Технология реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования (кш) на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах

Методика проведения велоэргометрической пробы - см. выше.

Противопоказнаия для ВЭП у больных после КШ общие +

• гнойные осложнения послеоперационного периода со стороны грудины и/или мест забора материала для шунтов

• выраженный посткардиотомный синдром (плеврит и перикардит, требующие пункции).

В течение первых 2 недель после операции КШ дифференцированный подход к физической реабилитации основан на отсутствии или наличии осложнений в течении послеоперационного периода. В более поздние сроки (в среднем через 14-15 дней после операции, после выполнения ВЭП) физическая реабилитация приобретает индивидуализированный характер и строится с учетом показателей индивидуальной переносимости физической нагрузки по данным ВЭП на данном этапе заболевания.

Основные принципы дифференцированного назначения медикаментозной терапии

Медицинский аспект реабилитации больных после прямой реваскуляризации миокарда предусматривает предупреждение и купирование осложнений послеоперационного периода, повышение эффективности функционирования различных типов шунтов, вторичную профилактику ИБС – воздействие на корригируемые факторы риска (уровень холестерина крови, артериальную гипертензию, сахарный диабет и другие).

Медикаментозная терапия назначается в зависимости от клинико-функционального состояния больного на момент обследования и основывается на наличии:

• осложнений хирургического вмешательства;

• факта полной или неполной хирургической реваскуляризации миокарда;

• приступов стенокардии и данных ВЭП;

• ИМ в анамнезе (в том числе, периоперационного) и/или признаков левожелудочковой недостаточности;

• материала шунтов – шунты артериальные, венозные, артериальные и венозные;

• хронической гастральной или дуоденальной язвы;

• факторов риска развития тромбоза и тромбоэмболий и др.

Медицинский аспект реабилитации должен соответствовать информации, представленной в методической литературе

[ Суджаева С.Г., Губич Т.С., Альхимович В.М., Суджаева О.А., Бычкова И.М., Бельская И.М. Реабилитация больных хронической ишемической болезнью сердца после шунтирования коронарных артерий\\ Руководство для врачей.- Минск, 2004. – 24 с.].

• Суджаева С.Г.,Альхимович В.М., Суджаева О.А., Губич Т.С., Бычкова И.М., Бельская М.И., Степанчик Ю.А. Протокол ранней медицинской реабилитации больных после аортокоронарного или маммарокоронарного шунтирования. \\Инструкция по применению МЗ РБ. Протоколы ранней медицинской реабилитации: Минск, 2005.- С. 207-311, 341-347.

• Суджаева С.Г., Бычкова И.М., Суджаева О.А., Губич Т.С., Альхимович В.М., Бельская М.И.Технология реабилитации больных хронической ишемической болезнью после шунтирования коронарных артерий\\Инструкция на метод. Регистрационный № 185-1203, 13 декабря 2004 года. Опубликована в Сборнике инструктивно-методических документов, Том 1. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных. Гигиена труда и профессиональная патология. Выпуск 5, Минск, 2005. – С.157-177.

• Суджаева С.Г., Суджаева О.А., Губич Т.С., Казаева Н.А., Вайъханская Т.Г., Гапич М.А. Протоколы ранней медицинской реабилитации больных после операций на сердце и магистральных сосудах в РНПЦ «Кардиология».- Минск, 2009.-153 с.

• С.Г.Суджаева, О.А.Суджаева. Реабилитация после реваскуляризации миокарда.- Москва, Медицинская литература, 2009. - 104 с.].

Дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии при проведении курса динамических физических тренировок на велотренажере (не ранее, чем через 2 недели после операции коронарного шунтирования)

1. При наличии приступов стенокардии в послеоперационном периоде, а также при низкой толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрического тестирования (максимальная мощность выполненной работы менее 50 Вт) назначаются нитраты продленного действия в среднетерапевтических дозах

2. В качестве антиишемического препарата и для профилактики нарушений ритма после оперативного вмешательства назначаются бета-адреноблокаторы в среднетерапевтических дозах с учетом индивидуальной чувствительности к препарату.

3. Больным, перенесшим ИМ, и/или при наличии признаков левожелудочковой недостаточности, назначаются ингибиторы АПФ в среднетерапевтических дозах.

4. При установке венозных шунтов антагонисты ионов кальция (преимущественно, дигидропиридины III поколения) назначаются индивидуализировано:

• при наличии клинической картины вариантной стенокардии

• при выявлении психогенной ишемии миокарда вазоспастического генеза по данным информационной пробы

• для лечения сопутствующей артериальной гипертензии

• при повышенном давлении в легочной артерии

5. В случае использования в качестве шунтов артерий (лучевая, внутригрудная, брыжеечная) с целью профилактики спазма шунтов обязательно назначаются антагонисты ионов кальция (преимущественно, дигидропиридины III поколения)в среднетерапевтических дозах.

6. В качестве антиагреганта назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) 100 мг/сут после еды. При наличии в анамнезе хронической гастральной и/или дуоденальной язвы, а также развитии аспиринорезистентности по данным агрегатограммы – тиклопидин 250 мг/сут во время еды или клопидогрель 75 мг/сут.

7. Для профилактики гастродуоденальных кровотечений назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол по 40 мг 2 р/сут за 7-10 сут до операции и не <3 недель после КШ).

Основные подходы к физической реабилитации

Обеспечивается физический аспект реабилитации своевременной и адекватной активизацией оперированных больных, ранним назначением ЛФК, дозированной ходьбы, ФТ. Тренирующий эффект дает ходьба, дозированная по темпу и расстоянию. Рекомендуемая длительность расстояния при дозированной ходьбе определяется уровнем пороговой мощности при проведении тестирования. При пороговой мощности 50 Вт больным предлагается проходить 3-5 км в день за 3-4 приема, при пороговой мощности выше 50 Вт – 5-10 км за 3-6 приемов.

Следует помнить, что физические тренировки проводятся только на фоне приема назначенных врачом фармакопрепаратов (медикаментозных адаптогенов к ФТ).

На амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации при формировании групп для тренировок выделяют «слабую» и «сильную» группы. В «слабую» входят больные III ФК, в «сильную» - II функционального класса. Если возраст больных, участвующих в групповых тренировках, неодинаков, следует формировать подгруппы больных приблизительно равного возраста. Выделение больных старше 60 лет обязательно.

С целью повышения эффективности реабилитации больных ИБС после операции КШ используются индивидуализированные ФТ на велоэргометре.

Структура ФТ на велоэргометре традиционная, включает 4 части (описание – см. выше).

Максимальная мощность тренирующего воздействия не должна превышать 60% от пороговой.

Велотренировки проводятся ежедневно (кроме выходных дней).

При хорошей переносимости ФН интенсивность тренирующего воздействия увеличивается через одно занятие на 10 Вт.

На амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации ФР больных ИБС после КШ продолжается по индивидуально подобранным программам с использованием ЛГ, ЛФК, дозированной ходьбы, различных спортивных игр, тренировок на велотренажерах.

У прооперированных больных контрольные обследования рекомендуется выполнять в следующие сроки: I – до операции, II - через 10-15 дней после оперативного вмешательства при отсутствии осложнений (через 15-20 дней – при развитии осложнений)(оценивается медицинская эффективность оперативного вмешательства и уточняется индивидуальная программа КР), III - после окончания этапа в стационарном отделении реабилитации перед выходом на амбулаторный этап восстановительного лечении (оценивается физическая работоспособность и прогноз больного).

Противопоказания для активной физической реабилитации у больных после КШ общепринятые (см. выше).

Особенности реабилитации больных с ишемической кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью (ФВ<35%) после операции реваскуляризации миокарда

Особенности инструментальной (А) и лабораторной (Б) диагностики на этапах реабилитации

А:

1. ЭхоКГ с измерением давления в легочной артерии в динамике;

2. УЗИ перикарда и/или плевральных полостей (после плевральной/перикардиальной/пункции; за 1 день до выписки; при появлении симптомов тампонады, дыхательной недостаточности);

3. тест с 6-ти минутной ходьбой

4. при появлении признаков развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии:

   • -УЗИ глубоких вен;

   • -рентгенография органов грудной клетки;

   • -сцинтиграфия легких;

   • -компьютерная томография легких;

   • -ЭхоКГ;

   • ЭКГ-12 и\или ЭКТГ-60 в динамике;

Б:

• биохимический анализ крови (уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP), калий, магний, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ);

• коагулограмма в динамике;

• исключение гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ):

• -тромбоциты в периферической крови - каждые 2 дня гепаринотерапии;

• -тест агрегации тромбоцитов;

• -тест ELISA (имуносорбентный анализ связанными ферментами).

• при появлении признаков развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии:

  1. -Д-димеры

  2. -агрегатограмма – (выполняется и для для исключения аспиринорезистентности).

Мероприятия комплексной кардиологической реабилитации у больных после КШ с ХСН

Образ жизни

• Отказ от курения и алкоголя.

• Диета с ограничением поваренной соли (1,0 г/сут) и жидкости (до 1,5 л/сут).

• Дробное частое питание легкоусвояемыми витаминизированными продуктами (калорийность 1900-2200 ккал\сут).

• Разгрузочные дни.

• Самоконтроль диуреза.

• Контроль массы тела.

Медицинский аспект реабилитации больных после КШ

Базисная терапия назначается всем пациентам после КШ при отсутствии противопоказаний.

Основные направления терапии:

1. Коррекция ХСН (адекватное назначение диуретиков)

2. Профилактика гастродуоденальных кровотечений – ингибиторы протонной помпы (омепразол по 40 мг 2 р/сут за 7-10 сут до операции и не <3 недель после КШ)