Инфекции - Малярия (Токмалаев А.К
.).pdfГеографическое распространение
завозных форм малярии (1998)
P.falciparum P.vivax
Распределение суммарных случаев малярии в |
|||||||||||
|
Москве по месяцам за 2000-2004гг. |
|
|
||||||||
160 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
завозные случаи |
|
|
местные случаи |
|
|
Инокуляция P.falciparum и механизмы их проникновения в клетки хозяина.
Слюнные железы комара могут содержать до 6000 спорозоитов.
При укусе в кровоток человека может проникнуть от 1 до нескольких сотен спорозоитов, в среднем 20-30; в 20% укусов вообще не наблюдается выхода спорозоитов.
После проникновения в кровь спорозоиты из синусоидальных сосудов печени в течение нескольких минут внедряются в гепатоциты.
Инвазия гепатоцитов обусловлена наличием на их мембранах специфических рецепторов.
После периода тканевой шизогонии и выхода мерозоитов в кровяное русло происходит инвазия эритроцитов.
Известно два паразитарных рецептора, способных связываться с сиаловой кислотой гликофорина А, находящегося на мембране эритроцита:
-эритроцит-связывающий антиген (ЕВА-175), находится на внешней мембране мерозоита
-мерозоитный поверхностный антиген-1 (MSA-1), - протеин, синтезируемый шизонтами.
Генетические варианты, связанные с изменением свойств эритроцитов и обеспечивающие устойчивость к малярии
Серповидно-клеточные анемии (точечная мутация в гене НвВ).
НвS – у гетерозигот на 90% защищает от летального исхода от falciparum –малярии; НвС – обеспечивает защиту на 90% в гомозиготном состоянии, в 30% - гетерозиготном; НвЕ – может защищать от vivax –малярии (носительство встречается в ЮВАзии). Талассемии – класс анемий, вызываемых аномалией в генах, кодирующих продукцию Нв (описано более 300 мутаций).
В гомозиготном состоянии проводит к тяжелому течение малярии, в гетерозиготном - инфекция практически не проявляется. Дефицит фермента Г-6-ФДГ снижает способность эритроцитов препятствовать окислению.
Отсутствие антигенов Даффи у эритроцитов делает носителей невосприимчивыми к инфекции Р.vivax.
Генетическая недостаточность мембранных белков эритроцитов – гликофоринов А,В.С делает эритроциты
относительно устойчивыми к инфекции Р. Falciparum.
- P.Vivax и P.ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты,
-P.malariae поражает зрелые эритроциты,
-P.falciparum инфицирует эритроциты различной степени зрелости,
поэтому при тропической маляриии паразитемия нарастает быстро и достигает высокого уровня – может поражаться 20% и более эритроцитов, что способствует значительному их гемолизу.
ПАТОГЕНЕЗ МАЛЯРИИ
Малярийный пароксизм связан:
-завершением эритроцитарной шизогонии, - массовым распадом эритроцитов;
-выходом в кровяное русло большого числа мерозоитов, продуктов метаболизма паразитов и гемолиза, обладающих пирогенными и токсическими свойствами.
Приступ может возникнуть лишь тогда, когда число паразитов достигает пирогенного порога: -для P.vivax, P.ovale, P.malariae - около 100 паразитов в 1 мкл крови, - для P.falciparum - до 600 в 1 мкл крови.
Особенности лихорадочных пароксизмов:
При заражении в организм человека попадает гетерогенная популяция паразитов и шизогония в начальном периоде проходит асинхронно, в связи с чем тип лихорадки может быть неправильным. По мере формирования иммунных реакций способность к паразитированию в эритроцитах получает одна ведущая генерация плазмодий, обуславливающая свойственный данному виду ритм лихорадки. Только при тропической малярии может быть несколько ведущих генераций плазмодиев (2- 3), поэтому лихорадка чаще носит неправильный характер.
Причины некоторых нарушений при малярии:
- Увеличение печени и селезенки вначале обусловлено застойными явлениями, а затем лимфоидной и ретикулоэндотелиальной гиперплазией в органах.
-Гемолиз эритроцитов и поражение гепатоцитов обусловливают желтуху.
-Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени вызывает гипогликемию. Лечение хинином вызывает стимуляцию инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы, что еще больше усугубляет гипогликемию.
Звенья патогенеза тропической малярии.
Нарушение микроциркуляции.
Цитоадгезия. Нормальные эритроциты не прилипают к стенкам сосудов и друг к другу.
При тяжёлой тропической малярии наблюдается приклеивание поражённых эритроцитов к эндотелиальным клеткам (цитоадгезия), приводящая к их секвестрации, преимущественно в капиллярах и посткапиллярных венулах.
На мембранах эритроцитов появляются протуберанцы (кнобы), которые контактируют с выростами в форме псевдоподий, образующимися на эндотелиальных клетках, одновременно возникает электростатическое притяжение.
Розетинг. P.falciparum имеет свойство вызывать прилипание здоровых эритроцитов к инфицированным, что приводит к образованию "розеток''.
Ухудшение деформируемости эритроцитов. Инфицированные эритроциты становятся ригидными, что ухудшает реологические свойства крови и усугубляет нарушение микроциркуляции.
Важным повреждающим фактором является гипоксия, вызванная недостаточной кислородно-транспортной функцией зараженных эритроцитов.
Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания,
тромбоцитопении и гипофибриногенемии характерно для тяжелой тропической малярии.
В патогенезе тропической малярии важную роль играет генерализованная
неспецифическая воспалительная реакция. Наиболее активны продукты перекисного
окисления липидов и протеазы, выделяемые гранулоцитами. Большую роль играют цитокины - TNF, IL-2 и IL-6 активируют эндотелиальные рецепторы цитоадгезии.
Иммунологические аспекты патогенеза тропической малярии.
Идентифицировано около двух десятков паразитарных антигенов, способных вызывать иммунный ответ хозяина.
Наиболее сложный генотип и его частые модификации характерны P. falciparum. Иммунитет к малярии является нестерильным и нестойким.
Относительный нестерильный иммунитет достигается в течение 2-5 лет контакта с возбудителем и утрачивается через 12-24 месяцев после последней реинфекции.
Значение иммунных комплексов:
-эритроциты и тромбоциты, присоединившие IgG, подвергаются быстрому разрушению, это обусловливает типичные для тропической малярии анемию и тромбоцитопению;
-депонирование иммунных комплексов на стенках сосудов мозга способствует микротромбозам и усугубляет нарушения микроциркуляции, вызванной секвестрацией эритроцитов.
-фиксация иммуноглобулинов (особенно IgM) и комплемента на базальных мембранах клубочков почек вызывает острую нефропатию (тубулярный некроз);
-отложение макромолекулярных иммунных комплексов в селезёнке с последующим их фагоцитозом макрофагами вызывает характерную для малярии спленомегалию.