V. Status praesens
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Больной адекватен.Tо тела = 36,7оС
Тип телосложения гиперстенический.
Кожа розовая, чистая. Тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос, ровное, свободное. ЧДД=17’.
Дыхание – везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 м/реберье слева, по linea medioclavicularis sin. ЧСС = 72 уд/мин. АД= 150/80 мм рт ст.
Перкуторно: Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV м/реберье на 1 см правее грудины. Верхняя граница – III м/реберье по linea parasternalis sin. Левая граница – в V м/реб. По linea medioclavicularis sin.
Аускультативно: Тоны сердца приглушены. Шумов нет.
Система органов пищеварения.
Язык обложен белым налетом, влажный; На зубах небольшие отложения зубного камня. Живот округлый, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не видна.
Перитонеальных симптомов нет.
Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.
Система мочевыделения.
Визуально область почек и надлобковая область не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, ровной струей, цвет мочи – светло-желтый.
Нервно-психическое состояние и органы чувств.
Пальпаторно боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больной в позе Ромберга устойчива.
Vι. Status oftalmicus Состояние органов зрения
Функции органов зрения
Центральное зрение:
Visus OD = 0,9.
Visus OS = 0,1 с кор. ( - ) 1,5 дптр = 0,3.
Рефракция: Миапия
Цветоощущение. На полихроматических таблицах Е. Б. Рабкина пациент узнает все фигуры. Цветоощущение не нарушено – OU=нормальная трихромазия.
ВГД OD = 17-16
OS = .20-17
Периферическое зрение:
Поле зрения.
Контрольный метод: При проведении контрольного метода исследования периферического зрения изменений поля зрения не выявлено.
Кампиметрия:
OD: Слепое пятно, круглой формы, размеры по вертикали 8, по горизонтали 7. Ангиоскотомы – лентовидной формы, локализация от слепого пятна 30 поля зрения. Патологические скотомы отсутствуют.
OS:Слепое пятно овальной формы. Размер по вертикали - 11˚; по горизонтали - 6˚. Ангиоскотомы: форма лентовидная, расположена в пределах 30 - 40˚ поля зрения от слепого пятна. Патологические скотомы отсутствуют.
Периметрия:
O
40 50
40 60 55 60
40 40 55 80
20 80 55 80
60 60
Патологические изменения поля зрения: Отмечено незначительное сужение границ поля зрения. Патологические скотомы не выявлены, физиологические скотомы в полях зрения обоих глаз (см. выше).
Светоощущение: После 4 минут засвета на аппарате Белостокского адаптация произошла в течение 56 секунд, что является нормой. (Норма менее 1 минуты).
Бинокулярное зрение: ведущий глаз правый.
Правый глаз (OD)
Окружающие глазницу части: без изменений.
Положение глаза в орбите: правильное, при определении косоглазия по Гиршбергу отклонения от оптической оси не обнаружено.
Нарушение подвижности глазного яблока отсутствует.
Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной норме.
Верхнее веко
Положение - нормальное, цвет кожи бледно-розовый, толщина края без особенностей. Направление роста ресниц правильное, отделяемое отсутствует. Отека, патологических изменений верхнего века не определяется.
Нижнее веко
Положение – нормальное, цвет кожи бледно-розовый, толщина края без особенностей. Направление роста ресниц правильное, отделяемое отсутствует. Отека, патологических изменений нижнего века не наблюдается. Ослабление тонуса отсутствует.
Слезный аппарат
Слезопродуцирующий аппарат. При осмотре припухлость не наблюдается. При пальпации: болезненность и припухлость отсутствует, консистенция обычная, отделяемое отсутствует. При исследовании секреторной функции на промокательной бумажке смачивается 1,5 см за 5 минут.
Слезоотводящий аппарат. Величина слезной точки в норме; положение правильное. Ткань в области проекции слезного мешка без припухлости, без покраснений, безболезненна, обычной консистенции.
Конъюнктива верхнего века
Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.
Конъюнктива нижнего века
Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.
Конъюнктива переходной складки
Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.
Конъюнктива глазного яблока
Прозрачная; влажная; цвет бледно-розовый, уменьшающийся к лимбу; не гиперемирована; кровоизлияния, патологические изменения отсутствуют; слезное мясцо в норме; полулунная складка в норме.
Глазное яблоко
Глазное яблоко нормального размера, без отека, не гиперимировано, патологических изменений не отмечается. Глазное яблоко выстоит на 16 мм. Нарушение подвижности, отклонение в сторону отсутствует.
Роговая оболочка. Роговица нормального размера, горизонтальный 11 мм, вертикальный 10,5 мм. Поверхность прозрачная, гладкая, зеркально блестящая, влажная, без утолщений. Форма сферичная. Патологические изменения, васкуляризация, механические повреждения отсутствуют. Чувствительность в норме.
Склера. Цвет белый, краевая петлистая сеть не видна.
Передняя камера. Средней глубины (3,4 мм), влага передней камеры прозрачная.
Радужная оболочка. Коричневого цвета, рисунок ажурный пигментные включения отсутствуют. Пигментная бахромка хорошо выражена. Положение зрачка центральное, ширина в среднем 4 мм, круглой формы; реакция зрачков на свет прямая, содружественная, живая. Изменения зрачка (синехий, заращения зрачка), колобома радужки, бомбаж зрачка отсутствуют.
Хрусталик. Большого размера, правильно расположенный, прозрачный. При исследовании проходящим светом наблюдается зрачковый рефлекс с преимущественно незначительным ядерным помутнением на красном фоне.
Стекловидное тело. Прозрачное.
Сетчатая оболочка (исследование глазного дна офтальмоскопией в обратном виде). Диск зрительного нерва: круглый, монотонный, бледно-розовый, с четкими границами. Имеется физиологическая сосудистая воронка (ЭД=0,3 мм). Сосуды в области зрительного нерва не увеличены. Область желтого пятна не изменена. Патологические очаги (пигментные отложения, дистрофические изменения, кровоизлияния, отслойка, экссудаты, помутнения, новообразования) на сетчатке не обнаружены. Сосуды на периферии глазного дна не увеличены, идут прямолинейно. Муфты, новообразованные сосуды, застойные явления и патологические симптомы отсутствуют. Соотношение калибра артерий и вен примерно 1:2
Левый глаз (OS)
Окружающие глазницу части: без изменений.
Положение глаза в орбите: правильное, при определении косоглазия по Гиршбергу отклонения от оптической оси не обнаружено.
Нарушение подвижности глазного яблока отсутствует.
Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной норме.
Верхнее веко
Положение - нормальное, цвет кожи бледно-розовый, толщина края без особенностей. Направление роста ресниц правильное, отделяемое отсутствует. Отека, патологических изменений верхнего века не определяется.
Нижнее веко
Положение – нормальное, цвет кожи бледно-розовый, толщина края без особенностей. Направление роста ресниц правильное, отделяемое отсутствует. Отека, патологических изменений нижнего века не наблюдается. Ослабление тонуса отсутствует.
Слезный аппарат
Слезопродуцирующий аппарат. При осмотре припухлость не наблюдается. При пальпации: болезненность и припухлость отсутствует, консистенция обычная, отделяемое отсутствует. При исследовании секреторной функции на промокательной бумажке смачивается 1,5 см за 5 минут.
Слезоотводящий аппарат. Величина слезной точки в норме; положение правильное. Ткань в области проекции слезного мешка без припухлости, без покраснений, безболезненна, обычной консистенции.
Конъюнктива верхнего века
Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.
Конъюнктива нижнего века
Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.
Конъюнктива переходной складки
Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.
Конъюнктива глазного яблока
Прозрачная; влажная; цвет бледно-розовый, уменьшающийся к лимбу; не гиперемирована; кровоизлияния, патологические изменения отсутствуют; слезное мясцо в норме; полулунная складка в норме.
Глазное яблоко
Глазное яблоко нормального размера, не отёчно, не гиперимировано. Глазное яблоко выстоит на 16,5 мм. Нарушение подвижности, отклонение в сторону отсутствует.
Роговая оболочка. Роговица нормального размера, горизонтальный 11 мм, вертикальный 10,5 мм. Поверхность прозрачная, зеркальный блеск, влажная. Форма сферичная. Патологические изменения, васкуляризация, механические повреждения отсутствуют. Чувствительность в норме.
Склера. Цвет белый, краевая петлистая сеть не видна.
Передняя камера. Средней глубины (3,5 мм), влага передней камеры прозрачная.
Радужная оболочка. Коричневого цвета, рисунок сглаженный (имеются крипты, лакуны), пигментные включения отсутствуют. Пигментная бахромка слабо выражена, субатрофична. Положение зрачка центральное, ширина в среднем 5 см, круглой формы; реакция зрачков на свет прямая, содружественная, живая. Изменения зрачка (синехий, заращения зрачка), колобома радужки, бомбаж зрачка отсутствуют.
Хрусталик. Большого размера, правильно расположенный, прозрачный. При исследовании проходящим светом наблюдается зрачковый рефлекс без помутнений на красном фоне.
Стекловидное тело. Прозрачное.
Сетчатая оболочка (исследование глазного дна офтальмоскопией в обратном виде). Диск зрительного нерва: овальной формы, серого цвета, с четкими границами. Овальная экскавация (ЭД=0,8), сужение ретиноидного пояска в вертикальных размерах. Сосуды в области зрительного нерва не увеличены, сдвинуты кнутри. Область желтого пятна не изменена. Патологические очаги (пигментные отложения, дистрофические изменения, кровоизлияния, отслойка, экссудаты, помутнения, новообразования) на сетчатке не обнаружены. Сосуды на периферии глазного дна не увеличены, идут прямолинейно. Муфты, новообразованные сосуды, застойные явления и патологические симптомы отсутствуют. Соотношение калибра артерий и вен примерно1:2