Схема сбора анамнеза

а) конфигурация (правильная, округлая, овальная, неправильная), симметричность, величина (средней величины, уменьшен, втянут, увеличен), измерение окружности в см (на уровне пупка, реберных дуг, подвздошных костей); б) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови); пигментации (симптом грелки), рубцов;

в) расхождение прямых мышц живота, форма пупка (втянут, выпячен, сглажен; г) видимая перистальтика кишечника, желудка;

д) участие в акте дыхания (активное, равномерное, отставание при дыхании тех или иных участков).

2. Ориентировочная поверхностная пальпация живота:

а) степень напряжения брюшной стенки, локализация участков повышенного напряжения мышц живота и выявляемых плотных образований; б) болезненность, зоны гиперестезии;

в) расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии живота, пупочной и других грыжевых дефектов брюшной стенки; г) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя.

3.Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско выполняется в следующем порядке:

а) сигмовидная кишка, слепая, конечная часть подвздошной кишки, поперечноободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка. По отношению к каждому отделу указать локализацию, форму, диаметр, консистенцию, подвижность, характер поверхности, урчание, на каком протяжении пальпируется; б) желудок (большая, малая кривизна, привратник). Предварительно определяется

расположение большой кривизны методами суккуссии, аускультативной перкуссии или аффрикции; в) поджелудочная железа.

4.Выслушивание перистальтики кишечника, при подозрении на асцит - выявление его методами перкуссии и флюктуации. При соответствующих показаниях провести осмотр заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки) и пальцевое исследование прямой кишки.

5.Гепато-билиарная система:

а) осмотр правого и левого подреберья. Видимое увеличение области печени, ее пульсация; видимое увеличение области селезенки; б) пальпация печени: край (локализация, толщина, закруглен, заострен, консистенция,

болезненность), поверхность (гладкая, зернистая, бугристая); в) пальпация желчного пузыря: его прощупываемость, болезненность; определение

болевых точек желчного пузыря (пузырная точка, холедохопанкреатическая зона, френикус-симптом и др.); г) перкуссия печени: размеры по Курлову (в норме 9(10) х 8(9) х 7(8) см);

д) аускультация печени (шум трения брюшины); е) пальпация селезенки в положении больного на спине и в полубоковом положении по

Сали на правом боку; ее прощупываемость, поверхность (гладкая, бугристая), свойства края, болезненность, консистенция (плотная, мягкая), наличие вырезки по внутреннему краю; ж) перкуссия селезенки по Курлову (в норме 6(8) х 4(6) см.).

В. Система мочеотделения.

а) осмотр поясничной области: наличие выбухания, б) пальпация (напряжение тканей, болезненность, местное повышение температуры);

в) симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании поясничной области);

45

г) пальпация почек (в положении больного стоя и лежа): прощупываемость , величина, смещаемость, консистенция, форма, характер поверхности, болезненность; д) болевые точки;

е) пальпация надлобковой области и перкуссия мочевого пузыря.

3. Местные проявления заболевания (status locаlis):

Данные исследования органа или области тела, где расположен патологический процесс «например, изменения в зоне карбункула». Пример: В правой подвздошной области расположен линейный послеоперационный рубец (аппендэктомия в 2001 году) длиной 10 см, шириной 0,5 см., гладкий, розового цвета, не спаянный с подлежащими тканями, не возвышающийся над поверхностью кожи, мягко-эластичной консистенции, безболезненный.

4.Предварительный диагноз: основное заболевание и его осложнения.

5.Результаты дополнительных методов исследования:

1)лабораторных (клинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические и др.),

2)инструментальных (рентгенологические, ЭКГ, УЗИ, КТ, реография, функция внешнего дыхания, радиоизотопные, эндоскопические, пр.), протоколы исследований и заключения по ним.

3)заключения осмотра специалистами.

4)температурный лист (пульс, частота дыхания, артериальное давление, температура, диурез).

6. Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание и его стадия, б) сопутствующие заболевания,

в) осложнения основного заболевания или сопутствующих заболеваний.

7. Дневник курации (на день курации)

Дата. Состояние. Жалобы больного. Состояние кожи. Аускультация легких, ЧД. Аускультация сердца, ЧСС, АД. Состояние языка. Пальпация и осмотр брюшной полости. Физиологические отправления (стул, суточный диурез). Перевязка: состояние раны, наличие осложнений и т.д.

8. Прогноз и его обоснование:

1)для восстановления трудоспособности

2)для выздоровления

3)для жизни

Рекомендуемая литература:

Монографическая литература по основному заболеванию курируемого больного.

46