Основные варианты течения тэла

Острейшее, "молниеносное" течение, при котором клинические симптомы, связанные с глубокими нарушениями жизненно важных функций, возникают внезапно и катастрофически быстро (от нескольких минут до получаса) и приводят к смерти. Наблюдается при одномоментной полной закупорке эмболом основного ствола или обеих главных ветвей легочной артерии. Инфаркты легких не обнаруживаются.

Острое течение — продолжительностью от нескольких, часов до нескольких дней (максимально 3-5 дней). Характерны внезапное начало и бурное прогрессирующее развитие симптомов дыхательной, сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности. Связано с быстро нарастающей обтурацией основного ствола и главных ветвей легочной артерии с вовлечением в тромботический процесс долевых и сегментарных ее разветвлений. Встречается развитие легочных инфарктов.

Подострое (затяжное) течение — от одной до нескольких недель, при нем острые проявления начального периода несколько ослабевают и заболевание принимает медленно прогрессирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности. На этом фоне могут возникать повторные эмболические эпизоды, характеризующиеся обострением симптомов или появлением признаков инфаркта легкого. Наблюдается при эмболии крупных и средних внутрилегочных ветвей легочной артерии и часто сопровождается развитием множественных инфарктов легких. Нередко наступает смертельный исход — либо внезапно от повторных эмболий основного ствола или главных ветвей, либо от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

Хроническое, рецидивирующее течение с повторными эмболиями долевых сегментарных, субплевральных ветвей легочной артерии, клинически проявляющимися либо картиной легочных инфарктов, либо рецидивярую-щими плевритами (чаще двусторонними) и постепенно нарастающей гипертензией малого круга.

При молниеносном течении ТЭЛА смерть наступает внезапно: больные теряют сознание, наступает резкий цианоз, прекращается дыхание, пульс не определяется, прекращается сердечная деятельность. В клинической практике приходится проводить дифференциальный диагноз с асистолией сердца и фибрилляцией желудочков.

При остром и подостром течении массивных ТЭЛА наиболее часто наблюдаются следующие клинические синдромы:

— острый кардиоваскулярный синдром с картиной коллапса, кардио-генного шока, острого легочного сердца или коронарных нарушений;

— острый плевропульмональный синдром с картиной острой дыхательной недостаточности ("асфиктический синдром"), пульмональной жабы, инфарктов легких;

— острый цереброваскулярный синдром с явлениями глубокого обморока церебральной комы;

— острый абдоминальный синдром с картиной острого заболевания органов брюшной полости.

Даже своевременное распознавание массивных ТЭЛА не всегда обеспечивает эффективную их терапию, поэтому большое значение имеет диагностика эмболий мелких разветвлений легочной артерии, часто (у 37% больных) являющихся предвестником массивной ТЭЛА.

Тромбоэмболию мелких разветвлений легочной артерии можно предполагать в следующих случаях:

— повторные "пневмонии" неясной этиологии, часть которых протекает как плевропневмония. Если при тромбоэмболии вначале появляется боль в грудной клетке, а температура тела запаздывает на один—два дня, то при пневмонии температура тела и озноб предшествуют появлению боли;

- быстро преходящие сухие плевриты: колющая боль, шум трения плевры, иногда субфебрильная температура тела. Эти явления исчезают через 2—3 дня, в отличие от истинного сухого плеврита, который длится 2—3 нед.;

— повторные немотивированные обмороки, коллапсы, нередко сочетаю-щиеся с ощущением нехватки воздуха, тахикардией;

— внезапно возникающее чувство сдавления в груди, протекающее с затрудненным дыханием и последующим повышением температуры тела. На ЭКГ не выявляются признаки коронарной недостаточности или появляются признаки перегрузки правого сердца;

— "беспричинная" лихорадка, не поддающаяся действию противовоспалительной терапии и антибиотиков, и тахикардия;

- преходящая пароксизмальная одышка с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;

— появление или прогрессирующее нарастание сердечной недостаточности, резистентной к терапии сердечными гликозидами и салуретиками;

— появление и прогрессивно нарастающая картина хронического или по-дострого легочного сердца, не объяснимая клинико-анамнестическими данными.

Значение перечисленных выше симптомов возрастает при выявлении симптомов флеботромбоза (у 25-50% больных может протекать латентно) или тромбофлебита нижних конечностей. Диагноз флеботромбоза вероятен при выявлении асимметрии окружностей голени (на 1 см и более), появлении боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) и пальпации по ходу глубоких вен голени. Для диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей используется радиоиндикация с фибриногеном, меченным I (метод менее чувствителен при окклюзии проксимальных отделов бедренных вен и тазовых венозных сплетений). Тромбоз тазовых вен может проявляться дизурией, тенезмами, болями в анальной области, небольшой эритроцитурией.