Лечение внематочной беременности
1. Лапароскопия
Во время лапароскопии под общим наркозом делаются 3 небольших прокола на животе диаметром до 1 см. В брюшную полость нагнетают углекислый газ. Вводятся троакары - специальные лапароскопические трубки и лапароскоп, благодаря которому можно визуализировать состояние органов малого таза на мониторе. В зависимости от состояния маточной трубы, размеров и месторасположения плодного яйца - хирург может произвести туботомию (разрез маточной трубы) либо тубэктомию ( удаление маточной трубы).
При туботомии маточную трубу рассекают и удаляют плодное яйцо. Затем маточную трубу ушивают либо коагулируют.
Тубэктомию выполняют в тех случаях, когда изменения в маточной трубе необратимы, а также в случае рецидива трубной беременности в той же маточной трубе после проведенной туботомии.
Лапароскопия имеет ряд преимуществ по сравнению с лапаротомией: отсутствие рубцов после операции, незначительная кровопотеря во время операции, поэтому в подавляющем большинстве случаев для лечения внематочной беременности используют именно лапароскопию.
2. Лапаротомия. Основное показание к проведению лапаротомии при внематочной беременности - большая кровопотеря, которая может угрожать жизни больной. Беременную маточную трубу удаляют. При яичниковой беременности удаляют ту часть яичника, в которое имплантировалось плодное яйцо. При брюшной беременности удаляют плодной яйцо и проводят гемостаз (остановку кровотечения). При шеечной беременности ситуация обстоит сложнее. Операция проводится строго лапаротомическим доступом с последующим удалением матки.
Токсикоз - это нарушение процесса адаптации организма к беременности, проявление особой извращенной реакции организма женщины на беременность.
Предложен ряд классификаций токсикозов беременных, из которых наиболее приемлемой является деление их на группы:
I. Ранний токсикоз, возникающий в первой половине беременности (обычно в первые 1-3 месяца)
1. Рвота беременных (легкая форма, умеренная рвота)
2. Чрезмерная рвота
3. Птиализм.
II. Поздний токсикоз, развивающийся во второй половине беременности (чаще в последние 2-3 месяца). 1. Водянка беременных
2. Нефропатия
3. Преэклампсия
4. Эклампсия.
III. Редкие формы: дерматозы, бронхиальная астма, желтуху, тетания, остеомаляция беременных.
Сестринский уход за больными ранним гестозом предполагает строгое соблюдение лечебно-охранительного режима, создание больной эмоционального покоя. Чрезвычайно важным является отсутствие в палате больных с подобным заболеванием. Палата должна хорошо проветриваться, не иметь посторонних запахов. Пациентке необходима помощь в поддержании гигиенического состояния кожи, наружных половых органов, полости рта. Следует ежедневно менять нижнее белье, заниматься профилактикой мацерации кожи лица в области губ при слюнотечении. Если больная способна удерживать пищу, следует при выборе продуктов учитывать ее желания и даже прихоти. Пищу необходимо подавать больной в постель, небольшими порциями, часто, до 6—8 раз в сутки. Нередко больная с чрезмерной рвотой не способна удерживать не только пищу, но даже жидкость. Таким больным кроме интенсивной инфузионной терапии, назначают питательные клизмы из бульона, молока, сырых яиц и др. Перед введением питательной клизмы ампулу прямой кишки освобождают с помощью очистительной клизмы. Вводить питательную смесь следует медленно, подогрев до 39— 40°С, что улучшает всасывание. У больных ранним гестозом чрезвычайно важно контролировать диурез. Его учет позволяет судить о состоянии водно-солевого обмена, течении заболевания и во многом определяет лечебную тактику врача. Измерение диуреза у больных ранним гестозом имеет свои особенности. Необходимо измерить не только количество выделенной мочи, но и рвотных масс. Медсестра должна отметить также характер рвоты: пищей или без нее, с примесью желчи, крови и т.д. В комплексном лечении больных ранним гестозом нередко используются нейролептические средства (дроперидол, аминазин). Медсестра должна помнить, что кроме седативного, они обладают гипотензивным действием, и у больной может развиться ортостатический коллапс (обморок, возникающий при переходе из горизонтального положения в вертикальное). В связи с этим перед введением этих лекарств и через 30—60 минут после него необходи¬мо измерить беременной артериальное давление. После введения данных средств проследить, чтобы беременная соблюдала строгий постельный режим в течение 2 часов. Основной сестринской проблемой является бес-покойство беременной о дальнейшем развитии бе-ременности, о будущем ребенке. Медсестра должна информировать пациентку о ее заболевании, вселить в нее уверенность в благо-получном исходе, так как рвота беременных и слю-нотечение обычно излечиваются до 12 недель бере-менности. Если у беременной с неукротимой рвотой бере-менных пришлось по медицинским показаниям пре¬рвать беременность, то следует объяснить ей, что последующая беременность будет благоприятной, если пациентка правильно проведет реабилитаци¬онный период и будет находиться под наблюдением медицинских работников.
Роль медсестры в профилактике поздних гестозов Профилактика поздних гестозов начинается с оз-доровительных и лечебно-профилактических меро-приятий по предупреждению, выявлению и лечению экстрагенитальной патологии у девочек, девочек-подростков, женщин до беременности. В этом зна-чительную роль играет медсестра детской поликли¬ники, дошкольных учреждений, школы, поликли¬ники для взрослых, стационаров. Большое значе¬ние имеет выявление степени риска развития забо¬левания у беременных с экстрагенитальной патоло¬гией, отягощенным акушерским анамнезом, профес-сиональными вредностями, несбалансированным питанием. Большую роль в профилактике играет своевре¬менное выявление и диагностика доклинических и ранних стадий поздних гестозов, интенсивное дис¬пансерное наблюдение за женщинами с риском раз¬вития гестозов в женской консультации. Медицинская сестра, являясь домашней сестрой, решет проблемы устранения отрицательных эмо¬ций в быту и на производстве, помогает разрабо¬тать рациональный режим труда и отдыха, рацио¬нальное сбалансированное питание. Беременным женщинам, особенно в группе по-вышенного риска, в сроки 20-22, 28-33, 35—37 недель следует в течение 10—15 дней проводить про-филактические мероприятия (диета, фитотерапия, витамины и др.).
Экстрагенитальная патология и беременность Экстрагенитальные заболевания — это заболевания, не связанные с беременностью. Без сомнения, заболевание и беременность обычно отрицательно действуют друг на друга. При постановке беременной на учет ее осматривают специалисты и решают вопрос о возможности вынашивания беременности. Беременность при сердечно-сосудистой патологии протекает с осложнениями. При активной фазе, пороках сердца значительно чаще бывают преждевременные роды, отек и инфаркт легких, пневмония, тромбофлебит. Наличие хронической гипоксии у беременной, изменения в плаценте являются при¬чиной гипотрофии, а иногда и внутриутробной гибели плода. Гипертоническая болезнь значительно ухудша¬ет течение беременности, отмечается ее преждевре¬менное прерывание, сочетанный поздний гестоз, его тяжелое течение, преждевременная отслойка нор¬мально расположенной плаценты, гипоксия и ги¬потрофия плода. У беременных с заболеваниями мочевыдели-тельной системы (пиелонефрит, нефрит, мочека¬менная болезнь) возникает ряд функциональных сдвигов, способствующих развитию инфекции мо¬чевых путей (дискинезия мочевыводящих путей, сдавление мочеточников растущей маткой, расши¬рение лоханок и мочеточников, запор). Течение беременности осложняется возникнове¬нием поздних гестозов, наступают преждевремен¬ные роды, повышена перинатальная смертность. При сахарном диабете характерны невынаши¬вание, преждевременные роды, частое развитие по¬зднего гестоза, высокая перинатальная смертность, пороки развития плода. Острые инфекционные болезни у беременной мо¬гут возникнуть при тех же условиях, что и у небере¬менной, но у беременных эти болезни иногда прини¬мают более тяжелое течение, особенно при наруше¬нии в результате инфекции и интоксикации деятель¬ности важнейших органов — сердца, легких, почек. В связи с заболеванием отягчается течение родов и послеродового периода. Вследствие тяжелого со¬стояния матери и опасности инфицирования ребен¬ка кормление грудью становится иногда противо¬показанным. Острые инфекции пагубно действуют на плодное яйцо. Давно уже установлены факты инфицирова¬ния плодного яйца теми же микробами, которые вызывали заболевание беременной. В плаценте эти микробы обнаруживаются в большом количестве. Следствием инфицирования являются гибель плодного яйца, выкидыш и преждевременные роды. При острых инфекционных заболеваниях после¬довый и ранний послеродовой периоды нередко ос¬ложняются кровотечением. В послеродовом перио¬де при наличии общей инфекции легко возникают септические заболевания родильницы. Туберкулез и беременность — процессы, взаимно друг друга исключающие. Перенесенный же или излеченный за несколько лет до наступления бере-менности туберкулез легких при хорошем общем состоянии беременной не представляет опасности ни для нее, ни для плода. Сифилис нелеченый или недостаточно леченный — одно из тяжелых осложнений беременности. Сифи-литическая инфекция передается от матери плоду и может быть причиной самопроизвольного выки¬дыша и преждевременных родов. Но и в тех случа¬ях, когда роды наступают своевременно, дети часто рождаются мертвыми с признаками сифилитиче¬ской инфекции. Гонорея половых органов оказывает выражен¬ное влияние на детородную функцию. Спаечные про¬цессы ведут к бесплодию. Если женщина забереме¬нела, то может быть обострение воспалительных за¬болеваний внутренних половых органов, самопро¬извольный выкидыш, преждевременные роды, ре-гидность шейки матки и склееный маточный зев в родах, слабость родовой деятельности, аномалии отслойки плаценты и др. Может быть внематочная беременность. Гонорея беременной опасна для плода: развитие воспалительного процесса в конъюнктивах глаза (бленорея), во влагалище (у девочек), а иногда и в прямой кишке (особенно при ягодичном предлежа-нии). Токсоплазмоз, листериоз - причины аномалий развития и мертворождений. Может быть внутри-утробное инфицирование плода, поражение ЦНС, заболевание сетчатки глаз. РОЛЬ медсестры при экстрагенитальной патоло¬гии заключается в том, что она участвует в обсле¬довании беременных (взятие крови, мазков, мочи на анализы, на серологическое исследование, про¬ведение проб на туберкулез и т.д.), выполняет на¬значения врача и сестринский уход при лечении данных больных в стационаре, ведет диспансерное наблюдение за данными больными, которые одно¬временно наблюдаются в женской консультации и в лечебном учреждении, где наблюдается и лечится данная патология (поликлиника, тубдиспансер, кож-новенерологический диспансер и т.д.). Медсестра должна контролировать, как посеща¬ет ее пациентка женскую консультацию, выполняет ли рекомендации врача акушера-гинеколога, своевременно ли проходит обследование и назначенное лечение. Она должна вести санитарно-просветительную работу, снабжать беременную информационным материалом. Особое значение здесь имеет медицинская этика и деонтология. Важнейшей задачей является профилактика гриппа, венерических заболеваний, туберкулеза.
Выкидыш — это самопроизвольное (без постороннего вмешательства) прерывание беременности до 22 недель, когда эмбрион отторгается от стенки матки до того времени, как он может быть жизнеспособным.
Событие, происходящее до 12 недель, называется ранним, а позже — соответственно, поздним выкидышем (абортом). Самопроизвольное прерывание беременности от 22 недель называется преждевременными родами.
Стадии:
1 стадия — угрожающий самопроизвольный аборт. Женщина чувствует ноющие боли внизу живота и поясницы, из половых путей могут быть незначительные кровянистые выделения в виде пятен. В таком состоянии некоторые женщины пребывают на протяжении большей части беременности. В этом случае при немедленном лечении беременность можно сохранить.
2 стадия — начавшийся самопроизвольный аборт. Женщина чувствует умеренные боли внизу живота схваткообразного характера. Появляются незначительные или умеренные кровянистые выделения, которые в любой момент могут усилиться. Появляются слабость, головокружение. В этой стадии беременность можно сохранить, поэтому как только будущая мама почувствует боль или наступит небольшое кровотечение — ей надо обязательно посетить врача, чтобы проверить, нет ли угрозы выкидыша. Возможно, беременную женщину оставят дома, но и от госпитализации отказываться не стоит. Угрозу прерывания беременности лечат — часто, много и успешно. И это один из случаев, когда не надо бояться гормонов и от них отказываться, ведь причиной выкидыша часто и является гормональный сбой. Стоит вернуть его к норме — и угрозы выкидыша не будет. Не нужно бояться «плохого» действия гормонов на малыша, ведь он получает именно то, что должен получать во время беременности.
3 стадия — аборт в ходу. Женщина чувствует резкие боли внизу живота и ноющие боли в поясничной области. Появляются обильные кровянистые выделения. На этой стадии плодное яйцо погибает и беременность сохранить нельзя.
4 стадия — свершившийся аборт. В этой стадии плодное яйцо полностью изгоняется, матка сокращается и кровотечение останавливается. Выкидыш считается полным, когда эмбрион или результат зачатия вышел из матки. В этом случае кровотечение прекращается быстро, а вместе с ним прекращаются спазмы и боль. Полный выкидыш подтверждается УЗИ или хирургическим осмотром.
Предлежание плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ).
Во время беременности различают: 1. Полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев; 2. Неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него; 3. Низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.
Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты: I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него; II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично; IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.
Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли:
1. Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются; 2. Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые; 3. Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.
КЛИНИКА
Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрываются интервиллезные пространства, так как ворсины плаценты не обладают растяжимостью, плацента отслаивается от стенок матки, возникает кровотечение.
Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синуса плаценты. В связи с постоянной кровопотерей у беременных очень скоро развивается анемия.
При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается.
Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми схватками. Если во время беременности были незначительные кровяные выделения, то с первыми схватками кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро.
В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все более отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз, а тем более нет возможности вскрыть плодный пузырь, чтобы уменьшить напряжение матки и прекратить дальнейшую отслойку.
При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.
При неполном предлежании плаценты кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. После излития околоплодных вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза.
В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.
Низкое прикрепление детского места является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. Кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше, чем при других видах прикрепления плаценты. Иногда низкое расположение плаценты распознают только после осмотра выделившегося последа - разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.
Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз предлежания плаценты не представляет трудностей. Он основан на следующих данных.
Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты могут явиться причиной предлежания плаценты.
Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал для исключения травмы, псевдоэрозии шейки матки, полипа, злокачественной опухоли шейки матки и др. Кровяные выделения видны из цервикального канала.
Влагалищное исследование выполняют бережно, строго соблюдая ряд правил: производить только в условиях стационара с соблюдением асептики антисептики, только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования кровотечение может усилиться.
При полном предлежании плаценты и закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется. Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании - в переднем или одном из боковых сводов.
При раскрытом маточном зеве диагностика предлежания плаценты намного облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарная ткань и оболочки плодного пузыря, то это частичное (неполное) предлежание плаценты.
При низком прикреплении плаценты плацентарную ткань пальпировать не удается, так как край плаценты находится выше внутреннего зева, однако, оболочки будут плотные и поверхность их шероховатая. Это объясняется тем, что ворсинки гладкого хориона, расположенные вблизи плаценты, не подвергаются полной атрофии, а сохраняются в виде мелких сосочков до самого конца беременности. Они располагаются только в той части оболочки, которая непосредственно примыкает к краям плаценты.
В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежания плаценты, определить ее размеры, площадь и прогрессирование отслойки.
Дифференциальная диагностика - это исключение других источников кровотечения из родовых путей: травма мягких родовых путей (ссадины, разрывы слизистой влагалища), эрозия шейки матки, полип, рак шейки матки и др.). Поэтому обязательным при кровотечении является осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал, проводимый в малой операционной при развернутой большой операционной.
Если во время родов кровотечение возникает вслед за отхождением вод, сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении. Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты.
При предлежании плаценты нередко возникает неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание. Беременность и роды могут осложнить недонашивание, слабость родовой деятельности, патология последового периода в связи с приращением плаценты в нижнем маточном сегменте, атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, эмболия околоплодными водами и тромбоэмболия, восходящая инфекция.
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА
Лечение при предлежании плаценты зависит от силы и количества кровопотери. Применяют консервативное и оперативное лечение.
Консервативные методы лечения возможны, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемоглобина не менее 7,50 ммоль/л. Беременную помещают в стационар, где назначают строгий постельный режим, препараты, снижающие (или снимающие) тонус матки. Возможно переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью. Назначают витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции. Проводят профилактику гипоксии плода препаратами, улучшающими маточно-плацентарный кровоток и микроциркуляцию.
Показания к оперативному вмешательству при предлежании плаценты зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты, от акушерской ситуации, от условий, в которых приходится оказывать акушерскую помощь, от квалификации врача.
Разрыв плодного пузыря (амниотомия) производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую отслойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально.
Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты. Эту операцию нередко выполняют при неполном предлежании плаценты, когда имеется обильное кровотечение угрожающее жизни матери при неподготовленных родовых путях, или оно не прекращается после амниотомии.
В процессе любого метода родоразрешения роженица требует особого внимания. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией (переливание крови, кровезаменителей), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, сердечные средства и др., осуществляют мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода и т.д
Патология родов и послеродового периода.
Причины или состояния, способствующие возникновению аномалий родовой деятельности, весьма многообразны. Их можно систематизировать в следующие группы:
1. Патология материнского организма:
соматические и нейроэндокринные заболевания;
нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы;
осложненное течение беременности;
патологическое изменение миометрия;
перерастяжение матки;
генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.
2. Патология плода и плаценты:
пороки развития нервной системы плода;
аплазия надпочечников плода;
предлежание плаценты и низкое расположение ее;
ускоренное, запоздалое ее созревание.
3. Механические препятствия для продвижения плода:
узкий таз;
опухоли малого таза;
неправильное положение плода;
неправильные вставления головки;
анатомическая ригидность шейки матки.
4. Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода.
5. Ятрогенный фактор.
Аномалии родовой деятельности
1. Гипотонические формы слабости родовой деятельности:
первичная слабость
вторичная слабость;
слабость потуг.
2. Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки:
патологический прелиминарный период;
дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки);
стремительные роды;
контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки);
тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности).
Первичная (гипотоническая) слабость родовой деятельности
При слабости родовой деятельности это время удлиняется до 14-20 часов.
Клинические признаки:
возбудимость и тонус матки снижены;
схватки (а затем и потуги) с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1-2 за 10 минут, длительность - 15-20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.);
схватки носят регулярный характер, малоболезненные;
из-за низкого интрамиометрального и внутриамниотического давления снижен суммарный эффект действия: замедленно протекают структурные изменения шейки матки и раскрытие маточного зева; предлежащая часть плода медленно продвигается по родовому каналу, долго задерживается в каждой плоскости малого таза;
нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу;
плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо;
при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми.
Вторичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг
первоначально вполне нормальные и сильные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще;
тонус и возбудимость матки снижаются;
раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см, более не прогрессирует;
предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается.
Клиническая картина вторичной слабости полностью сходна с клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности, но удлинение родов происходит чаще всего в конце первого периода или в периоде изгнания плода. Предлежащая головка плода не опустилась в полость таза и на тазовое дно, находится только большим сегментом в плоскости входа в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза. Роженица преждевременно тужится, пытаясь ускорить рождение ребенка. Слабость потуг наблюдают при неполноценности мышц брюшного пресса у многорожавших женщин, при дефектах передней брюшной стенки (расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии), а также при крупных размерах плода, заднем виде затылочного предлежания, переднетеменном асинклитическом вставлениях, разгибательных предлежаниях, низком поперечном стоянии сагиттального (стреловидного) шва, тазовом предлежании и др
Послеродовые заболевания
Послеродовые язвы представляют собой инфицированные раны промежности, слизистой оболочки влагалища, шейки матки. Границы их четкие, слегка отечные, с воспалительной гиперемией и инфильтрацией окружающих тканей. Дно язвы покрыто грязно-серым или серо-желтым налетом с участками некроза. Клиника заболевания определяется в основном местными проявлениями: локальной болезненностью, зудом, связанным с раздражением кожи отделяемым из раны.
ослеродовый эндометрит (метроэндометрит, эндомиометрит) представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которому обычно присоединяется в той или иной степени и воспаление ее мышечного слоя. Частота заболевания колеблется от 36,3 до 59,5% всех послеродовых инфекций. Основными возбудителями являются грамотрицательная микрофлора и анаэробы, которые высеваются почти у 90% больных;
По клиническим проявлениям различают четыре формы эндометрита.
Классическая, или типичная, форма эндометрита начинается на 3 - 5-е сутки после родов, проявляется симптомами общей интоксикации, увеличением размеров матки, чувствительностью ее при пальпации. Выделения из цервикального канала мутные, с характерным зловонным запахом, умеренные или обильные. Заболевание, вызванное анаэробной флорой, характеризуется ранним началом, тяжелым течением, более выраженными признаками общей интоксикации организма.
Для абортивной формы эндометрита характерно появление симптомов заболевания на 2 - 4-е сутки послеродового периода. Отличительная особенность этой формы - быстрое уменьшение и исчезновение симптомов после начала интенсивной терапии заболевания.
Стертая форма эндометрита начинается сравнительно поздно - на 5 - 7-е сутки после родов, характеризуется затяжным, без четкой клинической симптоматики течением. Для этой формы характерно рецидивирующее течение, запоздалые диагностика и лечение и в последующем возможна генерализация инфекции.
Эндометрит после операции кесарево сечение начинается на 1 - 5-е сутки после операции, и для него характерны как общие признаки интоксикации, так и местные проявления. Вовремя начатая интенсивная терапия предотвращает дальнейшее развитие патологического процесса и генерализацию инфекции.
Послеродовые септические салъпингоофориты развиваются чаще всего с одной стороны. При запаивании обоих концов маточной трубы патологическое отделяемое может накапливаться в ее просвете с образованием в последующем гидро- или пиосальпинкса, тубоовариальных абсцессов.
Для пельвиоперитонита характерна выраженная клиническая картина. Наблюдаются высокая температура, резкая тахикардия, тошнота и рвота, задержка газов и стула, положительные симптомы раздражения брюшины. Налицо все признаки, характерные для общего перитонита. Но благодаря строению брюшины процесс постепенно локализуется, образуются спайки, ограничивающие распространение воспаления, уменьшаются явления интоксикации, нормализуется функция кишечника и при вагинальном исследовании можно установить наличие выпота в брюшной полости.
При распространении воспалительного процесса на околоматочную клетчатку (параметрий) развивается параметрит. Возбудителями являются кишечная палочка, клебсиелла, протей, меньшую роль играют стрептококки, золотистый стафилококк, неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки, пептострептококки). Нередко микрофлора носит ассоциированный характер.
В течении параметрита различают три стадии: инфильтрации и уплотнения экссудата. В зависимости от топографии клетчатки малого таза параметриты делят на передние, боковые и задние. Воспаление всей клетчатки малого таза носит название пельвиоцеллюлита.
По клиническом у течению заболевания различают острый, подострый и хронический параметрит. v Параметрит начинается на 10 - 12-й день после родов ознобом и повышением температуры до 38 - 39 °С и более, возможны слабость, головная боль. Появляются постепенно усиливающиеся боли в низу живота, в левой или правой подвздошной области (соответственно локализации процесса). Они носят постоянный характер, иррадиируют в крестец и поясницу. Иногда боль в низу живота является наиболее ранним симптомом параметрита и предшествует появлению инфильтрата.
Сначала местные симптомы мало выражены: при влагалищном исследовании определяется пастозность в области воспаления. Спустя 2-3 дня отчетливо пальпируется инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции, умеренно болезненный, неподвижный. Продолжительность этой стадии 5-10 дней.
Лихорадочный период с небольшими ремиссиями температуры продолжается 1-2 недели. Инфильтрат постепенно рассасывается. Если этого не происходит, наблюдается его нагноение и образуется абсцесс (на 3 - 4-й неделе заболевания). Температура повышается до 39 °С и выше, отмечаются значительные колебания между утренней и вечерней температурой тела, характерны повторные ознобы, выражены явления интоксикации. При влагалищном исследовании в инфильтрате обнаруживаются участки размягчения, свидетельствующие о его нагноении. Образовавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться во влагалище, прямую кишку или мочевой пузырь, реже в брюшную полость или полость матки.
Послеродовой период начинается с момента рождения последа и кончается через 6-8 недель.
Симптомы, течение. Матка после родов хорошо сокращается, стенки ее утолщаются (с 0,5 до 3 см), она плотной консистенции, очень подвижная из-за растяжения связочного аппарата. При переполнении соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) матка поднимается. С каждым днем послеродового периода матка становится все меньше, о чем можно судить по высоте стояния дна матки - в течение первых 10-12 дней после родов дно матки опускается ежедневно на один поперечный палец. На 1-2-й день дно матки стоит на уровне пупка (при опорожненном мочевом пузыре), а на 10 - 12-й день дно матки обычно скрывается за лоном.
Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Сразу после родов шейка имеет вид тонкостенного мешка, канал ее свободно пропускает кисть. Сначала закрывается внутренний зев, потом - наружный. Внутренний зев закрывается на 7-10-й день, наружный на 18 - 21-й день после родов.
Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой сплошную раневую поверхность с обрывками эпителия, донышек желез матки и стромы базального слоя эндометрия. Отсюда и происходит регенерация слизистой оболочки. Слизистая оболочка на всей внутренней поверхности матки восстанавливается на 7-10-й день, а в области плацентарной площадки - к концу 3-й недели. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения - лохии, представляющие собой раневой секрет. В первые 3-4 дня лохии кровянистые, в следующие 3-4 дня - серозно-кровянистые, к 7-8-у дню уже не содержат примеси крови, становятся светлыми. С 3-й недели они становятся скудными, а к 5-6-й неделе послеродового периода выделения прекращаются. Если выделения и после 7-8-го дня с примесью крови, это указывает на замедленное обратное развитие матки, что бывает при плохом сокращении ее, наличии в матке остатков плацентарной ткани, воспаления и т.д. Иногда выделения отсутствуют, лохии скапливаются в матке - образуется лохиометра.
При нормальном течении послеродового периода состояние родильницы хорошее, дыхание глубокое, пульс ритмичный, 70-76 в минуту, нередко замедлен, температура нормальная. Учащение пульса и повышение температуры указывают на осложнение послеродового периода, чаще всего на развитие послеродовой инфекции. Мочеотделение обычно нормальное, лишь изредка возникает затрудненное мочеиспускание (см. Ишурия послеродовая). После родов может наблюдаться задержка стула, обусловленная атонией кишечника. Атонии способствует расслабление брюшного пресса и ограничение движений после родов.
В молочных железах так же происходят физиологические изменения. Еще во время беременности начинает образовываться и выделяться молозиво. Через 48-60 часов после родов молочные железы становятся особенно чувствительными, увеличиваются в размерах, и появляется молоко. Вначале его совсем немного, но постепенно его количество увеличивается и приспосабливается под потребности ребенка.
В это время состояние родильницы может несколько ухудшиться: появляются отеки, связанные с задержкой жидкости и повышенной выработкой гормона пролактина. Особенное внимание в этот период необходимо уделить психологическому состоянию женщины. Начало лактации часто сопровождается повышенной эмоциональной чувствительностью, депрессией.
В послеродовом периоде родильнице необходимо создать режим, способствующий наиболее быстрому восстановлению нормальных функций организма. Основным правилом в организации ухода за родильницей является соблюдение всех правил асептики и антисептики.
Осложнения послеродового периода и их профилактика. Осложнения послеродового периода подразделяются на ранние и поздние. Ранний послеродовый период продолжается в течение первых двух часов после родов. Этот период наиболее опасен и требует повышенного внимания со стороны акушерского персонала. Наиболее частое осложнение данного периода это гипотоническое и атоническое кровотечение. Причинами гипо - и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом.
Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Грозными осложнениями так же являются эмболия околоплодными водами и бактериально-токсический шок.
Эмболия околоплодными водами развивается вследствие проникновения в кровоток матери амниотической жидкости. Это осложнение чаще всего наблюдается при бурной родовой деятельности, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Симптомы, течение: острое начало, цианоз, одышка, клокочущее дыхание, пенистая мокрота. Нередки нарушения свертывающей системы крови.
Бактериально - токсический шок. Одним из самых тяжелых осложнений гнойно-септических процессов любой локализации является бактериально-токсический шок, который представляет собой особую реакцию организма, выражающуюся в развитии полиорганных расстройств, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей, и наступающую в ответ на внедрение микроорганизмов или их токсинов. Бактериально - токсический шок чаще всего осложняет течение гнойно-инфекционных процессов, вызываемых грамотрицательной флорой: кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Причиной развития шока может быть анаэробная неспорообразующая флора, простейшие, грибы. Для возникновения шока, кроме наличия инфекции, необходимо сочетание еще двух факторов: снижения общей резистентности организма больной и наличия возможности для массивного проникновения возбудителя или его токсинов в кровоток. В акушерской клинике очагом инфекции в подавляющем большинстве случаев является матка: послеродовые заболевания, хориоамнионит в рода. Для предупреждения развития данных осложнений осуществляются следующие меры: нахождение родильницы в течении двух часов после родов под строгим наблюдением в родильном зале; тщательный контроль за показателями PS, Tт, АД, ЧД; точный учет кровопотери. Так же большое значение имеет качественное обследование женщин в женской консультации и своевременное выявление групп риска по развитию данных осложнений.
Осложнения позднего послеродового периода. Возникновению послеродовой инфекции способствуют следующие факторы: изменение биоценоза влагалища и развитие иммунодефицита у женщин к концу беременности. На частоте послеродовых инфекционных заболеваний отражается характер течения родов. В послеродовом периоде внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, которая легко инфицируется за счет восхождения патогенной и условно-патогенной флоры из влагалища. У некоторых родильниц послеродовая инфекция является продолжением хориоамнионита, осложнявшего течение родов. Эндогенные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках, придатках матки могут служить источником воспалительных процессов в половых органах. Предрасполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности: железодефицитная анемия, ОПГ - гестоз, предлежании плаценты, пиелонефрит и др. Затяжные роды, длительный безводный промежуток, большая кровопотеря, оперативные вмешательства способствуют осложненному течению послеродового периода.
Послеродовая язва. Возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы. Состояние родильницы остается удовлетворительным. В эту же группу заболеваний включают нагноение раны после перинеотомии или разрыва промежности. В таких случаях распускают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование неполитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы.
Послеродовой эндомиометрит. Это самый частый вариант инфекционных осложнений, он протекает в двух формах: острой и стертой. Острая форма возникает на 2-5-й день послеродового периода с подъема температуры, озноба, появления болей внизу живота и примеси гноя в лохиях. Общее состояние зависит от степени интоксикации: от удовлетворительного до тяжелого. Выраженная интоксикация может симулировать послеродовой психоз. Отмечается субъинвалюция матки. При диагностике используют УЗИ, на основании которого можно судить о размерах матки, тонусе стенок, величине полости, ее содержимом. Длина матки при нормальной ее инволюции равна в первые сутки 15 см, на вторые - 13,5, на пятые - 11 см, на седьмые - 10,5 см. При своевременном и адекватно проводимом лечении улучшение состояния родильницы может наступить через 1-2 дня.
Тяжелее протекает эндомиометрит, осложнивший послеоперационный период у родильниц после кесарева сечения. Несмотря на правильно проводимую терапию, не всегда удается предупредить распространение инфекции и развитие перитонита.
Стертая форма эндомиометрита протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно: с 7-9-го дня послеродового периода. Основным признаком его является субъинвалюция матки, определяемая при влагалищном обследовании и ультразвуковом сканировании.
Тромбофлебит поверхностных вен голени. Послеродовой инфекционный процесс может локализоваться в венах малого таза и нижних конечностях. При тромбофлебите поверхностных вен голени или бедра общее состояние родильницы обычно не изменяется.
Тромбофлебит вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей. Процесс протекает тяжело, с высокой температурой, интоксикацией. При влагалищном обследовании определяется увеличенная, болезненная, мягковатая матка; по стенкам таза пальпируются плотные, болезненные шнуры вен. Если в патологический процесс вовлечены глубокие вены бедра, то нога отекает, бледнеет. По ходу сосудистого пучка отмечается болезненность. Этот вариант тромбофлебита таит в себе опасность тяжелейшего осложнения - тромбоэмболии легочных артерий.
Акушерский перитонит. Это тяжелейшее осложнение послеродового периода. Он может быть следствием метроэндометрита, перфорации воспалительного тубо-овариального образования или пиосальпинкса, перекрута ножки опухоли яичника, некроза субсерозного узла миомы. Однако самой частой причиной акушерского перитонита является инфицированное расхождение швов на матке после кесарева сечения. Такие перитониты встречаются в 0,5-1,0% случаев.
Сепсис. Генерализация инфекции, или сепсис, в акушерской практике в 90% случаев связана с инфекционным очагом в матке и развивается в результате истощения антиинфекционного иммунитета. К развитию сепсиса предрасполагает осложненное течение беременности (ОПГ - гестоз, железодефицитная анемия, вирусные инфекции и др.). Длительное течение родового акта с безводным промежутком, превышающим 24 ч, травмы мягких родовых путей, оперативное родоразрешение, кровотечение и другие осложнения родов способствуют снижению неспецифических защитных сил организма и создают условия для генерализации инфекции.
Послеродовой лактационный мастит. Одно из наиболее частых осложнений послеродового периода - лактационный мастит, который встречается в 3 - 5% случаев. Причина высокой заболеваемости связана со «стафилококковым госпитализмом». Проникновение возбудителя происходит через трещины сосков и через молочные ходы. Развитию воспалительного процесса способствует лактостаз.
Лактостаз - задержка или застой молока в груди женщины при вскармливании. Вызвано это, как правило, либо усиленной выработкой молока и недостаточным опорожнением или же узостью протоков железы. Проявляется лактостаз болезненными ощущениями в молочной железе, при этом грудь наливается и при прощупывании можно обнаружить уплотнения в некоторых ее частях.
Ишурия послеродовая. Нередко после родов наблюдаются случаи задержки мочи. В одних случаях родильница чувствует позывы, но не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, в других она даже не чувствует позыва на мочеиспускание. Послеродовая ишурия может наступить вследствие различных: причин. В одних случаях имеет место травма мочевого пузыря, главным образом нижнего его отдела, головкой плода во время прохождения ее через полость малого таза; в других случаях причиной ишурии является гипотоническое состояние органов малого таза (кишечника, мочевого пузыря); при атонии мочевой пузырь значительно растягивается, емкость его увеличивается до 1 л и даже больше. В таких случаях внутрипузырное давление увеличивается незначительно и родильница не чувствует даже позыва на мочеиспускание. Причиной послеродовой ишурии является также сдавление и раздражение гипогастральных нервов, вследствие чего наступает длительный спазм сфинктера мочевого пузыря. При наличии резких позывов на мочеиспускание и невозможности самостоятельно опорожнить мочевой пузырь родильница испытывает значительные боли внизу живота. Кроме того, нужно иметь в виду, что каждые 100 мл мочи в мочевом пузыре поднимают послеродовую матку вверх на 1 см и тем самым затрудняют сокращение послеродовой матки.
Повреждение костей и сочленений таза матери. Во время беременности под действием эстрогенов, релаксина происходят размягчение, удлинение и расслабление связочного аппарата таза, что способствует увеличению объема таза, облегчению прохождения плода по родовому каналу. Факторами, способствующими возникновению повреждений связочного аппарата малого таза, являются: крупные размеры плода, разгибательное вставление головки плода, многоплодие, повторная беременность, узкий таз, ожирение, половой инфантилизм, заболевания костной системы (перенесенный рахит, остеомиелит, туберкулез костей). Так же к осложнениям послеродового периода относят субъинвалюцию матки, остатки плацентарной ткани, инфильтрат промежности, расхождении швов промежности и послеоперационных швов лохиометра, отек геммороидальных узлов, анемия, кровотечение в позднем послеродовом периоде.
Уход за беременной с ранним гестозом
Цель - соблюдение лечебно-охранительного режима и эмоционального покоя.
Условия необходимые для беременной:
1. Светлое, хорошо проветриваемое помещение.
2. Частая смена белья.
3. Поддержание гинекологического состояния кожи и полости рта.
4. При удержании пищи беременной необходимо учитывать ее вкусы.
5. Подача пищи в постель небольшими порциями, часто (5-7 раз в суток).
6. Если пища не удерживается, проводится инфузионная интенсивная терапия, питательные клизмы. Перед питательной клизмой обязательно освобождают прямую кишку с помощью очистительной клизмой.
7. По назначению врача – ректальное введение лекарственных средств, также после очистительной клизмы.
8. Контроль за диурезом.
9. Введение нейролептиков по назначению врача.