Ответы на вопросы госов / 7 Пластика / 106 Аномал и деф НЧ

50. Аномалии и деформации нижней челюсти: классификация, клиническая картина, комплексное лечение

Классификация

1. Нижняя макрогения — прогения.

2. Нижняя микрогения. Могут быть:

• односторонними;

• двусторонними.

Клиническая картина

1. Прогения — чрезмерное увеличение нижней челюсти по отно­шению к нормально развитой верхней челюсти. При этом виде деформа­ции длина ветвей нижней челюсти часто умеренно увеличена или нор­мальна, но углы, как правило, развернуты, горизонтальные отделы тела челюсти увеличены и выдвинуты вперед. Прикус имеет обратное соот­ношение фронтальных зубов, между резцами отсутствует окклюзионный контакт. При внешнем осмотре обращает на себя внимание нарушение пропорциональности лица за счет удлинения его нижней трети, которое развивается вследствие выстояния массивного подбородка и развернутых углов. Нижняя губа выстоит под верхней, создавая ложное представле­ние о западении средней трети лица. Между фронтальными зубами име­ется щель по саггитали. Альвеолярная дута нижней челюсти значительно шире, чем зубная дуга верхней челюсти. Функциональные нарушения выражены — откусывание пищи затруднено, жевательная способность снижена.

Односторонняя макрогения — чрезмерное одностороннее увеличение нижней челюсти со смещением подбородка в противоположную сторону.

2. Микрогения — одностороннее или двустороннее недоразвитие нижней челюсти. При резко выраженной односторонней микрогении, связанной с нарушением роста и развития кости челюсти, укорачивается ветвь и горизонтальная часть тела челюсти. Отмечается асимметрия ли­ца за счет смещения подбородка в сторону укорочения. На стороне по­ражения ткани выглядят более выпуклыми, на здоровой стороне — уп­лощенными, как бы запавшими. При двусторонней микрогении подборо­док смещается назад, западает, черты лица искажаются, наступает обез­ображивание лица, известное под названием «птичье лицо». Отсутствие роста и смещения подбородка ведут к нарушению прикуса в виде глубо­кого резцового перекрытия и бугоркового смыкания зубов (при двусто­ронней микрогении). При односторонней микрогении нарушение прику­са ведет к отсутствию контакта между группой жевательных зубов. Зубы на нижней челюсти на стороне укорочения наклонены внутрь полости рта, зубы на верхней челюсти касаются своими жевательными поверхно­стями щечно-пришеечных частей коронок жевательных зубов нижней челюсти. Зубной ряд верхней челюсти компенсаторно перестраивается. Затруднен акт откусывания, и разжевывания пищи.

Комплексное лечение

В ранних стадиях развития деформации нижней челюсти показано ле­чение, направленное на нормализацию дыхания, применение лечебной гим­настики и ортодонтической аппаратуры. При сформировавшемся прикусе, в возрасте после 15-17 лет (оптимальный возраст 18-20 лет), для устранения деформации, сопровождающейся значительным нарушением акта жевания и искажением черт лица, прибегают к хирургическому лечению. В послеопе­рационном периоде показано ортодонтическое лечение.

1. Макрогения Операции

Их 3 группы.

1. Резекция части челюсти (остэктомия)

2. Рассечение (остеотомия) кости и совмещение в другом положе­нии.

3. Компактостеотомия — несколько насечек на кости и смещение кости в нужном направлении аппаратурными методами.

Больного важно обеспечить фиксирующей конструкцией после опера­ции. Самый простой вариант — это шина Тигерштедта. Если необходимо длительное ношение (более месяца), то используются модификации шины Тигерштедта — паяные шины, которые вместо лигатур фиксируются на кольцах с помощью цемента. Необходимо обеспечить питание больного после операции.

Иногда приходится подрезать язык, чтобы предотвратить асфиксию, так как при уменьшении объема полости рта после операции языку не хва­тает места.

Операции на нижней челюсти:

• В области подбородка.

• На теле челюсти;

• Расщепление ветви. 1848 Hullihen при нижней

прогении резецировал передний отдел нижней челюсти. Этот блок ставился в контакт с передними зубами и фиксировался.

1898 Blair предложил рассечь челюсть полностью, поднять пе­редний отдел до контакта с верх­ними зубами и зафиксировать.

Лимберг А.А. 1928 предло­жил частичное клиновидное иссе­чение края челюсти и поднятие переднего фрагмента до контакта с верхними зубами.

1927 Рауэр предложил- иссе­кать часть тела челюсти в виде ступени и сдвигать передний отдел назад.

А.Я.Катц 1935. Компактосте­отомия. Снимается кортикальная . пластинка в передней трети тела челюсти и прикладывается сила, тянущая назад.

Часто компактостеотомия производится в области восьмых зубов и уг­ла челюсти. 1906 Lone предложил распи­ливать ветвь нижней челюсти и сдвигать ее назад. Костечко пред­ложил эту операцию производить без наружного разреза. Для этого пила Джигли при помощи специ­альной иглы проводят за ветвью нижней челюсти. Ветви перепили­вались и челюсть сдвигалась назад и-фиксировалась.

В связи с тем, что распил тонкий и верхний участок ветви челюсти ни­чем не фиксировался, часто образовывался ложный сустав.

1955 Van Zile и Васильев в 1967, предложили распиливать ветвь ниж­ней челюсти в косом направлении.

Van Zile делал резекцию части челю­сти и фиксировал ее фрагменты.

Васильев после распила ветви челю­сти один отломок смещал на другой.

Obwegeser 1957 предложил производить распил ветви в саггитальной плоскости. Эту операцию модифицировал Dal Pont. Разрез внутриротовой, отодвигаются мягкие ткани и специальной пилой делается распил от места выше отхождения нижнечелюстного нерва го­ризонтально, затем распил по краю ветви и следующий распил по наружной поверхности.

Получается Z-образный распил. Затем вводится долото и челюсть рас­щепляется на две части. Челюсть ставится в нужное положение и отломки фиксируются. Этот метод позволяет соприкасаться большому количеству губчатого вещества кости, которое хорошо кровоснабжаемо и хорошо сра­стается.

2. Микрогения

Для устранения микрогении предложены различные способы хирурги­ческого вмешательства. Их можно разделить на две группы:

1) операции, изменяющие наружные очертания лица;

2) оперативные вмешательства на кости челюсти с целью ее удли­нения.

Оперативное вмешательства, направленные на изменение наружных очертаний лица, рассчитаны на косметический эффект и применяются в тех случаях, когда асимметрия лица мало выражена. Для устранения асиммет­рии наружных покровов лица с уплощенной стороны производят подсадку под надкостницу размельченный ауто- или аллохрящ. Для контурной пла­стики можно применять биологически инертные пластмассы. Операции на кости с целью ее удлинения:

1) Пластическая остеотомия для удлинения кости челюсти: ступенеобразная остеотомия на ветви челюсти по Рудько.

На границе верхней и в пределах средней ее трети производят ступене­образную остеотомию. Нижнюю челюсть передвигают вперед и устанавли­вают в правильное положение. Костные фрагменты в тесном соприкоснове­нии между собой фиксируют проволочными швами.

Ступенеообразная остеотомия на теле нижней челюсти по Свистунову.

Остеотомию проводят в передне-боковом отделе нижней челюсти. Производят распил компактной пластинки и губчатого вещества кости на глубину 2-3 мм с наружной стороны челюсти в виде ступеньки от средней или задней трети тела нижней челюсти до клыка или второго резца ниже подбородочного отверстия. Длина горизонтального распила зависит от рас­секают компактную пластинку и губчатое вещество по нижнему краю челю­сти соответственно длине первого горизонтального распила. Внутреннюю компактную пластинку вертикально рассекают пилой.Джигли от вершины альвеолярного отростка до переднего отдела распила по нижнему краю челюсти с одновременным распилом губчатого вещества в пределах высоты альвеолярного отростка.

После этого разъединяют челюсть на два фрагмента. После разведения фрагментов челюсти в необходимое положение отрезки кости фиксируют проволочным швом.

2) Остеопластическое удлинение тела нижней челюсти свободно пересаженным костным саженцем.

Производят вертикальную остеотомию с последующей костной пласти­кой изъяна. В качестве пластического материала берут наружную половину ребра.