Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Акушерство. Савельева в PDF

.pdf
Скачиваний:
26597
Добавлен:
14.06.2014
Размер:
18.97 Mб
Скачать

Учебная литература для студентов медицинских вузов

АКУШЕРСТВО

Под редакцией

академика Р А М Н Г . М . Савельевой

Рекомендовано

Департаментом

научно-исследовательских

и образовательных медицинских

учреждений Министерства

здравоохранения

Российской

Федерации в качестве учебника

для студентов

медицинских

вузов

Москва

"Медицина"

2000

УДК 618.2(075.8) ББК 57.16

А44

Р е ц е н з е н т проф. И.Б.Манухин, зав. кафедрой аку­ шерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета

С о с т а в и т е л и : А.П.Кирющенков, Л.Г.Сичинава, Р.И.Шалина

Акушерство: Учебник/ Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А44 А.Н.Стрижаков и др.; Под ред. Г.М.Савельевой. — М.:

Медицина, 2000. — 816 с: ил. (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов)

ISBN 5-225-04549-9

Данный учебник является результатом работы коллектива авторов — ведущих специалистов в области акушерства. В учеб­ нике подробно изложены сведения классического акушерства о физиологическом и осложненном течении беременности и родов, акушерских операциях. Представлены новейшие данные о па­ тогенезе, терапии и профилактике наиболее часто встречающих­ ся осложнений беременности. Рассмотрены вопросы перинатальмой медицины, пути снижения перинатальной заболевае­ мости и смертности. Описаны современные дополнительные методы исследования, позволяющие получить объективную ин­ формацию о состоянии организма матери и плода. Нашли от­ ражение различные аспекты планирования семьи, включающие современные методы контрацепции, и вопросы организации акушерско-гинекологи ческой помощи.

Для студентов медицинских вузов, ординаторов и аспи­ рантов.

 

ББК 57.16

ISBN 5-225-04549-9

© Издательство "Медицина",

 

Москва, 2000

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способам без предва­ рительного письменного разрешения издателя.

КОЛЛВЮШВ АВТОРОВ '

Савельева Г.М.—академик РАМН, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного ме­ дицинского университета.

Кулаков В.И.—академик РАМН, профессор, директор Научного центра аку­ шерства, гинекологии и пери патологии РАМН.

Стрижаков А.Н.—академик РАМН, профессор, зав, кафедрой № 2 акушер­ ства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Серов В.Н.—академик РАМН, профессор, заместитель директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Краснопольский В.И.—член-корреспондент РАМН, профессор, директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.

Кнрющенков А.П.—профессор кафедры № 1 акушерства и гинекологии Мос­ ковской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Макаров О.В.—профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечеб­ ного факультета Российского государственного медицинского университета.

Макацария А.Д.—профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ме­ дико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Побединский Н.М.—профессор, директор клиники акушерства и гинеколо­ гии, зав. кафедрой № 1 акушерства и гинекологии Московской медицин­ ской академии им. И.М.Сеченова.

Сидельникова В.М.—профессор, руководитель отделения профилактики и лечения невынашивания беременности Научного центра акушерства, гине­ кологии и перинатологии РАМН.

Сидорова И.С.—член-корреспондент РАМН, профессор, зав. кафедрой аку­ шерства и гинекологии факультета последипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Сичинава Л.Г.—профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатричес­ кого факультета Российского государственного медицинского университета.

Стрижова Н.В.—профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии вечернего факультета Российского государственного медицинского универ

ситета.

Федорова М. В.—профессор, зам. директора Московского областного науч но-исследовательского института акушерства и гинекологии.

Чернуха Е.А.—профессор, руководитель акушерского отделения № 1 Науч­ ного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Шалина Р.И.—профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатри­ ческого факультета Российского государственного медицинского универ­ ситета.

ОПВАВЯЕНИЕ

Предисловие

 

 

 

14

Глава 1. Основные этапы развития акушерства. Перннатологня

 

15

1.1.

Основные этапы развития акушерства

 

15

] .2.

Перинатология

 

24

Глава 2. Анатомия и физиология женской репродуктивной системы

. .

30

2.1.

Анатомия женских половых органов

 

30

 

2.1.1.

Женский таз

 

30

 

2.1.2. Наружные и внутренние половые органы

 

31

 

2.1.3.

Таз с акушерской точки зрения

 

45

2.2.Физиология женской репродуктивной системы. Менструаль­

 

 

ный цикл. В.П. Сметчик

49

Глава 3

Физиология беременности

59

 

3.1.

Оплодотворение. Ранний эмбриогенез

59

 

 

3.1.1.

Оплодотворение

59

 

 

3.1.2.

Ранний эмбриогенез

66

 

3.2.

Плацента

69

 

 

3.2.1.

Развитие и функции плаценты

69

 

 

3.2.2.

Околоплодные воды

80

 

 

3.2.3.

Пупочный канатик и послед

81

 

3.3.

Физиология плода

82

 

3.4.

Плод в отдельные периоды внутриутробного развития

94

 

3.5.

Плод как объект родов

96

 

3.6.

Изменения в организме женщины при беременности

98

Глава 4.

Диагностика и ведение беременности

115

 

4.1.

Диагностика беременности

115

 

4.2.

Обследование беременной

120

 

 

4.2.1

Опрос

120

 

 

4.2.2.

Объективное обследование

123

 

 

4.2.3.

Определение срока беременности. Предоставление лист­

 

 

 

 

ка нетрудоспособности беременным и родильницам. .

140

 

 

4.2.4.

Признаки предшествующих родов

145

4.3.Дополнительные методы исследования в акушерстве и перина-

тологии

145

4.3.1.Методы получения информации о сердечной деятель­

 

ности

плода

145

 

4.3.1.1.

Фоно- и электрокардиография

145

 

4.3.1.2.

Кардиотокография

147

4.3.2.

Ультразвуковое сканирование (эхография)

153

4.3.3.

Определение биофизического профиля плода

158

4.3.4.Допплерометрическое исследование кровотока в сис­

теме мать — плацента — плод

159

4.3.5.Ультразвуковое исследование головного мозга (нейро-

сонография) новорожденного

160

5

 

 

4 . 3 . 6 .

 

Методы исследования околоплодных вод

161

 

 

4 . 3 . 7 .

 

Кольпоцитологическое исследование

1 6 4

 

 

4 . 3 . 8 .

 

Рентгенологическое исследование

1 6 4

 

 

4 . 3 . 9 .

 

Определение тканевого P Q У

плода

1 6 4

 

 

4 . 3 . 1 0 .

 

Исследование крови плода и новорожденного

1 6 4

 

 

4.Э.П.

Биопсия (аспирация) ворсин хориона

1 6 6

 

 

4 . 3 . 1 2 .

 

Фетоскопия

 

1 6 7

 

 

4 . 3 . 1 3 .

 

Исследование гормонального профиля

1 6 8

 

4 . 4 ,

Ведение беременности

 

1 7 0

 

 

4 . 4 . 1 .

 

Основы рационального питания беременных

1 7 0

 

 

4 . 4 . 2 .

 

Режим и личная гигиена беременных

1 7 5

 

 

4 . 4 . 3 .

 

Принципы подготовки беременных к родам

1 7 7

 

4 . 5 . Антенатальная диагностика состояния плода

1 8 0

Глава 5.

Физиология родов

 

1 8 6

 

5 . 1 .

Причины наступления родов

 

1 8 6

 

5 . 2 .

Предвестники родов

 

1 9 2

 

5 . 3 . Периоды родов. Изменения в матке во время родов

1 9 3

 

5 . 4 .

Механизм родов

 

2 0 1

 

 

5 . 4 . 1 .

Механизм родов при переднем виде затылочного пред-

 

 

 

 

 

лежания

 

2 0 4

 

 

5 . 4 . 2 .

Механизм родов при заднем виде затылочного предле-

 

 

 

 

 

жания

 

2 0 9

 

 

5 . 4 . 3 , Влияние механизма родов на форму головки

2 1 1

 

 

5 . 4 . 4,

 

Теории механизма родов

 

2 1 2

 

5 . 5 .

Клиническое течение родов

 

2 1 4

 

 

5 , 5 , 1 ,

 

Течение родов в периоде раскрытия

2 1 5

 

 

5 . 5 . 2

 

Течение родов в периоде изгнания

2 J 6

 

 

5 . 5 . 3 .

 

Течение родов в последовом периоде

2 1 8

 

5.6.

Ведение родов

 

2 1 9

 

 

5 . 6 . 1 . Ведение родов в периоде раскрытия

2 1 9

 

 

5 . 6 . 2 .

 

Ведение родов в периоде изгнания

2 2 6

 

 

5 . 6 . 3 .

 

Первичная обработка новорожденного

2 3 2

 

 

5 . 6 . 4 .

 

Ведение последового периода

 

2 3 3

Глава 6.

Физиологии послеродового периода

 

2 4 0

 

6 . 1 ,

Изменения в организме родильницы

 

2 4 0

 

 

6 . 1 . 1 .

 

Состояние гормонального гомеостаза

2 4 0

 

 

6 . 1 . 2 .

 

Половые органы и молочные железы

2 4 1

 

 

6.1.3.

 

Сердечно-сосудистая система

 

2 4 5

 

 

6.1.4.

 

Мочевыделительная система

 

2 4 6

 

 

6 . 1 . 5 .

 

Органы пищеварения

 

2 4 6

 

6 . 2 .

Ведение послеродового периода

 

2 4 6

Глава 7. Беременность и роды при тазовых предлежаннях плода

2 4 9

 

7 . 1 . Классификация

 

2 4 9

 

7 . 2 . Диагностика

 

2 5 2

 

7 . 3 .

Механизм родов

• .

2 5 3

 

7 . 4 .

Течение беременности и родов

 

2 5 5

 

7 . 5 .

Ведение беременности и родов

 

2 5 6

Глава 8.

Многоплодная беременность

 

2 6 7

 

8 . 1 .

Клиническая картина и диагностика

 

2 7 2

 

8.2.

Ведение беременности

 

2 7 7

 

8 . 3 .

Течение родов

 

2 7 8

 

8.4.

Ведение родов

 

2 7 9

6

Глава 9.

Невынашивание беременности

281

 

 

9.1.

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

281

 

 

 

9.1.1.

Угрожающий аборт

282

 

 

 

9.1.2.

Начавшийся аборт

282

 

 

 

9-13. Аборт в ходу, неполный и полный аборт

283

 

 

 

9.1.4.

 

Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беремен­

 

 

 

 

 

ность)

 

 

284

 

 

 

9.1.5.

Септический аборт

285

 

 

9.2.

Привычный выкидыш

 

286

 

 

9.3.

Привычное невынашивание

286

 

 

9.4.

Преждевременные роды

289

 

 

 

9.4.1.

 

Быстрые преждевременные роды

297

 

 

 

9.4.2.

Ведение

преждевременных родов при слабости родовой

 

 

 

 

 

деятельности

 

298

 

 

 

9.4.3.

Ведение преждевременных родов при дородовом изли-

 

 

 

 

 

тии околоплодных вод

299

 

 

9.5.

Характеристика недоношенного ребенка

300

Глава

10.

Внематочная беременность

 

303

 

 

10.1. Клиническая картина и диагностика прогрессирующей трубной

 

 

 

 

беременности

 

 

305

 

 

10.2.

Клиническая картина и диагностика прерывания беременнос­

 

 

 

 

ти по типу трубного аборта

306

 

 

10.3.

Клиническая картина и диагностика разрыва маточной трубы

309

 

 

10.4.

Клиническая картина и диагностика редких форм внематочной

 

 

 

 

беременности

 

 

310

 

 

10.5. Дифференциальная диагностика эктопической беременности

311

 

 

10.6. Лечение при внематочной беременности и восстановление ре­

 

 

 

 

продуктивной функции

314

Глава

11. Переношенная беременность

 

320

 

 

11.1.

Клиническая картина и диагностика

323

 

 

11.2.

Ведение беременности

 

325

 

 

11.3. Течение и ведение родов

326

Глава 12. Экстрагеннтальные и сопутствующие гинекологические заболева­

 

 

 

ния при беременности

 

328

 

 

12.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

328

 

 

 

12.1.1.

 

Гипертоническая болезнь

328

 

 

 

12.1.2.

 

Артериальная гипотензия

330

 

 

 

12.1.3. Заболевания вен

332

 

 

 

 

 

12.1.3.1.

Варикозная болезнь нижних конечностей. . .

332

 

 

 

 

 

12.1.3.2.

Тромбозы вен, тромбофлебиты, тромбоэмболии

334

 

 

 

12.1.4.

 

Пороки сердца

339

 

 

 

 

 

12.1.4.1.

Приобретенные ревматические пороки сердца

340

 

 

 

 

 

12.1.4.2.

Врожденные пороки сердца

342

 

 

 

 

 

12.1.4.3.

Беременность и оперированное сердце

343

 

 

 

 

 

12.1.4.4. Родоразрешение беременных с пороками сердца

344

 

 

12.2.

Заболевания органов дыхания

347

 

 

 

12.2.1.

 

Бронхиты

 

347

 

 

 

12.2.2.

 

Пневмонии

 

348

 

 

 

12.2.3.

 

Бронхиальная

астма

350

 

 

12.3. Заболевания почек и

мочевыводящих путей

351

 

 

 

12.3.1.

 

Пиелонефрит беременных

352

 

 

 

12.3.2.

 

Гломерулонефрит

353

 

 

 

12.3.3.

 

Мочекаменная болезнь

355

 

 

12.4.

Анемия

и беременность

356

7

12.5.

Заболевания нервной системы и органа зрения

357

 

12.5.1. Заболевания нервной системы

357

 

12.5.2.

Заболевания органа зрения

35S

12.6.

Заболевания органов пищеварения.

359

12.7.

Наследственная и врожденная тромбофилия. Тромбоцитопа-

 

тии

 

 

366

 

12.7.1. Наследственная и врожденная тромбофилия

366

 

12.7.2.

Тромбоцитопатии

369

 

 

12.7.2.1.

Идиопатическая тромбоцитопеническая

пур­

 

 

 

пура

369

 

 

12.7.2.2.

Наследственные тромбоцитопатии

369

 

 

12.7.2.3.

Болезни, связанные с недостаточностью пула

 

 

 

накопления

370

12.8.

Саларный диабет

370

12.9.

Заболевания, передаваемые половым путем

377

12.10. Туберкулез

 

380

12.11. Патология половой системы

381

 

12.11.1.Миома матки

381

 

12.112. Новообразования яичников

383

- -

12.11.3. Врожденные аномалии половых органов

384

 

12.11.4. Инфантилизм

385

 

12.11.5.Рак шейки матки. В.П.Козаченко

386

Глава 13. Влияние вредных факторов на организм матери и плода

388

Глава 14. Токсикозы и гестозы беременных

400

14.1. Токсикозы

 

400

 

14.1.1,

Рвота беременных

400

 

14.1.2.

Слюнотечение

404

14.2.

Гестозы.

 

405

 

14.2.1.

Клиническая картина и диагностика

413

 

14.2.2.

Лечение

 

420

 

14.2.3.

Способы родоразрешения, ведение родов

426

 

14.2.4.

Профилактика тяжелых форм гестозов

426

Глава 15. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода

428

Глава 16. Аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек, пупови­

ны, плаценты

 

438

16.1. Эмбрио- и фетопатии

438

16.2.

Врожденные пороки развития плода

440

16.2.1.Пороки развития центральной нервной системы . . . . 440

16.2.2.Пороки развития почек и мочевыводящих путей . . . . 442

 

16.2.3.

Врожденные пороки сердца

444

 

16.2.4. Аномалии формирования стенок брюшной полости и

 

 

 

пороки развития желудочно-кишечного тракта

445

 

16.2.5. Аномалии лицевых структур, шеи и костной системы

 

 

 

плода

447

16.3.

Гипоксия плода

448

16.4.

Внутриутробная инфекция

458

 

16.4.1.

Вирусные заболевания эмбриона и плода

460

 

16.4.2.

Внутриутробная бактериальная инфекция плода

466

16.5.

Гестационная трофобластическая болезнь. В.П.Козаченко. . . .

471

16.6.

Маловодие, многоводие

475

16.7.

Аномалии пуповины

480

16.8.

Плацентарная недостаточность

481

8

Глава 17. Аномалии костного таза

491

17.1. Узкий таз

492

17.2.

Ведение родов при узком тазе. Клинически узкий таз

512

 

17.2.1.

Ведение родов

512

 

17.2.2.

Клинически узкий таз

518

17.3.

Крупный плод

520

17.4.

Дистоция плечиков

521

17.5.

Выпадение пуповины

523

17.6. Асинклитические вставления головки

524

 

17.6.1.

Высокое прямое стояние головки

525

 

17.6.2.

Низкое поперечное стояние головки

525

Глава 18. Поперечное н косое положения плода

526

Глава 19. Разгнбательные лредлежания плода

531

19.1. Переднеголовное предлежание

532

19.2. Лобное предчежание

535

19.3. Лицевое предлежание

537

Глава 20. Аномалии родовой деятельности (дисфункция матки)

541

20.1. Патологический подготовительный (прелиминарный) период

542

20.2.

Первичная слабость родовой деятельности

543

20.3.

Вторичная слабость родовой деятельности

548

20.4.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

548

20.5.

Гипертоническая дисфункция матки

549

 

20.5.1. Дискоординация родовой деятельности

549

 

20.5.2.

Тетанус матки (тотальная дистония)

552

20.6.

Профилактика аномалий родовой деятельности

553

Глава 21. Кровотечения, при поздних сроках беременности (аномалии расположе­

 

ния плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной

 

плаценты)

 

555

21.1. Предлежание плаценты

555

21.2.

Преждевременная отслойка нормально расположенной пла­

 

 

центы

 

566

21.3. Общие принципы обследования беременных при кровотече­

 

 

нии

 

575

Глава 22. Патология последового и раннего послеродового периодов

578

22.1. Патология последового периода

578

 

22.1.1. Задержка отделения плаценты

578

 

22.1.2.

Кровотечение в последовом периоде

581

22.2,

Патология послеродового периода

585

 

22.2. L.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

585

Глава 23. Родовой травматизм матери

591

23.1.

Разрывы вульвы, влагалища и промежности

591

23.2.

Разрывы шейки матки

596

23.3.

Разрывы матки

599

23.4.Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после ранее перенесенного кесарева сечения и других опера­

 

ций на матке

608

23.5.

Выворот матки

610

23.6.

Послеродовые свищи

611

23.7.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

612

9

Глава 24. Нарушения системы гемостаза у беременных

613

24.1.

Наследственные дефекты системы гемостаза

613

 

24.1.1.

Наследственные дефекты плазменных факторов гемо­

 

 

 

стаза

613

 

24.1.2. Тромбоцитопатии

615

24.2.

Геморрагический шок

616

24.3.

ДВС-синдром

626

24.4.

Эмболия околоплодными водами

630

Глава 25. Акушерские операции

632

25.1.

Искусственный аборт

634

 

25.1.1.

Прерывание беременности до 12 нед

636

 

25.1.2.

Прерывание беременности в поздние сроки

639

 

25.1.3.

Осложнения во время и после прерывания беремен­

 

 

 

ности в ранние и поздние сроки

640

25.2.

Операции в последовом и послеродовом периодах

644

25.3.

Операции, подготавливающие родовые пути

646

25.4.

Искусственный разрыв плодного пузыря (амниотомия)

647

25.5.

Операции, исправляющие положение и предлежание плода

 

 

(акушерский поворот)

648

25.6. Акушерские щипцы

653

 

25.6.1. Операция наложения щипцов

657

 

25.6.2.

Возможные затруднения при операции наложения аку­

 

 

 

шерских щипцов

667

 

25.6.3. Осложнения при операции наложения акушерских

 

 

 

щипцов

669

25.7. Акушерские пособия и операции при тазовых предлежаниях

 

 

плода

 

670

 

25.7.1.

Ручное пособие при тазовом предлежании

670

 

25.7.2.

Извлечение плода за тазовый конец

673

 

25.7.3. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и

 

 

 

операциях при тазовых предлежаниях плода

679

25.8.

Вакуум-экстракция плода

682

25.9.

Кесарево сечение

686

 

25.9.1. Абдоминальное кесарево сечение

688

 

25.9.2.

Ближайшие и отдаленные результаты операции кесаре­

 

 

 

ва сечения

703

 

25.9.3.

Абдоминальное кесарево сечение с целью прерывания

 

 

 

беременности

704

 

25.9.4. Кесарево сечение на мертвой и умирающей беременной

704

25.10. Акушерские родоразрешатоише операции

705

25.11. Плодоразрушающие операции

706

Глава 26. Основы физиологии и патологии новорожденного. Н.Н.Володин

714

26.1. Особенности состояния новорожденных в раннем неонаталь-

 

 

ном периоде

714

26.2.

Пограничные (особые) состояния и заболевания новорожден­

 

 

ных

 

718

 

26.2.1.

Транзиторные состояния

718

 

26.2.2.

Заболевания новорожденных в раннем неонатальном

 

 

 

периоде

722

 

26.2.3.

Инфекционные заболевания у новорожденных. . . . . .

732

 

26.2.4.

Гемолитическая болезнь новорожденных

738

 

26.2.5.

Синдром дыхательных расстройств

743

26.3. Уход за новорожденным

745

10