Стеноз гортани

Стенозом гортани называется значительное уменьшение или полное закрытие ее просвета с нарушением доставки достаточного количества воздуха к легким. Стенозы по Ундрицу бывают острыми и хроническими:

• молниеносная форма (ущемление инородного тела в просвете гортани).

• острая форма (отек гортани).

• подострая форма (постепенно развивающийся стеноз при дифтерии, перихондрите).

• хронический стеноз (инфекционная гранулема, опухоль, парез или паралич внутренних мышц гортани, рубцы).

По вызывающей причине:

• механическое закрытие гортани (инородное тело, корки)

• сужение просвета из-за патологических изменений внутренних стенок гортани

• паралич мышц гортани

• сдавливание гортани из вне (зоб, флегмона шеи и т.д.)

Наиболее опасны стенозы у детей, так как у них, во-первых, малые абсолютные размеры гортани, толстые голосовые складки. Во-вторых, мягкий надгортанник, который практически неподвижен и постоянно прикрывает гортань. В-третьих, обильно васкуляризирован рыхлый подслизистый слой, особенно в области надгортанника, складок и подскладочного пространства. И, в-четвертых, дети чаще болеют ОРЗ.

Клиника стеноза

По Ундрицу стенозы гортани протекают 4 стадии:

1. компенсированная

2. субкомпенсированная

3. декомпенсированная

4. асфиксия

1. Нарушение поступления кислорода мобилизует компенсаторный механизм: изменяется ритм дыхания, исчезают паузы между вдохом и выдохом, вдох удлиняется. Тахикардия с усилением сердечных сокращений. Соотношение дыхание: пульс=1:6. В покое одышка отсутствует. Цвет кожи и слизистых обычный. Положение предпочтительно сидячее (вынужденное). При физической нагрузке шумное дыхание, инспираторная одышка. Голос может оставаться звучным и чистым. В гортани небольшая гиперемия и отек, просвет достаточно широк.

2. Наступает учащение дыхания и частичное напряжение дыхательной мускулатуры (крылья носа, кивательные мышцы, мышцы поднимающие гортань кверху). Вынужденное положение сидя. Одышка четко инспираторная. Просвет гортани заметно сужен. Голос изменен.

3. На первый план выступают явления гипоксии: резкая бледность кожи и слизистых, холодный пот, инспираторная одышка, шумное, частое и поверхностное дыхание. Подключена вся вспомогательная дыхательная мускулатура. Западают податливые места грудной клетки при вдохе. В этой стадии компенсаторные механизмы начинают мешать. Появляется двигательное возбуждение, тонические судороги. Декомпенсация развивается в течение нескольких часов.

4. В стадии асфиксии наступает период мнимого благополучия: апатия, сонливость, кратковременная потеря сознания, брадикардия, брадипноэ по типу Чейн-Стокса, зрачки расширены, плохо реагируют на свет. Кожа серая. Судороги. Остановка дыхания на высоте судорог.

Трахеотомия – основной вид помощи при стенозе гортани. По отношению к перешейку щитовидной железы трахеотомия бывает верхней (1-2 кольцо трахеи), средней (3-4 кольцо), и нижней (разрез ниже четвертого кольца). У детей до шести лет любая трахеотомия нижняя.

Разрез – продольно - продольный (детям), продольно - поперечный (взрослым), поперечно – поперечный (косметический).

Укладка – больной должен лежать так, чтобы ему было незатруднительно дышать, с подголовником или сидя. Послойная инфильтративная анестезия. Валик под плечи укладывается непосредственно перед самым разрезом. Основные трудности при подходе к щитовидной железе: необходимо пересечь ductus thyreoglossus и железа опускается вниз. Если этого не получается, то рассекается перешеек железы и производится средняя трахеотомия. У детей трахея рассекается только продольно и не менее двух колец. После восьми лет разрез трахеи поперечный между колец. В разрез вводится трубка девочкам №№ 2-3, мальчикам 2-4. Трубка не должна полностью заполнять просвет гортани, что бы ни образовался пролежень и кровотечение и быстрее проходил отек слизистой гортани и трахеи. Всегда предпочтительней верхняя трахеотомия, так как при нижней трахеотомии, пролежни и кровотечения бывают чаще. Необходимо придерживаться строго средней линии. Также необходим тщательный гемостаз в ране. Если возникает подкожная или средостенная эмфизема, то необходимо ввести трубку большего размера или подшить края трахеи к коже.

В очень экстренных случаях производится ларинготомия – рассечение щитовидного хряща строго по средней линии. Трубка ставится ниже голосовых складок. После восстановления дыхания делается трахеотомия.

Коникотомия – разрез 1,5 см конической связки без рассечения мышц. Трубка устанавливается не более чем на сутки. Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа, однако нередко и в положении сидя, что несколько улучшает состояние больного. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гортань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней стенки гортани (рис. 1); разрез можно начинать от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным), чтобы избежать повреждения задней стенки гортани, на основание скальпеля п лотно накручивают вату, оставив открытым 1,5—2 см его лезвия. По удалении скальпеля, в разрез вводят вначале ранорасширитель Труссо, а затем трахеотомическую трубку. Необходимо учитывать, что ниже дуги перстневидного хряща находится щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотечением.

9