterJ Y.GrayhackJ T, Howards S S.DuckettJ W Adult and Pediatnc Urology, 2nded St Louis, Mosby, 1991, p. 1001