6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь .

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти у підручниках:

• основна:

1. М.И. Кузин. «Хирургические болезни». М., МЕДИЦИНА, 1986

2. «Онкологія» за редакцією Б. Т. Білинського та Ю. М. Стернюка. Львів. «Світ», 1992.

3. С. А. Гешелин. Неотложная онкология. К. 1998.

4. Справочник по онкологии. Под релдакцией А.А.Шалимова и др. КиЇв “Здоров'я”,2000

• додаткова:

1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Куйбишев: Кн. изд- во, 1971, Т. 2.

2. Заремба А.А. Клиническая проктология. — Рига: Звайгзне, 1978.

3. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. - Л.: Медицина, 1980.

4. Масляк В.М. Практична проктологія. Львів: Світ, 1993.

5. Шалимов А.А. Хирургия кишечника. К.: Здоровя, 1977.

6. Рывкин В.Л. Геморрой. - М.: Медицина, 1984.

6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми заняття.

Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи:

№№	Основні завдання	Вказівки.		Дати відповіді
1.	Вивчити етіологію захворювань прямої кишки.	Назвати і перелікувати основні фактори і теорії, які пояснюють виникнення прямої кишки.
2.	Клінічний перебіг захворювань прямої кишки.	Назвіть форми клінічного перебігу різних захворювань прямої кишки.
3.	Діагностика.	Приведіть основні допоміжні методи діагностики захворювань прямої кишки.
4.	Лікування.	Визначте тактику лікування різних форм захворювання. Приведіть схему консервативного лікування , та приведіть показання до хірургічного лікування захворювань прямої кишки.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю

Питання:

Тема13. Захворювання прямої кишки

1.Яка клінічна ознака є показанням до термінової операції при гострому парапроктиту в чоловіків?

2.Зазначте ознаку, що найбільше часто зустрічається в хворих із гемороєм.

3.Зазначте оптимальний метод лікування тріщин заднього проходу.

4.Перерахуєте методи дослідження хворих із захворюваннями прямої кишки.

5.Які операції виконуються при випаданні прямої кишки?

6.Чим відрізняються болі в анальній зоні при тріщині слизової анального каналу від болій при других захворюваннях прямої кишки?

7.Як відрізнити поліп прямої кишки, що випадає, від гемороїдального вузла?

8.Які захворювання, крім патології прямої кишки, можна виявити пальцьовим дослідженням?

9.Як діагностувати зовнішні неповні свищі прямої кишки?

10.Як діагностувати тромбоз і тромбофлебіт гемороїдальних вузлів, що випали?

11.При якому захворюванні з прямої кишки буде виділятися більше крові: при гемороъ, поліпі або при раку?

12.Як діагностувати свищ між прямою кишкою і піхвою?

13.Зазначте важливі клінічні ознаки геморою.

14.Як класифікується гострий парапроктит?

15.Зазначте можливі ускладнення хірургічного лікування геморою?

16.На які стадії підрозділяється випадання прямої кишки?

17.Зазначте клінічні ознаки свища між прямою кишкою і сечовим міхуром?

18. Подайте класифікацію хронічного парапроктиту.

19. Назвіть оптимальний метод лікування випадання прямої кишки?

20.Що Ви розумієте під «вторинним» або «симптоматичним» гемороєм?

21.Як диференціювати парапроктит від фурункула промежини?

22.Як диференціювати внутрішній геморой від зовнішнього?

23.Як диференціювати множинний свищ прямої кишки?

24.Яке діагностичне значення має: 1) спастичне скорочення сфинктеру прямої кишки? 2) зниження тонусу або параліч сфинктеру прямої кишки?

25.Приведіть класифікацію геморою.

26.Зазначте консервативні й оперативні методи лікування тріщин анального каналу.

27.Які клінічні ознаки вказують на звуження прямої кишки?

28.Зазначте оптимальний метод хірургічного лікування недостатності сфинктеру заднього проходу з органічним порушенням затульного апарату?

29.Зазначте найбільше важливе для хірурга фасциальне покриття прямої кишки.

30.Які клінічні ознаки характеризують три ступені випадання прямої кишки?

31.Які захворювання прямої кишки супроводжуються явищами проктиту?

32.Як по клінічних ознаках діагностувати пухлину ампули прямої кишки і пухлину, що локалізується вище ампули?

33. Зазначте причину анальної сверблячки?

34. Назвіть клінічні ознаки сифілітичного проктиту.

35.Що Ви розумієте під хворобою Нікола-Фавра?

36. З якими захворюваннями варто диференціювати гострий парапроктит?

37. У чому різниця між ампутацією, екстирпацією і резекцією прямої кишки?

38. У чому смисл операції «rectopeхia artificiale pеr granulacionem»?

39. Який оптимальний метод лікування тріщин анального каналу?

40. Яке ускладнення найбільше часто виникає після хірургічного лікування геморою?

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1. Зазначте найбільше імовірний діагноз при скаргах на сильний біль у задньому проході після дефекац

1 - гострий геморой

2 - гострий парапроктит

3 - ускладнення геморою (тромбоз, випадання й обмеження вузлів)

4 - гостра тріщина заднього проходу 2. Зазначте оптимальний метод лікування при випаданні прямої кишки:

1 - операція Тырша

2 - операція Зеренына-Крюммеля

3 - ампутація прямої кишки

4 - внутрышньочеревна фіксація прямої кишки до фасції промонторыуму

3. Які види лікування найбільше доцільні при ворсинчатый пцхлині прямої кишки?

А - променеве

В - хіміотерапія

С - фізіотерапевтичне

Д - хірургічне

Е - усе вище перераховане

4. Жінка у віці 70 років відзначає появу капельок червоної крові на калових масах. Зазначте найбільше ймовірні захворювання.

1 - рак товстої кишки

2 - тріщина анального проходу

3 - дивертикульоз товстої кишки

4 - розривши гемороїдальних вузлів

5. Заочеревинний простір це простір розташований зовні від париєтальної очеревини

А - правильно

В - неправильно

6. Назвіть найбільше поширену причину ректальної кровотечі

А -інвагінація

В - дивертикульоз

С - пухлина

Д - ентерит

Е - виразкова хвороба

7. Що з перерахованого може бути причиною розвитку геморою ?

А - вагітність

В - портальна гіпертензія

С - і те, і інше

Д - гемофілія

В. Задачі для самоконтролю з відповідями.

Клінічні ситуаційні задачі.

1.

Хвора 41 року, що живе в сільській місцевості, звернулася до лікаря-хірурга зі скаргами на запаморочення, різку слабкість, утрату працездатності, блідість шкірних покровів. При розпиті з'ясувалося, що протягом трьох місяців під час акта дефекації в калових масах з'являється значна кількість темної крові. Гемоглобін - 52 г\л. При огляді анальній області виявлене варикозне розширення вен прямої кишки.

Ваш діагноз (сформулюйте повний клінічний діагноз)?

Ваші дії?

2.

Хворий 61 року звернувся до лікаря-хірурга поліклініки зі скаргами на гострі болі в анальній зоні, що ірадують у стегнові складки, підвищення температури до 39º С, різко болісний акт дефекації. Сьогодні ранком наступила гостра затримка сечовипускання.

Ваш припустимий діагноз?

Ваші тактичні дії?

3.

До хірурга поліклініки звернувся хворий із скаргами на гострі болі в анальній зоні, що посилюються при акті дефекації. Болі пульсуючі, наростають протягом останніх трьох днів. При огляді в анальній області на п'ятьох годинах визначається щільне болісне утворення темно-вишневого кольору розмірами до 2 см у діаметрі. Пальпація його різко болісна. Сфінктер спазмован.

Ваш висновок?

Ваші дії?

Які організаційні і лікувальні заходи Ви приймите?

4.

Хворий 47 років поступив по невідкладних показаннях у приймальне відділення лікувальної установи зі скаргами на болі в анальній зоні. Незначний дискомфорт у цій області його турбував давно. Вчора ввечері після дефекації болі посилилися. Під час огляду в промежиній області між сідницями виявлене утворення до 6 см у діаметрі, що має вигляд «кольорової капусти». Це утворення набрякле, болісне при пальпації. Ранком випорожнення не було.

Ваш висновок?

Ваші організаційні дії і хірургічна тактика?

5.

Хвора 69 років звернулася зі скаргами на неприємні відчуття в промежині, порушення акта дефекації. З каловими масами появляються виділення кольору «м'ясних помиїв». Періодично буває багато слизу.

Яке захворювання необхідно, у першу чергу, мати на увазі?

Ваші діагностичні дії?

Складіть план обстеження.

6.

Хворий 29 років поступив із діагнозом «випадання прямої кишки». Випадання сталося дві години тому під час дефекації. Два дні тому в хворого появилися несправжні позиви до дефекації і болі в животі, що мали характер перейм. Під час огляду хірург виявив, що з анального каналу випадає біля 14 см слизової оболонки кишки, що вивернута назовні. Водночас, анамнез захворювання і ретельне дослідження місця випадання дали підставу хірургу змінити початковий діагноз і тактику лікування хворого.

Який діагноз і на підставі яких даних був поставлений?

Яке лікування треба почати?

7.

У хірургічне відділення поступила жінка 63 років із випаданням прямої кишки II стадії. Протипоказань до хірургічного лікування немає.

Яку операцію варто виконати?

Як хвору підготувати до операції?

8.

У хворий 38 років після родів появилося варикозне поширення венозних сплетень прямої кишки у вигляді «грон винограду». Під час огляду по усій окружності анальної області виявлені варикозні вузли, що періодично дають кровотечу.

Сформулюйте показання до хірургічного лікування.

Яким засобом варто провести операцію?

Про чому необхідно пам'ятати / якого правила варто додержуватися/ при виконанні оперативного посібника?

9.

Жінка 57 років поступила в хірургічне відділення з помірною кровотечею з гемороїдальних вузлів. Перенесла хворобу Боткіна. Під час обстеження виявлені клінічні ознаки цирозу печінки і помірне скупчення рідини в спадистих місцях черевної порожнини.

Ваш діагноз?

Лікарська тактика?

Сформулюйте показання до операції.

10.

Хворий 24 років доставлений у приймальне відділення ЦРЛ із різкими болями в промежині. Встановлено, що під час роботи він упав із висоти на виступаючий предмет - «металевий штир». Під час огляду виявлене розрив сфінктеру прямої кишки, і ушкодження позаочеревинної частини її стінки.

Ваші дії?

Хірургічна тактика?

Який повинний бути обсяг хірургічного втручання?

11.

У хворого 38 років, що тривалий час страждав свищевою формою хронічного парапроктиту, хірург виконав розсічення свища. Після операції в хворого розвилася важка форма нетримання калу і газів.

Яка форма свища мала місце в хворого до операції /відповідно до класифікації/?

12.

Хворий 37 років звернулася зі скаргами на незначний біль в анальному каналі під час дефекації. Через 1-2 години після дефекації болі стають інтенсивними і нетерпимими, що тривають по 10 годин. Під час дефекації і після з'являється незначне виділення червоної крові. Часом відчуває сверблячку в анальній зоні. Хворий тривалий час страждає запорами. Виниклі скарги з'явилися місяць тому.

Про яке захворювання варто думати?

13.

При огляді хворий із скаргами на болі в анальній області, що виникають після дефекації, виявлена анальна тріщина на 6 годинах. Тривалість захворювання складає 1,5 місяця. Методи консервативної терапії, що застосовувалися, виявилися неефективними.

Яку операцію варто застосувати?

Еталони відповідей.

1.

У хворий хронічна постгеморагічна анемія, причиною якої явилося хронічна кровотеча з варикозно розширених гемороїдальних сплетень. Абсолютно показане оперативне лікування геморою в сполученні з консервативним лікуванням анемії.

Структура діагнозу:

Основний - геморой /варикозне розширення вен нижнього прямокишкового сплетення.

Ускладнення - гемороїдальна кровотеча, вторинна хронічна анемія.

2.

У хворого клінічні ознаки гострого парапроктиту. Гостра затримка сечовипускання є показанням до термінової операції. Попередньо необхідно уточнити локалізацію абсцесу, вконати ректальне дослідження.

3.

У хворого гострий тромбоз гемороїдального вузла. Хворого варто терміново госпіталізувати в хірургічне відділення і проводити консервативне лікування /пресакральна новокаїнова блокада, антикоагулянти, спазмолітики, препарати протизапальної дії нестероїдного ряду/. Через 5-7 днів після організації тромбу вирішити питання про оперативне лікування.

4.

У хворого защемлення гемороїдальних вузлів. Хворого необхідно терміново госпіталізувати в хірургічне відділення з метою проведення консервативного лікування /пресакральна новокаїнова блокада, спазмолітики, холод на промежину або холодні примочки з антисептичними розчинами/. Після зникнення набряку через 5-7 днів вирішити питання про оперативне лікування.

5.

У хворий класичні клінічні ознаки раку прямої кишки. Варто виконати пальцьове дослідження прямої кишки, ректоскопію і ректороманоскопію. При виявленні пухлини прямої кишки додатково необхідно з'ясувати її співвідношення / можливість проросту/ із сусідніми органами, для чого виконується цистоскопія і цистографія, екскреторна урографія, УЗД сечостатевих шляхів.

6.

У хворого тонкотовстокишкова інвагінація. Головка інвагінату досягла сфінктеру і вийшла за його межі. До цього виведення хірург прийшов на підставі переймистих болів у животі, несправжніх позивів до дефекації, що нехарактерні для випадання прямої кишки. Ретельний огляд переконав його в цьому. Справа в тому, що слизова циліндра кишки, що випала, не має переходу в епітелій перианальної зони. Між цими структурами є щілина, у якій можна ввести при дослідженні пуговчастий зонд.

7.

Хворий варто виконати операцію ректопексії за засобом Кюммеля-Зереніна /фіксація прямої кишки до promontorium/. Існують і інші технічно більш складні модифікації. Перед операцій товстий кишечник повинний бути старанно очищений. Для цієї цілі використовується сучасний препарат - фортранс. Операцію доцільно виконувати під епідуральною анестезією.

8.

Показанням до операції є кровотеча. Засіб операції вибирається хірургом. Найбільше часто використовується лігатурний засіб Склифосовського. Але оперуя цим засобом, варто пам'ятати, що перев'язати за один сеанс можна не більш 3-4 вузлів по окружності анального каналу. Якщо перев'язати більше вузлів, то може розвитися рубцева стриктура. Тому операцію розчленовують на декілька етапів. Другим поширеним засобом є модифікація Петербургського проктологічногоо центру - операція Мілліган-Моргана.

9.

У хворий «вторинний геморой», обумовлений портальною гіпертензією. Показано консервативне лікування. Оперативне лікування геморою протипоказано.

10.

Хворому варто накласти виключну сигмостому, провести первинне хірургічне обробку рани промежини і вести її відкритим засобом.

11.

У хворого був повний екстрасфінктерний /транссфінктерній/ свищ. Хворому було зроблено розсічення свища з ушкодженням волокон анального сфінктеру. Для рішення питання про вибір засобу операції необхідно перед операцією виконати фістулографію.

12.

У хворий тріщина анального каналу. Проте варто провести повне проктологічне обстеження.

13.

Засобів лікування запропоновано багато, проте, найбільше ефективним є розтяг сфінктеру під місцевою або загальною анестезією. Якщо ця маніпуляція не приведе до вигоєння, то прибігають до висічення тріщини і накладенню кетгутових швів.

8-Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного (лабораторного) заняття:

• об'єктивне обстеження хворих,

• вимірювання артеріального тиску, пульсу,

• виявлення симптомів при захворюваннях прямої кишки ,

• оглядову рентгенівську контрастну ректоскопію/фригоскопію/,

• пальцьове обстеження прямої кишки,

• призначення додаткових методів обстеження,

• надати невідкладну медичну допомогу при кровотечі з прямої кишки,

• виписати рецепт на препарати, які вживаються при захворюваннях щитовидної залози.