Маститы

Мастит – неспецифическое воспаление молочной железы. Более 80% маститов развиваются в период лактации, что послужило основанием выделения самостоятельной нозологии «Острый лактационный мастит». Все прочие маститы именуют «Нелактационными». Они могут быть острыми и хроническими.

Острый лактационный мастит

Роль лактостаза и интраканикулярного пути распространения возбудителей инфекции. Вывод о преобладании интрамаммарных форм. Роль трещин в области соска и ареолы. Патогенез параареолярных форм. Крайне редкое лимфогенное инфицирование ретромаммарного пространства.

Истинный, то есть интрамаммарный мастит проходит в своем развитии определенные стадии, которые принято называть как:

серозный мастит,

инфильтративный мастит,

гнойный мастит, который может протекать либо в виде абсцесса, либо в виде гангрены (гангренозный мастит)

Клиника, диагностика и лечение. Острое начало. Впечатление, что у больной тяжелый гнойно-септический процесс, что нередко служит поводом для выполнения ранних операций. Однако, гнойника на операции обнаружить не удается, да он и не может образоваться за 2–6 часов от начала заболевания. При гистологическом исследовании тканей стенки раны не обнаруживается ничего кроме серозного отека. Данное обстоятельство и послужило основанием для названия «серозный мастит». Необходимо подчеркнуть, что при серозном мастите воспаление в паренхиме молочной железы по сути дела асептическое. Инфекционный процесс захватывает пока только просвет молочных ходов. Оперативное лечение при остром серозном лактационном мастите противопоказано. Рассечение инфильтрата конечно обеспечивает дренаж воспаленных долек железы и способствует купированию воспаления, но почти всегда приводит к формированию молочного свища, вылечить который можно только полностью и необратимо подавив лактацию.

В первые часы от начала заболевания (при серозном мастите) необходимо попытаться ликвидировать основной патогенетический фактор – лактостаз, то есть сцедить молоко. Сложность сцеживания состоит в том, что, во-первых, оно становится весьма болезненным, а во-вторых, скисшее молоко становится более вязким. Для облегчения сцеживания можно воспользоваться следующими приемами:

местное применение холода – приложить пузырь со льдом в проекции инфильтрата на 15–20 мин.

сцеживание под струей горячего душа (отвлекающий момент, гидромассаж)

ретромаммарная новокаиновая блокада (выполняется только хирургом!)

Если удается сцедить хотя бы 100–150 мл молока, то есть надежда на купирование процесса. Иногда после указанных мероприятий становится возможным сцедить одномоментно до 200–300 мл. Через 2–3 часа лихорадка спадает, инфильтрат в толще железы значительно уменьшается в размерах и болезненности. В последующие 2–3 недели женщине необходимо тщательно сцеживать все молоко не реже 5–6 раз в день.

Если сцедить молоко не удается или через 2–3 часа состояние больной не улучшается, то значит, заболевание перешло в свою следующую стадию – инфильтративный мастит. Если в эту стадию предпринять операцию гистологически исследовать ткань железы, то будет обнаружена лейкоцитарная инфильтрация (давшая название стадии), которая свидетельствует о распространении инфекционного процесса непосредственно на ткань железы.

Инфильтративный мастит служит показанием к экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

При инфильтративном мастите так же показано консервативное лечение. Необходимо решить три задачи:

Уменьшить выработку молока. Следует наложить тугую бинтовую повязку на пораженную железу, подняв ее и прижав ее к грудной стенке. Кроме того, необходимо ограничить прием жидкости до 700–800 мл в сутки на 1–2 дня под контролем диуреза. Гормональное подавление лактации обычно не требуется.

Назначить бактерицидные антимикробные препараты широкого действия. Назначение этих препаратов означает отказ от продолжения грудного вскармливания ребенка. Порочная тактика: назначают ампицилин или ампиокс в виде монотерапии, мотивируя это тем, что при назначении этих антибиотиков можно продолжать грудное вскармливание, дисбактериоз у ребенка не развивается. Уже сам этот факт, учитывая интраканикулярный путь инфицирования, говорит о том, что такая терапия не может быть эффективной.

Бороться с лихорадкой и интоксикацией. В первые 1–2 дня можно ограничиться назначением антипиретиков – ненаркотических анальгетиков. Если на фоне проводимой терапии и ограничения приема жидкости не наступает улучшения, то следует разрешить обильное питье, а при необходимости проводить и инфузионную дезинтоксикационную терапию.

Далее основной проблемой лечения является как можно более ранняя диагностика перехода течения мастита в следующую стадию – гнойный мастит. Необходимо подчеркнуть, что такие типичные признаки гнойника, как гиперемия и цианоз кожи, флюктуация при интрамаммарном мастите наблюдаются только тогда, когда уже вся железа превращается в «мешок с гноем», и, следовательно, непригодны для ранней диагностики.

Зачастую диагностическим критерием служит время течения заболевания – если консервативное лечение на протяжении 4–5 дней не дает эффекта, то почти наверняка в толще инфильтрата уже начал формироваться гнойник. Иногда ранний диагноз удается поставить на основании появления размягчения в центре инфильтрата на фоне продолжающейся лихорадки. Весьма достоверным симптомом абсцедирования является появление «лимонной корочки» на коже железы. Довольно часто признаком абсцедирования является значительное уменьшение или даже прекращение болей на фоне сохраняющейся гектической лихорадки. Диагностические пункции «в слепую» так же малоэффективны в ранние сроки абсцедирования.

Наиболее эффективным методом диагностики и лечения в ранние сроки развития гнойника является УЗИ и пункции под контролем УЗИ с введением в полость гнойников антибиотиков. Однако если в течение 2–3 дней такие пункции не приводят к купированию лихорадки, необходимо срочное широкое вскрытие гнойника.

В зависимости от локализации процесса производят: радиальный разрез (Ангерер, 1900), разрез под молочной железой (Барденгейер, 1902), типа ракетки (Форсман, 1972). Глубокие слои тканей следует разводить тупо, при этом следует бережно относиться к здоровой ткани молочной железы. После обследования пальцем вскрыть или вылущить глубоко лежащие гнойники, некротизированные ткани иссечь. При необходимости следует произвести дополнительные разрезы.

Осложнения острого гнойного лактационного мастита

Сепсис. Исходя из современной трактовки этого понятия (см. соответствующую главу), данное заболевание в большинстве случаев с самого начала протекает в форме сепсиса. Богатое кровоснабжение и лимфообращение органа, физиологическая иммуносупрессия, сопровождающая беременность и ранний послеродовый период, создают условия для генерализации инфекции, то есть развития сепсиса в классической трактовке отечественной школы.

Молочный свищ. При ошибочном раннем вскрытии предполагаемого гнойника, на стадии серозного или инфильтративного мастита, рана после купирования воспаления не заживает, поскольку из нее продолжает постоянно выделяться молоко. Формируется молочный свищ, вылечить который, можно только полностью подавив лактацию, для чего приходится прибегать к гормональной терапии препаратами прогестерона или ингибитором секреции пролактина Парлоделом.

Рубцовая деформация и атрофия железы. Развивается при затяжном течении заболевания. Наиболее частые причины – недиагностированные мелкие гнойники в толще массивного плотного инфильтрата, несвоевременное вскрытие гнойника с расплавлением гноем большей части паренхимы железы, неадекватное вскрытие гнойника маленькими разрезами. Кроме косметических проблем данное осложнение может послужить причиной или отсутствия лактации или нарушения оттока молока при следующей лактации. Достоверно известно, что если женщина перенесла мастит, то при рождении следующего ребенка вероятность его развития при сохранении лактации пораженной железой весьма велика.

Профилактика лактационного мастита. Основой профилактики лактационного мастита является подготовка во время беременности молочных желез к будущему вскармливанию ребенка. Рекомендуется ежедневный контрастный душ, растирание области ареолы полотенцем. В период лактации, особенно в первые недели после рождения ребенка, необходимо полное сцеживание молока после каждого кормления. Кроме того, следует обратить внимание на строгое соблюдение правил гигиены, обмывание области ареолы до и после каждого кормления и сцеживания молока.