Акушерство. Савельева в PDF

позади заднепроходного отверстия, которые затем попадают спереди в про­ межность, а сзади — в слабо выраженную фиброзную массу, называемую анально-копчиковым телом, или анально-копчикоаой связкой. Задний про­ ход внешне представляет собой продольное шелевидное отверстие, что объ­ ясняется, возможно, переднезадним направлением многих мышечных воло­ кон наружного сфинктера заднею прохода.

Седалищно-прямокишечная ямка представляет собой клиновидное про­ странство, наполненное жиром, которое снаружи ограничено кожей. Кожа образует основу клина. Вертикальная боковая стенка ямки образована внут­ ренней запирательной мышцей. Наклонная супрамедиальная стенка содер­ жит мышцу, поднимающую задний проход. Седалищно-прямокишечная жи­ ровая клетчатка позволяет прямой кишке и анальному каналу расширяться во время дефекации. Ямка и содержащаяся в ней жировая клетчатка распо­ лагаются кпереди и глубоко кверху до мочеполовой диафрагмы, но ниже мышцы, поднимающей задний проход. Эта зона называется передним кар­ маном. Сзади жировая клетчатка в ямке проходит глубоко до большой ягодичной мышцы в зоне крестцово-бугорной связки. Латерально ямка ограничена седалищной костью и запирательной фасцией, покрывающей нижнюю часть внутренней запирательной мышцы.

Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация половых органов. Кровоснаб­ жение (рис. 2.5, 2.6) наружных половых органов в основном осуществляется внутренней половой (срамной) артерией и лишь частично веточками бед­ ренной артерии.

Внутренняя половая артерия (a.pudenda interna) является главной арте­ рией промежности. Она представляет собой одну из ветвей внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna). Покидая полость малого таза, она проходит в нижней части большого седалищного отверстия, затем огибает седалищную ость и идет по боковой стенке седалищно-ректальной ямки, поперечно пересекая малое седалищное отверстие. Первой ее ветвью явля­ ется нижняя прямокишечная артерия (a.rectalis inferior). Проходя через се- далищно-ректальную ямку, она снабжает кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода. Промежностная ветвь снабжает структуры поверхностного отдела промежности и продолжается в виде задних ветвей, идущих к боль­ шим и малым половым губам. Внутренняя половая артерия, входя в глубо­ кий промежностный отдел, разветвляется на несколько фрагментов и кровоснабжает луковицу преддверия влагалища, большую железу преддверия и мочеиспускательного канала. Заканчиваясь, она разделяется на глубокую и дорсальную артерии клитора, подходящие к нему около лобкового симфиза.

Наружная (поверхностная) половая артерия (r.pudenda externa, s.superficialis) отходит от медиальной стороны бедренной артерии (a.femoralis) и кровоснабжает переднюю часть больших половых губ. Наружная (глубокая) половая артерия (r.pudenda externa, s.profunda) также отходит от бедренной артерии, но более глубоко и дистальнее. Пройдя широкую фасцию на медиальной стороне бедра, она входит в латеральную часть большой половой Губы. Ее ветви переходят в передние и задние лабиальные артерии.

Вены, проходящие через промежность, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через шель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые

41

Рис. 2.5. Кровоснабжение половых органов.

1 — маточная труба; 2 — яичник; 3 — яичниковая вена; 4 — яичниковая артерия; 5 — анастомозы маточных и яичниковых сосудов; 6 — мочеточник; 7 — маточная артерия; 8 — маточная вена; 9 — стенка мочевого пузыря; 10 — шейка матки; 11 — тело матки; 12 — круглая связка матки.

вены отводят кровь от большой половой губы, проходя латерально и входя в большую подкожную вену ноги.

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основ­ ном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий).

Основное кровоснабжение м а т к и обеспечивается маточной арте­ рией (a.uterina), которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии (a.iliaca interna). Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий.

Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь. У основания широкой маточной связ­ ки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, моче­ точником и кардинальной связкой. Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень изви-

42

Рис. 2.6. Взаимоотношение внутренних половых органов, мочеточников и сосудов малого таза.

ивена; 7 — маточная труба; 8 — внутренняя подвздошная артерия; 9 — наружные подвздошные артерия и вена; 10 — левый яичник; 11 — маточные артерия и вена; 12 — нижняя пузырная артерия (влагалищная ветвь); 13 — нижние надчревные арте­ рия и вена; 14 —верхняя мочепузырная артерия; 15 —левый мочеточник; 16 — мочевой пузырь; 17 —правый мочеточник; 18 — влагалище; 19 — круглая связка матки; 20 — тело матки; 21 — прямая кишка; 22 — средние крестцовые вена и арте­ рия; 23 — край париетальной брюшины (в разрезе); 24 — правые яичниковые артерия

ивена; 25 — нижняя полая вена; 26 — правый мочеточник; 27 — правая почка.

43

листую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, снабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокраща­ ются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви. Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латератьных. Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты.

Я и ч н и к и кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica), отхо­ дящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.

В кровоснабжении в л а г а л и щ а , кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной ар­ терии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами.

В е н о з н а я с и с т е м а половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирующих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.

Лимфатическая система половых органов состоит из густой сети изви­ листых лимфатических сосудов, сплетений и множества лимфатических узлов. Лимфатические пути и узлы располагаются преимущественно по ходу кровеносных сосудов.

Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых орга­ нов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных кровеносных сосудов.

Интрамуральные сплетения несут лимфу из эндометрия и миометрия в субсерозное сплетение, из которого лимфа оттекает по эфферентным сосу­ дам. Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы. Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой

44

артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней полой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи — лимфатические анастомозы.

В иннервации половых органов женщины участвуют симпатическая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы, а также спинно­ мозговые нервы.

Волокна симпатической части вегетативной нервной системы, иннервирующие половые органы, берут начало от аортального и чревного ("со­ лнечного") сплетений, направляются вниз и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus supe­ rior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hypogastricus sinister et dexter inferior). Нервные волок­ на от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginalis, s.pelvicus).

Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n.pelvicus), от­ носящегося к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-вла- галищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь.

Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нер­ вами из яичникового сплетения (plexus ovaricus).

Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n.pudendus).

Тазовая клетчатка. Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические пути органов малого таза проходят в клетчатке, которая расположена между брюшиной и фасциями тазового дна. Клетчатка окружает все органы малого таза; на одних участках она рыхлая, на других в виде волокнистых тяжей. Различают следующие пространства клетчатки: околоматочное, пред- и око­ лопузырное, около кишечное, влагалищное. Тазовая клетчатка служит опо­ рой для внутренних половых органов, и все ее отделы связаны между собой.

2.1.3. Таз с акушерской точки зрения

Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающе­ муся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Внутреннюю поверхность большого и малого таза выстилают мышцы.

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы

имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются вообра­ жаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плос­ кость выхода (табл. 2.1; рис. 2.7).

45

Рис. 2.7. Женский таз (сагиттальный срез).

1 — анатомическая конъюгата; 2 — ис­ тинная конъюгата; 3 — прямой размер плоскости широкой части полости малого таза; 4 — прямой размер плос­ кости узкой части полости малого таза; 5 — прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика; 6 — прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике; 7 — провод­ ная ось таза.

<

Рис. 2.8. Размеры плоскости входа в малый таз.

1 — прямой размер (истинная конъ­ югата); 2 — поперечный размер; 3 — косые размеры.

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (рис. 2.8).

Пр я м о й р а з м е р — кратчайшее расстояние между серединой верх­ невнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату — расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 2.7).

По п е р е ч н ы й р а з м е р — расстояние между наиболее отдален­ ными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен

46

13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.

К о с ы е р а з м е р ы — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонно- го бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцовоподвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.

Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечноовальную форму.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

В плоскости широкой части различают следующие размеры.

П р я м о й р а з м е р — от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.,

По п е р е ч н ы й р а з м е р , соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.

Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу. Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через

нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение.

В плоскости узкой части различают следующие размеры.

Пр я м о й р а з м е р — от нижнего края лонного сочленения к крест- цово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.

таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соеди­ няющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади — через верхушку копчика.

В плоскости выхода различают следующие размеры.

П р я м о й р а з м е р — от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см (рис. 2.9). Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при

внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см (рис. 2.10).

47

Рис. 2.9. Прямой размер выхода таза (из­ мерение).

Рис. 2.10. Измерение поперечного разме­ ра выхода таза. >

Эта классическая система плоскостей, в разработке которой при­ няли участие основоположники русского акушерства, особенно А.Я.Крас - совский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предле­ жащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.

Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середи­ ны всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу,

нению лона вниз. Уменьшение угла на­ клонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положе­ ние полусидя или положение на корточ-

Рис. 2.11. Угол наклонения таза. ках.

48

2.2.ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ. МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Репродуктивная функция женщин осуществляется прежде всего благодаря деятельности яичников и матки, так как в яичниках созревает яйцеклетка, а в матке под влиянием гормонов, выделяемых яичниками, происходят изменения по подготовке к восприятию оплодотворенного плодного яйца. Репродуктивный период характеризуется способностью организма женщины к воспроизводству потомства; продолжительность данного периода от 17—18 до 45—50 лет. Репродуктивному, или детородному, периоду предшествуют следующие этапы жизни женщины: внутриутробный; новорожденное™ (до 1 года); детства (до 8—10 лет); препубертатного и пубертатного возраста (до 17—18 лет). Репродуктивный период переходит в климактерический, в ко­ тором различают пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.

•Менструальный цикл — одно из проявлений сложных биологических" процессов в организме женщины. Менструальный цикл характеризу­ ется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы, внешним проявлением которых является менструация.

•Менструации — это кровянистые выделения из половых путей жен­ щины, периодически возникающие в результате отторжения функци­ онального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального

быть нерегулярными, а затем устанавливается регулярный менстру­ альный цикл.

Первый день менструации условно принимается за первый день мен­ струального цикла. Следовательно, продолжительность цикла составляет время между первыми днями двух последующих менструаций. Для 60 % женщин средняя продолжительность менструального цикла составляет 28 дней с колебаниями от 21 до 35 дней. Величина кровопотери в менструаль­ ные дни 40—60 мл, в среднем 50 мл. Продолжительность нормальной менструации от 2 до 7 дней.

Яичники. Во время менструального цикла в яичниках происходит рост фолликулов и созревание яйцеклетки, которая в результате становится го­ товой к оплодотворению. Одновременно в яичниках вырабатываются поло­ вые гормоны, обеспечивающие изменения в слизистой оболочке матки, способной воспринять оплодотворенное яйцо.

Половые гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены) являются сте­ роидами, в их образовании принимают участие гранулезные клетки фолли­ кула, клетки внутреннего и наружного слоев. Половые гормоны, синтези­ руемые яичниками, влияют на ткани- и органы-мишени. К ним относятся половые органы, в первую очередь матка, молочные железы, губчатое ве­ щество костей, мозг, эндотелий и гладкие мышечные клетки сосудов, мио­ кард, кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и сальные железы) и др. Прямой контакт и специфическое связывание гормонов на клетке-мишени является результатом взаимодействия его с соответствующими рецепторами.

Биологический эффект дают свободные (несвязанные) фракции эстрадиола и тестостерона (1 %). Основная масса яичниковых гормонов (99 %)

49

Рис. 2.12. Этапы развития доминантного фолликула.

а — примордиальный фолликул; б — преантральный фолликул; в — антральный фол­ ликул; г — преовуляторный фолликул: ] — овоцит, 2 — гранулезные клетки (зернис­

тая зона), 3 — тека-клетки, 4 — базальная мембрана.

находится в связанном состоянии. Транспорт осуществляется специальными белками — стероидосвязывающими глобулинами и неспецифическими транспортными системами — альбуминами и эритроцитами.

Эстрогенные гормоны способствуют формированию половых органов, развитию вторичных половых признаков в период полового созревания. Андрогены оказывают влияние на появление оволосения на лобке и в подмы­ шечных впадинах. Прогестерон контролирует секреторную фазу менструаль­ ного цикла, подготавливает эндометрий к имплантации. Половые гормоны играют важную роль в процессе развития беременности и родов.

Циклические изменения в яичниках включают три основных процесса:

1.Рост фолликулов и формирование доминантного фолликула.

2.Овуляция.

3.Образование, развитие и регресс желтого тела.

При рождении девочки в яичнике находятся 2 млн фолликулов, 99 % которых подвергаются атрезии в течение всей жизни. Под процессом атрезии понимается обратное развитие фолликулов на одной из стадий его развития. Ко времени менархе в яичнике содержится около 200—400 тыс. фолликулов, из которых созревают до стадии овуляции 300—400.

Принято выделять следующие основные этапы развития фолликула (рис. 2.12): примордиальный фолликул, преантральный фолликул, антраль­ ный фолликул, преовуляторный фолликул.

П р и м о р д и а л ь н ы й ф о л л и к у л состоит из незрелой яйцеклет­ ки, которая расположена в фолликулярном и гранулезном (зернистом) эпи­ телии. Снаружи фолликул окружен соединительной оболочкой (тека-клет­ ки). В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, и из них формируются преантральные, или первичные, фолликулы.

5 0