- •Основные понятия и положения темы
- •1. Обязательное медицинское страхование
- •2. Где действует полис омс?
- •3. Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь?
- •4. Кто защищает права застрахованных?
- •5. Чем отличаются страховые компании друг от друга в омс?
- •6. Зачем существует Территориальный фонд омс?
- •Ситуационные задачи:
- •7. Список тем по уирс:
- •8. Список литературы по теме занятия:
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра Общественного здоровья и здравоохранения с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
На 3 курсе лечебного факультета
К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
Тема № 5: «Отношения между гражданами и ЛПУ в системе медицинского страхования»
Утверждена на кафедральном заседании
(межкафедральной методической конференции)
№ протокола ……10……….
«_02__»__марта_ 2007 г.
Зав. кафедрой ОЗиЗ
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
к.м.н. Шульмин А. В. (подпись) ……………………..
Составитель:
к.м.н., доц. Аверченко Е.А.
Красноярск
2007
1. Тема занятия: Отношения между гражданами и ЛПУ в системе медицинского страхования.
-
Значение изучаемой темы:
Учебное значение (актуальность) изучаемой темы: В условиях рыночной экономики законодательство определяет основные правовые начала и гарантии осуществления права распоряжаться своими способностями к производительному и творческому труду.
Профессиональное значение изучаемой темы: Умение применять основные нормы права в практической деятельности врача.
Личностное значение изучаемой темы: Повышение уровня правового сознания и правовой культуры студентов в области медицинского страхования и предоставления гражданам платных услуг.
-
Цель изучения темы:
Цель изучения темы: Изучить основаниями возникновения отношений между гражданами и лечебными учреждениями в системе обязательного и добровольного медицинского страхования. Рассмотреть основные законодательные акты. Сформировать понятие о правилах предоставления платных услуг в медицинской практике.
Для достижения данной цели необходимо:
Знать:
Определение медицинского страхования. Виды медицинского страхования. Субъекты и объекты медицинского страхования. Права и обязанности субъектов медицинского страхования.
Уметь: Применять знание основных законодательных актов при разборе конкретных ситуаций.
Иметь представление: об основаниях возникновения отношений между медицинским учреждением и пациентом.
Иметь навыки: практического использования законодательства.
-
План проведения занятия
№ |
Этапы занятия |
|
Входящий тестовый контроль |
|
Устный опрос с коррекцией знаний и разбором темы |
|
Самостоятельная работа. |
|
Разбор и обсуждение выполненной самостоятельной работы Итоговый контроль |
|
Анализ подведение итогов |
|
Задание на дом |
-
Основные понятия и положения темы
1. Обязательное медицинское страхование
В Конституции Российской Федерации 1993 года сформулировано волеизъявление граждан иметь достаточный уровень государственной охраны здоровья, который проявлялся бы в возможности не нести дополнительных финансовых потерь при необходимости получения медицинской помощи.
Это требование было зафиксировано в статье 41 Основного закона РФ (Конституции) и сформулировано как «право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях».
Обязательное медицинское страхование (ОМС) сегодня — это:
-
ключевой механизм социальной защиты человека на случай возникновения ситуации, требующей медицинской помощи;
-
государственная система правовых, организационных и экономических мер, призванная на практике обеспечивать конституционные гарантии получения каждым гражданином России медицинской помощи за счет страховых взносов;
-
система контролируемых государством договорных отношений, обеспечивающих всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет страховых средств в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования (Базовой и Территориальной).
Денежные средства для ОМС поступают из нескольких источников. К ним относятся:
-
часть единого социального налога (2,8% от фонда оплаты труда), который платят работодатели за своих работников;
-
целевые обязательные платежи за неработающее население, которые поступают от местных администраций (на ОМС детей, инвалидов, учащихся, безработных) и от Пенсионного фонда (на ОМС пенсионеров);
-
платежи федерального бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение категорий граждан, которым федеральным законодательством предусмотрены льготы по лекарственному обеспечению в амбулаторных условиях (инвалиды, участники и ветераны войн, ликвидаторы и т. п.).
Все средства концентрируются в Федеральном (0,8%) и Территориальных фондах (2,0%) ОМС — организациях, которые призваны обеспечивать реализацию государственной политики в области ОМС. Федеральный фонд уполномочен осуществлять это в масштабе всей России, Территориальные фонды— в каждом конкретном субъекте Федерации.
На территории каждого субъекта Федерации действуют имеющие специальную лицензию юридические лица — страховые медицинские организации (СМО), которые чаще называют просто страховые компании. Их задачами являются:
-
заключение договоров ОМС граждан;
-
организация оказания медицинской помощи застрахованным гражданам;
-
оплата услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным.
-
защита прав и законных интересов застрахованных лиц.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан.
Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан:
Страхователи <=> СМО, СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> медицинские учреждения.
-
в отличие от медицинских учреждений, СМО ориентирована на предупреждение болезней, поскольку только такая политика позволяет ей создавать фонды экономии и получать прибыль от инвестирования временно свободных (сбереженных) средств.
-
кроме того, за осуществление своей работы СМО получает на ведение дела 2—3% от объема выделенных на обеспечение страхования денежных средств.
-
контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, за соблюдением правил всеми участниками системы ОМС осуществляют фонды ОМС (в России в целом — Федеральный фонд, в конкретном регионе — Территориальный фонд).