ГЛПС

С прекращение диуреза в крови повышается содержание ряда нелетучих кислот, в норме выводимых почками: сульфатов, фосфатов, органических кислот – молочной, ацетоуксусной, пировиноградной и др., развивается метаболический ацидоз со снижением буферных оснований. Некоторая компенсация почечного ацидоза достигается повышенным выделением углекислоты через дыхательные пути, гипервентиляция создает условия для вторичного респираторного алкалоза, то есть чем значительнее ацидоз, тем выраженнее одышка у больных.

4. Восстановление нарушенных функций и формирование стойкого

иммунитета. В результате иммунных реакций патологические изменения в почках регрессируют, что сопровождается полиурией. При этом повышается клубочковая фильтрация. В условиях поврежденного тубулярного аппарата даже небольшое повышение фильтрации способствует увеличению диуреза.

Азотистые шлаки (мочевина, креатинин), накопившиеся в организме за время олигурии, с восстановлением функции почек проявляют свое осмодиуретическое действие. Причем количество выделяемой мочи не зависит от состояния гидратации организма, чрезмерные потери жидкости с мочой при недостаточном ее восполнении могут привести к обезвоживанию,

гиповолемии и повторному развитию олигурии. Медленное восстановление тубулярных процессов по осмотическому концентрированию мочи служит причиной гипостенурии. На этом фоне нарушенная ионорегулирующая функция почек приводит к потере калия, натрия, хлора.

Потеря кислых ионов с мочой в период полиурии способствует нормализации кислотно-основного состояния, но может явиться причиной развития метаболического алкалоза. В эту фазу происходит постепенное восстановление нарушенных функций почек в течение 1-4 лет.

21

Иммунный ответ при ГЛПС

В ответ на хантавирусную инфекцию формируется стойкий пожизненный иммунитет. Считается, что нейтрализующие антитела направлены исключительно против вирусных гликопротеинов и связывают свободно циркулирующие вирусы. Специфические иммуноглобулины класса М против трех структурных белков (N, G1, G2) хантавируса у больных ГЛПС появляются в первые дни после начала заболевания и персистируют в крови переболевших, довольно длительно, в отдельных случаях до 18 месяцев.

Вскоре после этого появляются иммуноглобулины классов IgG, IgA, IgE.

Антитела класса IgG, в наибольшем количестве присутствующие в крови,

появляются вскоре после IgМ антител. Ранний IgG-ответ направлен преимущественно против нуклеокапсидного белка.

Клеточный иммунный ответ активируется на ранних стадиях ГЛПС и ассоциируется с увеличением числа нейтрофилов, моноцитов, В- и Т- клеток.

В ряде работ было отмечено, что у большей части обследованных пациентов,

вирусоспецифические цитотоксические лимфоциты обнаруживались спустя

6-15 лет после заболевания.

Патоморфология

Патологические изменения в органах при ГЛПС описаны еще А.И.Зеленским (1942), В.Г.Чудаковым (1957) и др. Для данного заболевания характерны наличие множественных отечно-деструктивных и некробиотических изменений мелких сосудов, отек интерстиция,

кровоизлияния в надпочечники, переднюю долю гипофиза,

гипоталамическую область, мышцу сердца, слизистые оболочки желудка,

кишечника, твердую мозговую оболочку.

Наибольшие изменения отмечаются в почках: они резко увеличены,

капсула их напряжена, иногда с разрывами. Наблюдается венозный застой в

22

корковом и мозговом веществе. Корковое вещество изменено незначительно:

имеет сероватый цвет, стертый рисунок, небольшое количество кровоизлияний, выбухает над поверхностью разреза. Мозговой слой багрово-

красного цвета, имеются множественные кровоизлияния, мелкие очаги некрозов в пирамидах, серозно-геморрагический отек интерстиция пирамид

(см. приложение, рис.3).

Клиника

Для заболевания характерна чёткая цикличность течения и многообразие клинических вариантов, от абортивных лихорадочных форм до тяжёлых, с

массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью. Основными клиническими синдромами ГЛПС являются:

общетоксический, гемодинамический, почечный, геморрагический,

абдоминальный, нейроэндокринный и респираторный. Большинством авторов на основе ведущего синдрома болезни - ОПН предложено выделять следующие периоды заболевания: начальный (лихорадочный),

олигоурический (почечных и геморрагических проявлений), полиурический,

реконвалесценции (ранний - до 2 мес. и поздний - до 2-3 лет).

Инкубационный период продолжается от 4 до 49 дней (чаще всего от 14

до 21 дня). Продромальные явления в виде головной боли, недомогания,

познабливания, утомляемости, миалгий, субфебрилитета, боли в горле,

длящиеся 1-4 дня, наблюдаются не более чем у 10-15 % больных.

Начальный (лихорадочный) период – продолжается от 3 до 10 дней (в

среднем 4-6). У большинства больных ГЛПС начинается остро. Появляются озноб, головная боль, боли в мышцах, суставах, выраженная общая слабость.

Лихорадка возникает в первые часы и дни болезни и у большинства больных она сразу достигает высоких цифр (38-40ºС). Возможны катаральные явления, боли в горле. Головная боль носит интенсивный характер, может сочетаться с головокружением. Большое диагностическое значение в

23

начальном периоде ГЛПС имеют жалобы, связанные с расстройством зрения,

которое бывает кратковременным и бесследно исчезает через 1-5 дней.

Больные предъявляют жалобы на болезненность в глазных яблоках при их движении, расплывчатое изображение предметов, «туман перед глазами»,

мелькание мушек, снижение остроты зрения, светобоязнь: яркий свет вызывает рези и боль в глазах. Частота этих жалоб составляет 14-30%. С

самого начала болезни можно обнаружить симптомы поражения желудочно-

кишечного тракта – тошноту, анорексию вплоть до отвращения к пище,

запоры, в редких случаях – поносы, боли в эпигастральной области.

Из других явлений начального периода можно отметить сухость во рту,

жажду, чувство тяжести и тупые боли в пояснице, слабо положительный симптом Пастернацкого. Типичен внешний вид больных: выраженная гиперемия кожи лица, верхней половины туловища. Может наблюдаться некоторая одутловатость лица, отечность век (см. приложение, рис.5).

Особенно заметна инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия зева,

появление геморрагической энантемы мягкого неба. В раннем периоде уже возможно появление мелкоточечной линейной формы сыпи на коже в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича», «хлыста»). В местах инъекций нередко возникают экхимозы, а в отдельных случаях могут быть кровянистые выделения из носа, образование геморрагических «корочек» в носовых ходах. Определяются положительные эндотелиальные симптомы

(«манжетки», «щипка», «жгута»). Артериальное давление нормальное или с тенденцией к гипотонии, характерна относительная брадикардия. У части больных отмечаются симптомы, связанные с поражением ЦНС: нарушение сна, быстрая истощаемость, заторможенность, при тяжёлых формах могут быть симптомы менингизма. Другой важный признак - развитие признаков гепатита (гепатомегалия, умеренный цитолиз). В конце начального периода отмечается урежение частоты мочеиспускания и некоторое снижение

24

диуреза. На 4-6 день болезни, особенно при нарушении лечебно-

охранительного режима (физический труд, посещение бани, злоупотребление алкоголем и т.п.), возрастает риск развития ИТШ (коллапса).

Продолжительность температурной реакции колеблется от 5-6 до 10-11 дней,

в среднем не превышая 6-7 дней. Температурная кривая не имеет какой-либо определенной закономерности. К началу или к концу второй недели она нормализуется. Характер снижения лихорадки бывает различным: у

некоторых больных она падает критически, а у большинства - литически на протяжении двух - трех дней. В легких случаях болезни наблюдается небольшая кратковременная лихорадка, которая не привлекает внимание больных и ими просматривается.

Олигурический период (с 3-6-го по 8-14-й день болезни).

Снижение температуры тела до нормальный или субфебрильных цифр у больных ГЛПС, в отличие от большинства других инфекционных заболеваний, не приносит больному облегчения, нарастают проявления типичных для ГЛПС синдромов.

Интоксикационный синдром в этот период усугубляется азотемией,

нарастает головная боль, отмечаются слабость, заторможенность, снижается аппетит. У многих больных наблюдается нередко неукротимая рвота,

возникающая даже от глотка выпитой воды, мучительная икота.

При осмотре отмечаются одутловатость лица, пастозность век, сухость кожи.

Сохраняется гиперемия лица и шеи, слизистых оболочек зева и конъюнктив,

инъецированность склер, экзантема, снижение остроты зрения.

Геморрагический синдром достигает своего пика: геморрагии различного размера на коже, слизистых, кровоизлияния в конъюнктивы, в

склеры одного или обоих глаз (симптом «вишни»), носовые кровотечения,

реже кровотечения из ЖКТ, рвота «кофейной гущей» (см. приложение, рис.6- 8). У женщин могут быть маточные кровотечения, у части больных – макрогематурия, экхимозы в местах инъекций. Кровоизлияния во внутренние

25

органы, в брюшину, забрюшинную, околопочечную клетчатку,

подкапсульные спонтанные разрывы почек диагностируются на УЗИ, ФГДС.

Кровоизлияния в жизненно важные органы (ЦНС, надпочечники, гипофиз)

могут стать причиной летального исхода. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50-70%), реже при среднетяжелой (30-40%) и легкой (20-25%).

Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются еще большим углублением артериальной гипотензии, достигающей степени тяжелого коллапса или инфекционно-токсического шока. В то же время

(особенно при прогрессировании ОПН) АД может возрастать до высоких цифр, особенно уровень диастолического давления. В единичных случаях развивается ангиоспастическая энцефалопатия (эклампсия). Становятся заметнее брадикардия и глухие тоны сердца.

В легких могут определяться влажные хрипы, в тяжелых случаях наблюдается картина отека легких или дистресс-синдрома.

Довольно часто в этом периоде отмечается абдоминальный синдром. Он проявляется не только отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, болями в животе различной локализации, явлениями перитонизма, но и жидким стулом (у 50-65% больных), в котором может быть примесь крови.

У 40% больных регистрируется увеличение печени и изменения в функциональных пробах печени в виде умеренного синдрома цитолиза (не более 5 норм), синдрома мезенхимального воспаления (по показателям сулемовой и тимоловой проб). При пальпации край органа гладкий, плотный,

умеренно болезненный. У отдельных больных с тяжелым течением болезни может пальпироваться мягкий, безболезненный край селезенки.

Нарушение деятельности центральной нервной системы наблюдается практически у всех больных и как проявление общемозговой симптоматики,

связанной с интоксикацией, и как следствие очаговых поражений. Возможно развитие симптомов менигизма, энцефалических реакций с появлением

26

оболочечных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига,

Брудзинского), очаговой симптоматики (соответственно участкам поражения головного мозга), а также наблюдаются расстройства психики (от нарушения сна до разнообразных расстройств сознания).

Поражением вегетативной нервной системы, ее шейного симпатического узла объясняется гиперемия верхней половины туловища и лица, брадикардия в начальном периоде болезни.

Поражения эндокринной системы чаще проявляются избирательным повреждением гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей важные функции в организме. Степень повреждения этих органов во многом зависит от выраженности синдрома ДВС. Однако симптомы острой эндокринной недостаточности наблюдаются не часто, к тому же не всегда правильно диагностируются. Некоторые клинические признаки все же удается проследить в течение болезни, чаще в терминальной стадии. Это - не поддающаяся медикаментозной терапии сосудистая недостаточность вплоть до ИТШ, общемозговые симптомы в виде сильных головных болей, рвоты,

психические нарушения, сопорозное состояние, мучительная жажда.

Острая почечная недостаточность занимает особое место в клинике ГЛПС, регистрируясь практически у 90 % больных. Наиболее постоянными признаками ОПН являются: боли в пояснице различной степени выраженности, которые заставляют больного принимать вынужденное положение; боли в животе, локализующиеся преимущественно в эпигастрии или в подвздошных областях. Симптом Пастернацкого положителен, иногда даже пальпация проекции почек со стороны поясницы вызывает резкую болезненность. В связи с возможностью разрыва капсулы почки, эти симптомы необходимо проверять очень осторожно. На фоне болевого синдрома прогрессивно уменьшается количество выделяемой мочи. Степень выраженности олигурии (менее 500 мл мочи в сутки) или анурии (менее 50

мл/сутки) в большинстве случаев коррелирует с тяжестью заболевания. При

27

тяжелых формах ОПН и длительной олигоанурии могут появиться

клинические признаки гиперкалиемии: парестезии, фибриллярные сокращения мышц, гиперрефлексия, рвота, диарея, изменения сердечной деятельности: нарушение ритма и проводимости (аритмия, возможно мерцания желудочков и остановка сердца в диастоле), снижение сократительной способности миокарда. Усугубление симптомов гиперкалиемии наблюдается при выраженной гипонатриемии и гипокальциемии – естественных антагонистов калия.

Вединичных случаях могут появиться признаки менингизма.

Большинство специфических осложнений ГЛПС развиваются именно в этот период. Период олигоили анурии не бывает у большинства больных продолжительным, в среднем 3-5 дней. При тяжелом течении он может затягиваться.

Полиурический период (с 9-13 дня болезни по 20-25 день).

В большинстве случаев наступает к концу второй недели заболевания. К

этому времени происходит постепенное нарастание диуреза, характерна никтурия. Увеличение диуреза является благоприятным признаком,

свидетельствующим о начинающемся процессе восстановления клубочковой фильтрации, а также проходимости канальцев. У одних больных количество мочи начинает возрастать постепенно, в течение 7 – 10 дней, достигая 3–5 и

более литров в сутки. У других увеличение суточного диуреза происходит более стремительно и в течение 2 – 3 дней наступает полиурия. С момента нарастания диуреза заметным образом меняется состояние больных.

Прекращаются рвота, икота, головные боли. Постепенно исчезает гиперемия кожных покровов, лица и туловища. Бледнеют и исчезают мелкоточечные геморрагии на коже. Начинают рассасываться кровоподтеки в подкожной клетчатке. У большинства больных прекращаются явления геморрагического диатеза – кровохарканье, носовые, желудочно-кишечные или маточные кровотечения. Уменьшаются болевые ощущения в животе и в поясничной

28

области. Гемодинамические сдвиги в этом периоде характеризуются увеличением числа больных с наличием гипертензии. Причем, наряду с повышением диастолического давления, более типичного для олигурического периода, в периоде полиурии у немалого числа больных наблюдается преимущественное возрастание систолического давления.

Постепенно исчезает брадикардия и менее глухими становятся тоны сердца.

Состояние больного прогрессивно улучшается. Однако темп улучшения состояния не всегда идет параллельно нарастанию диуреза. Иногда в первые дни полиурии еще нарастает азотемия, появляются жажда, сухость во рту и другие признаки дегидратации. Длительная полиурия вследствие потери с мочой натрия и калия может привести к развитию общей и мышечной слабости, гипорефлексии, мышечным подергиваниям и парестезиям, потери аппетита и рвоты, болей в животе, парезам кишечника, мочевого пузыря,

изменениям сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма и проводимости – тахикардия, аритмия, фибрилляция желудочков; снижение сократительной способности миокарда).

Период реконвалесценции начинается с заметного улучшения общего состояния, восстановления суточного диуреза, нормализации показателей мо-

чевины и креатинина. Его длительность определяется скоростью восстановления почечных функций и колеблется от 3 недель до 2-3 лет.

ГЛПС не свойственно подострое и хроническое течение. Однако у значительного числа реконвалесцентов, перенесших среднетяжелую и,

особенно, тяжелую форму ГЛПС, наблюдаются остаточные проявления

(резидуальный синдром). Различные сочетания резидуальных симптомов можно объединить в четыре клинические группы: постинфекционная астения, неврологические, эндокринные и почечные нарушения.

Постинфекционная астения наблюдается особенно часто. Для нее характерны общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности,

периодические головные боли, слабость в ногах, снижение аппетита, частое

29

сердцебиение при небольшой физической нагрузке без изменений в данных лабораторного исследования. Поражение нервной системы может протекать в виде астеноневротического синдрома, моно- и полиневритов, радикулита,

вегетососудистой дистонии (лабильность пульса, АД). Эндокринные нарушения проявляются диэнцефальным синдромом (нарушение сна,

облысение, снижение потенции, дисменорея, потливость, жажда, иногда мучительный кожный зуд, меньероподобный синдром). Почечный синдром обусловлен тубулярной недостаточностью и характеризуется умеренными болями или чувством тяжести в поясничной области, никтурией, сухостью во рту, увеличением диуреза до 2,5-5,0 л/сут и изогипостенурией.

Резидуальный синдром по длительности, как правило, не превышает 3-6

мес. В течение этого времени состояние больных постепенно улучшается,

наступает полное выздоровление. Обострение резидуальных проявлений могут быть спровоцированы нарушением диеты, употреблением спиртных напитков, физическими нагрузками, переохлаждением. При стойком сохранении более 6 месяцев полиурии, жажды и сухости во рту, выраженной изогипостенурии следует думать о развитии хронической тубулоинтерстициальной нефропатии. У 1% больных развиваются необратимые резидуальные явления (фиброз почечной ткани или сердечной мышцы).

Клинические формы ГЛПС

В зависимости от тяжести клинического течения выделяют легкую,

среднетяжелую и тяжелую формы болезни. Тяжесть клинических проявлений ГЛПС связывают с вирулентностью отдельных серотипов хантавируса

(Hantaan, Amur, Dobrava) и генетическими особенностями макроорганизма,

наличием сопутствующей хронической почечной патологии, экологическими проблемами внешней среды, величиной инфицирующей дозы,

эпидемиологическими особенностями при инфицировании и другими факторами.

30