Тромбоэмболия легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) чаще всего является осложнением первичного тромботического процесса в венах, значительно реже -тромбоза правых полостей сердца. Наиболее часто ТЭЛА встречается при сердечно-сосудистых заболеваниях, злокачественных новообразованиях, травматических повреждениях больших трубчатых костей и костей таза, хирургических вмешательствах, инфекциях. К числу редких причин легочных эмболий относят трансвенозную катетеризацию полостей правого сердца (введение зонда-электрода в правый желудочек при полной атриовентрикулярной блокаде).
Источником эмболии в 81% случаев является тромбоз вен нижних конечностей, в 13%— тазовых и подвздошных вен, в б%—в системе верхней полой вены и верхних конечностей. В многопрофильных стационарах ТЭЛА наблюдается у 0,5-1% больных.
По локализации различают: а) массивную ТЭЛА, при которой эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях легочной артерии, молниеносная смерть наступает у 60—75% больных; б) тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, которая заканчивается смертью в б% случаев; в) тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, которая чаще бывает с двух сторон или справа и никогда не приводит к смерти больных.
Клиническая картина и течение ТЭЛА в значительной мере определяются количеством и калибром обтурированных сосудов, темпами развития эмболического процесса и степенью возникающей при этом непроходимости русла легочной артерии. Решающую роль в диагностике играют клинические данные.
Наиболее характерные клинические симптомы и синдромы ТЭЛА: — внезапная одышка в покое (ортопноэ не характерно!) и пепельный, бледный цианоз. При массивной эмболии наблюдается выраженная синюшность кожных покровов, вплоть до чугунного оттенка; - тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий; — подъем температуры тела (даже при наличии коллапса), связанный преимущественно с воспалительным процессом в легких и плевре;
— кровохарканье (наблюдается у 1/3 больных) вследствие инфаркта легкого;
— болевой синдром в следующих вариантах: а) ангинозоподобный с локализацией боли за грудиной; б) легочно-плевральный (острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле); в) абдоминальный (острая боль в правом подреберье, сочетающаяся с парезом кишечника, упорной икотой), обусловленный воспалением диафрагмальной плевры, острым набуханием печени;
— при аускультации легких выслушиваются ослабленное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке (чаще над правой нижней долей), шум трения плевры;
— артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления;
- синдром острого легочного сердца: патологическая пульсация, акцент II тона и систолический шум во II межреберье слева от грудины, пресистолический (реже) или протодиастолический (чаще) галоп у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс (симптом Плеша);
- церебральные расстройства (обусловлены гипоксией головного мозга): сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, двигательное возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация и мочеиспускание;
— острая почечная недостаточность вследствие нарушения внутрило-чечной гемодинамики (при коллапсе).
Рентгенологические признаки ТЭЛА: выбухание легочного конуса и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); появление дисковидных ателектазов в легких; высокое стояние диафрагмы на стороне поражения; расширение тени верхней полой и непарной вен; инфильтрация легочной ткани, чаще расположенная субплеврально (инфаркт легкого).
Электрокардиографические признаки ТЭЛА: сидром SIQIII; отрицательные зубцы Т в отведениях VI-III; подъем сегмента ST в отведениях VI-III, III, aVF, aVR при снижении в отведениях V5-6, I, II, aVL; развитие блокады правой ветви пучка Гиса; появление "легочных" зубцов Р.
В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику хирургических методов лечения и профилактики ТЭЛА важно получить информацию о локализации, характере и объеме эмболического поражения, состоянии гемодинамики в большом и малом круге кровообращения, а также об источнике эмболизации.
При подозрении на ТЭЛА, если позволяет состояние больного, обязательным является проведшие перфузионного сканирования легких. Нормальная сканограмма позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть диагноз; при получении же измененной сканограммы /дефекты накопления изотопа, соответствующие очагам олигемии/ необходим тщательный анализ для избежания ошибок, так как сходные сканограммы наблюдаются при других заболеваниях, извращающих кровообращение в легких /эмфизема, бронхоэктазы, поликистоз, опухоли и др./. Если после сканирования легких диагноз ТЭЛА остается сомнительным или выявлено значительное нарушение легочной перфузии, показано проведение ангиопульмонографии. Зондирование легочной артерии показано также при проведении лечебного зондирования легочной артерии /с введением тромболитиков и гепарина к месту окклюзии, для механической фрагментации эмбола/, подготовке больного к эмболэктомии.
Основные ангиографические признаки ТЭЛА: увеличение диаметра легочной артерии; полное (при окклюзии правой или левой ветви легочной артерии) или частичное (при окклюзии сегментарных артерий) отсутствие контрастирования сосудов легкого на стороне поражения; "размытый"; или "пятнистый" характер контрастирования сосудов при множественной, но не полной обтурации долевых, а также сегментарных артерий; дефекты наполнения при наличии единичных пристеночных тромбов; деформация в виде расширения и извитости сегментарных и долевых сосудов при множественном поражений мелких ветвей.
Одновременно с ангиопульмонографией проводится ретроградная илио-каваграфия, позволяющая уточнить источник эмболизации, которым чаще всего являются флотирующие тромбы в подвздошных и нижней полой венах.