Акушерство. Савельева в PDF

Эхографическое исследование головного мозга проводят по разработан­ ной методике, включающей последовательное получение стандартных сече­ ний в коронарной и сагиттальной плоскостях через большой родничок.

Осуществляется сканирование и через височную кость головы ребенка, что позволяет лучше оценить состояние экстрацеребральных пространств. Церебральный кровоток у детей определяют в основном в передней и средней мозговых артериях. Артерии представляются на экране в виде пуль­ сирующих структур. Визуализация значительно облегчается при использо­ вании цветной допплерометрии. При анализе кривых скоростей кровотока церебральных сосудов у новорожденных рассчитывают систол од иастолическое отношение и индекс резистентности.

4.3.6. Методы исследования околоплодных вод

Для оценки течения беременности и диагностики состояния плода важное значение имеет определение следующих характеристик околоплодных вод: количество, цвет, прозрачность, биохимический, цитологический, гормо­ нальный состав.

Определение количества околоплодных вод. Определение объема амниоцетической жидкости при УЗИ может быть субъективным или объективным. Опытный специалист может оценить количество околоплодных вод путем визуального осмотра при тщательном продольном сканировании (большое количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беремен­ ной при многоводии, резкое уменьшение количества пространств, свобод­ ных от эхоструктур, при маловодий).

Существуют более объективные полуколичественные эхографические критерии для неинвазивного определения количества околоплодных вод. О маловодий свидетельствует наличие свободных участков жидкости глуби­ ной менее 1—2 см, а о многоводии — обнаружение вертикального диаметра

кармана околоплодных вод свыше 8 см. Более точным методом определения объема околоплодных вод является вычисление при УЗИ индекса амниоти­ ческой жидкости (ИАЖ) — суммы максимальных карманов с жидкостью в 4 квадрантах полости матки: 0—5 см — очень низкий индекс (выраженное маловодие), 5,1—8 см — низкий индекс (умеренное маловодие), 8,1—18 см — норматьный индекс, более 18 см — высокий индекс (многоводие).

Амниоскопии — трансцервикатьный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки.

П о к а з а н и я м и к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию, перенашивание беременности, изосерологическая несовмести­ мость крови матери и плода.

Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологи­ ческое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. При необходимости производят осто­ рожное пальцевое расширение его. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев вводят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12—20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна преддежа-

161

6 - 2 7 5

логического и генетического исследований, позволяющих судить о состоя­ нии плода.

П о к а з а н и я м и к амниоцентезу являются изосерологическая несо­ вместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перена­ шивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика пола, необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода, микробиологическое исследование.

В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и транс­ абдоминальный амниоцентез. Операцию всегда выполняют под ультразву­ ковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.

При трансабдоминальном амниоцентезе (рис. 4.36) после обработки пе­ редней брюшной стенки антисептиком производят анестезию кожи, под­ кожной клетчатки и подапоневротического пространства 0,5 % раствором новокаина. Для выполнения процедуры можно применять иглу, как для спинномозговой пункции. Для исследования берут 10—15 мл околоплодных вод. Непригодными считаются пробы, загрязненные кровью или меконием. У беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина (ОПБ), пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того чтобы избежать изме­ нения свойств билирубина под влиянием света. Место пункции на передней брюшной стенке обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую наклейку.

Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагали­ ща, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После предвари-

162

ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалища с ядрами, эритроциты, лейкоциты. При отошедших водах видны большие скопления неокрашенных "чешуек" кожи плода.

Цитологическая картина отделяемого из влагалища во время беременности имеет особенности в связи с отсутствием циклических изменений в орга­ низме, замедлением процесса пролиферации влагалищного эпителия и мас­ сивной продукцией гормонов. По количеству поверхностных, ладьевидных, промежуточных и парабазальных клеток, эозинофильному и пикнотическому индексам судят о готовности к родам. При нормальном течении II и III триместров картина мазка постоянна и изменяется только в последние 1—2 нед перед родами. Начиная с 39-й недели беременности выделяют четыре цитологические картины влагалищных мазков: I — поздний срок беременности (за 10—14 дней до родов); II — незадолго до родов (за 6—8 дней до родов); III — срок родов (за 1—5 дней до родов); IV — несомненный срок родов (роды наступают в тот же день или в ближайшие 3 дня).

Внастоящее время, учитывая отрицательное воздействие ионизирующей радиации на эмбрион и плод, рентгенологическое исследование применяют редко. В конце беременности радиочувствительность плода снижается, в связи с чем рентгенологические исследования в это время менее опасны.

Вакушерской практике для уточнения изменений костного таза иногда прибегают к рентгенопельвиометрии.

4.3.9.Определение тканевого PQ2 У плода

Напряжение кислорода ( Р 0 ) в тканях плода можно определить полярогра­ фическим методом в процессе родов в отсутствие плодного пузыря. Это позволяет осуществить раннюю диагностику внутриутробной гипоксии (ос­ трой и хронической) плода. Можно применять внутри- и чрескожный по­

внутритканевого полярографического определения Р0 обладает известным преимуществом, так как электроды при этом быстрее реагируют на измене- н и е Р(32 и обладают меньшей инертностью, чем электроды для чрескожного измерения Р0 .

Рабочий игольчатый электрод вводят под кожу головки плода на глубину 0,5—0,6 мм после излития околоплодных вод и открытия шейки матки на 4 см и более, электрод сравнения вводят в задний свод влагалища.

4.3.10. Исследование крови плода и новорожденного

Важнейшую информацию о состоянии плода могут дать результаты непо­ средственного исследования его крови, полученной из пуповины или его головки.

164

Рис. 4.37. Кордоцентез.

а — схема проведения кордоцентеза: 1 — датчик, 2 — пункционная игла, 3 — пупоч­ ная вена, 4 — артерии пуповины; б — выбор направления иглы под контролем УЗИ (пункционная игла).

Кордоцентез (рис. 4.37). Методика кордоцентеза представляет собой по­ лучение крови из сосудов пуповины путем внутриутробной пункции ее под ультразвуковым контролем.

П о к а з а н и я к кордоцентезу разнообразны и включают в себя диа­ гностику врожденной и наследственной патологии (кариотипирование плода), внутриутробного инфицирования, гипоксии плода, анемии плода

165

при иммуноконфликтной беременности. Помимо широкого спектра диа­ гностических задач, использование кордоцентеза позволяет решить и неко­ торые важные проблемы внутриутробной терапии при гемолитической бо­ лезни плода.

Кордоцентез производят после 18 нед беременности. Операцию забора крови плода начинают с установления локализации плаценты и места отхождения пуповины. В случае расположения плаценты на передней стенке матки иглу для аспирации крови проводят трансплацентарно, в случае заднестеночной локализации плаценты иглу вводят трансамнионально, и пуповину пунктируют вблизи места ее отхождения от плаценты. При высо­ кой двигательной активности плода, мешающей проведению пункции, ре­ комендуется внутримышечное или внутривенное введение плоду препара­ тов, обеспечивающих его полное, но кратковременное обездвиживание. Для этого используют мышечный нейроблокатор пипекуроний (ардуан) в коли­ честве 0,025—0,25 мг/кг. Объем пробы крови зависит от показаний к кордоцентезу; обычно требуется не более 2 мл.

Риск развития осложнений при проведении кордоцентеза для беремен­ ной невысок. Среди осложнений для плода следует отметить преждевремен­ ное излитие вод (0,5 %), кровотечение из пунктируемого сосуда (5—10 %), как правило, не длительное и не опасное для жизни плода. Уровень пери­ натальных потерь не превышает 1—3 %.

П р о т и в о п о к а з а н и я к проведению кордоцентеза такие же, как и к амниоцентезу.

Определение кислотно-основного состояния (КОС) крови. В динамике родового акта капиллярную кровь у плода получают из предлежащей части по методу Saling. С этой целью в родовые пути после излитая околоплодных вод вводится металлический тубус амниоскопа с волокон­ ной оптикой. При этом отчетливо виден участок предлежащей части головки или ягодицы, кожу которой с целью создания гиперемии протирают марле­ вым тампоном. Специальным скарификатором производят пункцию кож­ ных покровов на глубину до 2 мм, после чего собирают кровь (кроме первой капли) в стерильный гепаринизированный полиэтиленовый ка­ пилляр без прослоек воздуха и примеси околоплодных вод. Исследование микродоз крови по методу Saling позволяет быстро получить информацию о состоянии плода, однако этот метод является весьма трудоемким и не всегда выполним.

Для определения КОС крови у н о в о р о ж д е н н о г о забор крови производят из сосудов пуповины сразу же после рождения или используют капиллярную кровь из пятки ребенка.

При исследовании КОС крови учитывают следующие показатели: рН — концентрация свободных водородных ионов;

BE — дефицит оснований или избыток кислот; Рсо2 ~ парциальное напряжение углекислого газа; Ро2 — парциальное напряжение кислорода.

4.3.11. Биопсия (аспирация) ворсин хориона

Операция, цель которой заключается в получении клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий (в том числе определение наследственно обусловленных наруше-

166

Рис. 4.38. Биопсия хориона (трансцервикальный доступ).

ний метаболизма), определения пола плода. Взятие проб проводят трансцервикально или трансабдоминально в сроки от 8 до 12 нед беременности под контролем ультразвука (рис. 4.38). В полость матки вводят стерильный полиэтиленовый гибкий катетер (длиной 26 см и внешним диаметром 1,5 мм) и осторожно, под визуальным контролем, продвигают его к месту локализации плаценты и далее между стенкой матки и плацентарной тка­ нью. Затем шприцем вместимостью до 20 мл, содержащим 3—4 мл пита­ тельной среды и гепарин, аспирируют хориальную ткань, которую в даль­ нейшем исследуют. Возможно взятие проб хориальной ткани и в случаях бихориальной двойни.

О с л о ж н е н и я м и биопсии ворсин хориона могут быть внутриматочная инфекция, кровотечения, самопроизвольные выкидыши, образование гематом. К более поздним осложнениям относятся преждевременные роды, малая масса новорожденных (менее 2500 г), пороки развития плода. Пери­ натальная смертность достигает 0,2—0,9 %.

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к проведению биопсии хориона могут служить наличие инфекции половых путей и симптомы угрожающего выкидыша.

4.3.12. Фетоскопия

Фетоскопия — непосредственный осмотр плода — используется для выявле­ ния врожденной и наследственной патологии. Метод позволяет осмотреть части плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую полость, и через специальный канал взять для анализа образцы крови, эпидермиса. Фетоскопия осуществляется как конечный этап генетического обследования при подозрении на врожденную аномалию плода.

167

М е т о д и к а в в е д е н и я ф е т о с к о п а : после соответствующей об­ работки кожи под местным обезболиванием в стерильных условиях прои­ зводят небольшой разрез кожи и троакар, находящийся в канюле, вводят в

полость матки. Затем троакар извлекают, получают пробу амниотической жидкости для исследования и в канюлю вводят эндоскоп. При необходи­ мости можно определить глубину введения эндоскопа с помощью ультра­ звукового датчика. По достижении плаценты врач может осмотреть сосуды плаценты и произвести забор крови из сосудов пуповины; при невозмож­ ности получить пробы крови плода можно взять аспират из плаценты. Ввиду ограниченности поля зрения эндоскопа обычно невозможно осмотреть весь плод за одну процедуру. В связи с этим рекомендуется производить целе­ направленный осмотр какой-либо части плода. При необходимости после осмотра плода специальными щипцами производят биопсию нужного участ­ ка кожи. По окончании операции инструменты извлекают из матки, про­ водят кардиомонигорный контроль за состоянием плода и наблюдение за беременной в течение 24 ч.

К о с л о ж н е н и я м фетоскопии относятся излитие околоплодных вод, прерывание беременности. Такие осложнения, как кровотечения и развитие инфекции, образование небольших поверхностных гематом на конечностях плода, крайне редки. В связи с возможностью прерывания беременности фетоскопия применяется редко.

4.3.13. Исследование гормонального профиля

Биологические методы диагностики беременности. Среди наиболее распро­ страненных биологических реакций на беременность можно назвать гормо­ нальную реакцию Фридмана, Ашгейма — Цондека, гормональную реакцию на лягушках (реакция Галли — Майнини).

Р е а к ц и я Ф р и д м а н а . Крольчихе в ушную вену вводят мочу жен­ щины. Если моча содержит ХГ, то через 12 ч после введения мочи у крольчихи происходит овуляция.

Реакци я Галли — Майнини , Основана на способности самцов лягушек выделять сперму в эякуляторные протоки под влиянием ХГ, содер­ жащегося в моче беременных женщин.

Тес т Ашгейм а — Ц о н д е к а . После инъекции мочи беременной женщины, в которой содержится ХГ, инфантильным самкам мыши массой 6—8 г в их яичниках наблюдают кровоизлияния в фолликулы и формиро­ вание желтого тела.

В настоящее время биологические методы диагностики беременности утратили свою ведущую роль и предпочтение отдается иммунологическим методам.

Иммунологические методы диагностики беременности. К иммунологичес­ ким методам относятся различные методы определения в сыворотке и в моче хорионического гонадотропина (ХГ) или его р-субъединицы (р-ХГ). Предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения р-ХГ в сыворотке крови, так как он обладает высокой специ­ фичностью и чувствительностью. Положительную оценку заслужили иммуноферментные методы выявления ХГ в моче, а также другие варианты иммунологических тестов (капиллярные, пластиночные). Имеют право на

168

существование такие широко известные серологические методы определе­ ния ХГ в моче, как реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаждения частии латекса.

Все лабораторные методы диагностики беременности высокоспецифич­ ны: правильные ответы наблюдаются в 92—100 % случаев уже с 9—12-го дня после оплодотворения яйцеклетки. Однако эти методы позволяют устано­ вить лишь факт существования беременности без уточнения ее локализации, поэтому не могут быть использованы для дифференциальной диагностики маточной и эктопической беременности.

А г г л ю т и н а ц и я , или тест фиксации латексными частицами, — метод определения уровня ХГ в моче. ХГ выделяется с мочой уже через 8 дней после оплодотворения. Несколько капель мочи пациентки смешивают с AT и ХГ, затем к этой смеси добавляют латексные частицы, покрытые ХГ. Если ХГ присутствует в моче, он связывается с AT; если ХГ отсутствует, то AT связывается с латексными частицами. Этот экспресс-тест положителен в 95 % случаев, начиная с 28-го дня после оплодотворения.

Рад и о и м м у н ол о г и ч е с к и й тест . Исследуемым материалом слу­ жит кровь. Определяют количественное содержание |3-субъединиц ХГ в

плазме крови.

Радиологический метод. Исследуют кровь. Определяют количество р-субъединиц ХГ, конкурирующего с меченым ХГ за связывание с реце­ пторами ХГ клеток желтого тела коровы. Эта экспресс-проба достаточно чувствительна, но не столь специфична, как радиоиммунологический тест.

Методы оценки состояния плаценты и плода. В процессе беременности для оценки функции плаценты и состояния плода проводится определе­ ние следующих гормонов: хорионического гонадотропина (ХГ), плацен­ тарного лактогена (ПЛ), прогестерона, эстрогенов, пролактина, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), тиреоидных гормонов и кортико­ стероидов.

Для определения уровня гормонов используются следующие методы:

•однократный анализ мочи;

•анализ суточной мочи (компенсирующий суточные колебания секре­ ции гормонов);

•исследование крови беременной;

•определение содержания гормонов в амниотической жидкости.

В настоящее время содержание большинства гормонов в биологических Жидкостях определяется радиоиммунологическим методом. Содержание ХГ в крови и моче можно определять биологическим, иммунологическим и радиологическим методами. Иммунологические (в том числе радиоиммуно­ логические) тесты обладают более высокой специфичностью и чувствитель­ ностью, чем биологические методы.

Знание нормальных показателей содержания гормонов (см. Физиология беременности) необходимо для выявления патологии беременности и степе­ ни риска развития осложнений для плода. При этом необходимо учитывать суточные колебания уровня гормонов. Дефицит ряда гормонов, необходи­ мых для нормального течения беременности, может быть скорригирован их экзогенным введением.

169

4.4. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

4.4.1. Основы рационального питания беременных

Рациональное питание — одно из основных условий благоприятного тече­ ния и исхода беременности, родов, развития плода и будущего ребенка. Оно играет существенную роль в профилактике анемии, гестозов, внутриутроб­ ной задержки роста плода, аномалий родовой деятельности и других ослож­ нений.

Под рациональным питанием подразумевается полноценный набор раз­ нообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности и пра­ вильное распределение рациона в течение дня. Рацион составляется инди­ видуально с учетом роста и массы тела беременной, величины плода, ха­ рактера течения беременности, трудовой деятельности.

При избыточной массе тела женщины рацион следует составлять таким образом, чтобы предупредить нежелательную прибавку массы тела, т.е. уменьшить энергетическую ценность (калорийность) рациона за счет угле­ водов и жиров. Беременным с пониженной массой тела следует увеличить калорийность рациона с сохранением необходимых соотношений между основными ингредиентами.

Интенсивность основного обмена при беременности возрастает пример­ но на 10 %, а общие энергетические затраты составляют 2500 ккал1 в день, что обусловлено повышенным потреблением кислорода и активностью плода. Энергетические затраты связаны с ростом плода, плаценты, матки и молочных желез. С началом беременности количество энергии, необходимое для их роста, постоянно увеличивается до 30-недельного срока, после чего происходит некоторое снижение необходимого количества энергии. Допол­ нительные затраты, возникающие во время беременности, покрываются в основном за счет жиров (50 %) и углеводов (около 33 % ) . Белки использу­ ются почти исключительно на формирование тканей плода и лишь около 6,5 % их расходуется на покрытие энергетических затрат.

За время беременности прибавка массы тела женщины составляет 8—11 кг. Большая еженедельная прибавка в первые и последние 3 мес беременности может неблагоприятно сказаться на состоянии плода. В сред­ нем во второй половине беременности прибавка не должна превышать 250—300 г в неделю. Увеличение массы тела у беременных происходит за счет роста плода (3,5 кг), увеличения массы матки и околоплодных вод (1,5 кг), молочных желез (400 г), нарастания объема циркулирующей крови и межкпеточной жидкости (1,2—1,8 кг) и лишь 1,6 кг — за счет жира и других запасов материнского организма.

Неотъемлемым условием рационального питания является соблюдение определенного режима питания, нарушение которого не только наносит вред организму матери, но и неблагоприятно влияет на развитие плода и новорожденного.

В п е р в о й п о л о в и н е б е р е м е н н о с т и питание женщины не должно существенно отличаться от ее питания до беременности. Следует, однако, помнить, что в 1 триместре происходит закладка органов плода

1 ккал = 4187 • 1(Н Дж (4187 кДж).

170