sudeb

продольном переломе пирамиды височной кости), разрыв барабанной перепонки и кожи верхней стенки наружного слухового прохода с кровотечением из уха (при продольном переломе пирамиды височной кости, исключая случаи непосредственного травматического действия на указанные структуры уха, а также баро- и вибротравму), полное угасание слуховой и вестибулярной функций (при поперечном переломе пирамиды височной кости). Ликворея должна быть подтверждена соответствующим исследованием истекающей жидкости.

6.ЧМТ у детей оценивается по тем же критериям, что и у взрослых пациентов. При этом следует учитывать особенности клинической картины кранио-церебральных повреждений, связанные с незрелостью головного мозга (преобладание общемозговых симптомов над очаговыми, быстрая смена состояний после ЧМТ: бурная реакция ЦНС на травму в первые часы и регресс через несколько часов или дней и др.).

7.Экспертными критериями для оценки степени тяжести телесных повреждений при ЧМТ являются:

а) опасность для жизни (проникающие ранения черепа, переломы костей свода и основания черепа, ушиб мозга тяжелой степени, ушиб мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела, эпи- и субдуральные кровоизлияния, кровоизлияния в вещество головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений);

б) длительность расстройства здоровья; в) стойкая утрата трудоспособности.

Поэтому степень тяжести телесных повреждений устанавливается при определившемся исходе ЧМТ, за исключением тех случаев, когда краниоцеребральные повреждения являются опасными для жизни.

8.При отсутствии в подлинных медицинских документах каких-либо объективных признаков той или иной формы ЧМТ СМЭ-т указывает это в своих выводах без оценки степени тяжести телесных повреждений.

9.Обострение предшествующих заболеваний после причинения ЧМТ, а также другие последствия, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т. п., сами по себе не служат основанием для изменения квалификации степени тяжести телесных повреждений. В этих случаях эксперт указывает в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и устанавливает причинную связь между ними и данным телесным повреждением.

10.При оценке остаточных явлений перенесенной ЧМТ следует иметь ппиду возможность существования сходных симптомов при ряде заболеваний (алкоголизме, тиреотоксикозе и др.).

13.Экспертиза состояния здоровья. Понятия «вред здоровью; притворные и искусственные

заболевания; симуляция, диссимуляция, аггравация, дезаггравация, членовредительство».

Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике проводится в различных случаях:

-при неявке лица по вызову следователя (суда)

-при отказе давать показания из-за болезни или даже при предъявлении в связи с этим медицинского документа о заболевании, вызывающего сомнение в его достоверности

-у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья

-при отсрочке исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительнотрудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов (не более 1 года)

-при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу; при уклонении от воинской службы В подобных случаях нередко требуется участие в экспертизе врачей нескольких специальностей,

поэтому она обычно проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение.

Вред здоровья (повреждение здоровья) - либо телесные повреждения, либо заболевания, спровоцированные или вызванные внешним воздействием.

Искусственная болезнь - причинение субъектом вреда своему здоровью различными способами.

61

Притворная болезнь - субъект только притворяется (симулирует), что он болен, хотя сам здоров. При медицинских освидетельствованиях, а также при производстве СМЭ врач или врачебная комиссия могут встречаться с различным обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья. Различают следующие виды обмана в отношении состояния здоровья или происхождения болезни:

а) симуляция — изображение несуществующей болезни (притворная болезнь). Симулянты — это чаще всего здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симптомы или часть и тех и других.

б) диссимуляция — обман и соответствующие действия, направленные на сокрытие имеющихся заболеваний.

в) аггравация — желание при наличии болезни представить себя больным в более тяжелой степени. Аггравация, как и симуляция, обычно связана с корыстными целями.

г) дезаггравация - преуменьшение больным тяжести своего состояния или сокрытие отдельных признаков заболевания.

г) самоповреждения, членовредительство — умышленные повреждения, искусственно вызванные болезни с корыстными целями (умышленное причинение вреда здоровью).

Виновные в этих видах обмана подлежат уголовной ответственности лишь в тех случаях, когда обман совершен умышленно, с корыстной целью и противозаконно.

Полностью симулировать весь симптомокомплекс определенного заболевания невозможно, поэтому обычно симулируют лишь отдельные признаки заболеваний путем жалоб и воспроизведения (или имитации) отдельных объективных признаков симулируемого заболевания путем приема внутрь различных химических или лекарственных веществ или подмешиванием некоторых веществ (сахар, белок, кровь и др.) в мокроту, мочу.

Различные способы симуляции болезней, их симптомы, способы вызывания искусственных болезней, самоповреждения (членовредительство) важно знать не только судебно-медицинскому эксперту, но и врачам любых специальностей, так как симулируемые и искусственные болезни очень разнообразны. В практике встречаются симуляции отдельных симптомов (лихорадка, кровотечение, рвота, желтуха); патологии мочеотделения (недержание мочи); болезней легких (туберкулез), сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь); расстройства слуха и речи (глухота, глухонемота, афония, заикание, немота); зрения (слепота, сужение поля зрения, куриная слепота, понижение зрения); невропатологических симптомов (параличи, контрактуры, судороги); психических болезней (эпилепсия, шизофрения) и др.

Самоповреждения производят при помощи огнестрельного оружия, острых (рубящих, режущих, колющих) орудий, транспорта. Иногда наблюдаются умышленное отморожение, охлаждение тела, истощение организма, солеедство, искусственные заболевания легких (бронхит, плеврит), искусственные поносы, искусственные хирургические болезни (грыжи, выпадение прямой кишки, свищи промежности, геморрой), искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, струпы, язвы, флегмоны, абсцессы, подкожная эмфизема, отеки и припухлости, опухоли, свищи, рубцы, заболевания подкожных сосудов), самоповреждения в полости носа, рта, органов слуха, искусственные заболевания мочеполовой системы, гинекологические заболевания.

14. Судебно-медицинское установление возраста.

Обязательное установление возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего предусмотрено в случаях, когда это имеет значение для дела, а сведения о возрасте отсутствуют. Такая необходимость возникает при привлечении к уголовной ответственности подростков, идентификации личности человека и других обстоятельствах, когда утрачены документы, подтверждающие возраст. В соответствии с требованиями отдельных статей УК наступление определенных правовых последствий, в том числе и решение об уголовной ответственности, зависит от достижения конкретного возраста. Так, уголовная ответственность за тяжкие преступления (убийство, изнасилование, разбой, злостное хулиганство и др.) наступает с 14-летнего возраста. Полная дееспособность, т. е. приобретение всех прав и обязанностей, предусмотренных законом, наступает

62

с 18-летнего возраста.

В связи с гетерохронностью и гетеродинамичностью процессов развития и старения, наблюдающихся в органах и системах человека, биологический (функциональный) возраст и возраст паспортный (календарный) практически у каждого индивидуума не соответствуют друг другу. В то же время для правоохранительных органов представляет интерес именно паспортный возраст. Чем старше человек, тем труднее и с меньшей точностью может быть определен его возраст.

Методы установления возраста:

а) возраст детей и подростков диагностируют с учетом их массы, роста, размера отдельных частей тела, сроков прорезывания молочных зубов, их смены постоянными зубами, сроков обызвествления постоянных зубов, а также ряда признаков, связанных с половым созреванием в возрасте 14—18 лет (рост волос на верхней губе, в подмышечных впадинах и на лобке, пигментация кожи, мошонки и полового члена, рост молочных желез, появление менструации и др.)

б) возраста в более старших возрастных группах диагностируют по степени стирания зубов,

особенностям кожного покрова — появлению и выраженности морщин, степени эластичности и другим признакам.

Большое значение при определении возраста имеет рентгенологическое исследование костей, позволяющее выявлять в них характерные морфологические изменения, связанные с определенным возрастом: появление ядер окостенения скелета у плодов и новорожденных и особенности их дальнейшего развития, степень зарастания швов черепа, атрофические изменения костного скелета в зрелом и пожилом возрасте и другие признаки.

Отмеченные выше, а также многие другие признаки имеют в отдельности относительное значение. Поэтому вывод о возрасте освидетельствуемого делается на основании совокупности всех установленных возрастных особенностей, причем далеко не всегда он может быть установлен достаточно точно.

Участие в следственных действиях врача как специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения или при освидетельствовании живых лиц, помимо всего прочего, предполагает и установление их возраста. Такое мнение врач может высказать, естественно, только в предположительной форме, поскольку диагностика возраста возможна только при производстве СМЭ.

15. Виды половых преступлений в соответствии с законодательством Республики Беларусь

Виды половых преступлений в соответствии с уголовным кодексом РБ:

а) изнасилование - половое сношение вопреки воле потерпевшей с применением насилия или с угрозой его применения к женщине или ее близким либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей б) насильственные действия сексуального характера - мужеложство, лесбиянство или иные действия

сексуального характера, совершенные вопреки потерпевшего (потерпевшей) с применением насилия или с угрозой его применения либо с использованием беспомощного состояния потерпевшего (потерпевшей)

в) половые сношения и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим 16 лет г) развратные действия е) понуждения к действию сексуального характера - понуждения лица к половому сношению,

мужеложству, лесбиянству или совершению действий сексуального характера путем шантажа, угрозы уничтожения, повреждением или изъятием имущества либо с использованием служебного, материального или иного положения ж) содержание притона, сводничество и сутенерство

16. Особенности проведения СМЭ при половых преступлениях, решаемые задачи.

Особенности проведения СМЭ при половых преступлениях:

1. Факт полового преступления либо попытки его совершения устанавливаются в ходе дознания, следствия, суда. Задачами врача является получение фактических специальных объективных данных, которые могут явиться уликами и доказательствами совершенного полового преступления.

63

2.Врачебное экспертное исследование решает ряд важнейших вопросов, нередко позволяющих в следственно-судебном процессе установить не только факт полового преступления, но и обстоятельства его совершения.

3.Экспертиза при половых преступлениях проводится на основании постановления следователя, прокурора или, в виде исключения, по заявлению пострадавшей и ее представителей (родственников, родителей).

4.Объективные данные наиболее эффективно выявляются в ближайшие сроки после свершившихся событий. В таких случаях эксперт, приступая к обследованию, обязан немедленно информировать органы следствия и оформить полученные результаты после получения постановления.

При производстве СМЭ пострадавших при половых преступлениях решаются следующие вопросы: а. установление признаков полового сношения и его последствий (нарушение половой неприкосновенности, беременности, заражение инфекцией, передающейся половым путем, последствия травм половых органов)

б. определение характера, способа причинения, степени тяжести телесных повреждений в. выявление объективных признаков и повреждений, возникающих при различных формах

сексуального насилия: изнасиловании, развратных действих, противоестественных формах половых взаимоотношений г. обнаружение и изъятие для дальнейших специальных исследований объектов (спермы, волос),

свидетельствующих о сексуальных контактах Судмедэксперт по указанию органов дознания, следствия, суда обязан обследовать индивидуума,

совершившего половое преступление (либо подозреваемого в совершении преступления), по возможности выявить у него признаки, указывающие на его участие в криминальных событиях, а также произвести изъятие биологических образцов (мазков-отпечатков, образцов крови, слюны).

17.Экспертиза при спорных половых состояниях, решаемые вопросы.

Спорные половые состояния – совокупность решаемых судебно – медицинской экспертизой вопросов, связанных с половой функцией (половая принадлежность, способность к совокуплению, зачатию, оплодотворению, наличие беременности или ее прекращение, девственность и др.).

1. Установление пола. Гермафродитизм

Поводами для установления истинного пола освидетельствуемого лица являются:

-неправильное определение пола при рождении

-расторжение брака, рассмотрение исков об алиментах

-призыв на воинскую службу

-поступление в специальные учебные заведения

-выдача документов, удостоверяющих личность

-расследование половых преступлений и др.

Гермафродитизм — наличие полового аппарата, свойственного лицам обоего пола.

У человека вследствие пороков развития могут обнаруживаться признаки ложного гермафродитизма

— функционирование половых желез одного определенного пола при наличии частей наружных половых органов противоположного пола. У ложных женских гермафродитов при наличии яичников имеются наружные половые органы, развитые по мужскому типу. У ложных мужских гермафродитов при наличии яичек имеются наружные половые органы, развитые по женскому типу. При определении истинного пола учитывают комплекс признаков: анамнестические данные (менструации, поллюции, половое влечение и т.д.), сведения из медицинских документов о лечении у эндокринолога, гинеколога и т.д., состояние вторичных половых признаков и строение наружных половых органов. Решающее значение придается исследованию внутренних половых желез и объема их функциональной деятельности.

Обследование субъекта при установлении пола проводят в стационарных условиях (общеклинические методики) с участием соответствующих специалистов-клиницистов. Генетический пол определяют хромосомным набором (путем исследования ядер некоторых тканей организма и лейкоцитов крови). У женщин хромосомный набор характеризуется наличием двух половых хромосом XX, у мужчин — половых хромосом XY.

64

2. Девственность

Поводами для установления девственности обычно являются:

-расследование половых преступлений

-расследование преступлений против достоинства личности (клевета, оскорбление). Девственность определяется наличием ненарушенной девственной плевы. Нарушение анатомической целости девственной плевы (дефлорация) является одним из основных признаков бывшего полового сношения. Вместе с тем девственная плева может быть повреждена пальцами, при неосторожных медицинских манипуляциях и т.д.

Половая неприкосновенность - право малолетних лиц, а также психически больных не подвергаться вовлечению в половые отношения. Наличие девственной плевы еще не является абсолютным признаком половой неприкосновенности. Иногда при половом сношении дефлорации может и не происходить (низкая и растяжимая плева, допускающая совершение полового акта без нарушения ее целости, половой акт, происходящий в преддверии влагалища). В таких случаях обращают внимание на наличие повреждений других элементов строения наружных половых органов: больших и малых половых губ, клитора, передней и задней спаек, ладьевидной ямки и др.

Плева представляет собой дупликатуру слизистой оболочки влагалища, включает соединительнотканные и мышечные волокна, сосуды и нервы. У нее выделяют основание и свободный край. Плеву классифицируют по форме (очертание поверхности), характеру свободного края, числу отверстий. При описании плевы отмечают ее высоту, толщину, особенности свободного края, наличие естественных выемок, разрывов, рубцовых утолщений.

Нарушение анатомической целости девственной плевы (дефлорация) может быть в виде разрывов или надрывов. Повреждения плевы обычно возникают вследствие давления и растяжения при введении головки полового члена. Реже это связано с совершением развратных действий, при травмах в области половых органов.

При первом половом сношении обычно возникают 1- 2 разрыва. В редких случаях их может быть больше. Обычно они располагаются в нижнем сегменте плевы. Иногда разрывы могут напоминать естественные выемки. Для дифференциальной диагностики разрывов и естественных выемок плевы используется ряд признаков.

Для диагностики давности разрыва принимают во внимание сроки заживления плевы. Разрывы плевы заживают вторичным натяжением. Сразу после полового акта отмечаются кровотечение, отечность, краев разрыва. На 2-3-й день края разрыва выглядят покрасневшими, припухшими, покрыты свертками крови, кровоточат. К 5-му дню отечность уменьшается, края покрыты фибрином. На 7-10-й день по краям разрыва отмечается развитие грануляционной ткани и превращение ее в нежную рубцовую ткань. Через 12-20 дней разрывы зарубцовываются и не имеют следов воспаления. После заживления (т.е. через 3 нед) установить давность нарушения плевы не представляется возможным.

При первом половом сношении наряду с разрывами девственной плевы могут причиняться ссадины и кровоподтеки, располагающиеся у входа во влагалище и на его стенках, по динамике заживления которых также можно косвенно судить и о давности разрыва девственной плевы.

После родов девственная плева имеет вид конических и бородавчатых образований (миртовидные сосочки).

Диагностика половой неприкосновенности основывается на целости девственной плевы и наличии кольца сокращения (при неоднократных половых сношениях, не сопровождавшихся дефлорацией, может отсутствовать). Косвенными ее признаками могут служить упругость больших половых губ, прикрытие ими малых, узкий вход во влагалище, складчатость стенок влагалища.

3. Производительная способность Производительная способность женщин - способность к половому сношению и зачатию.

Поводами для установления производительной способности у женщин являются: расторжение брака, похищение ребенка, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной способности).

Невозможность совокупления у женщин обычно бывает связана с врожденными пороками развития,

65

приобретенными дефектами половых органов (короткое влагалище, атрезия влагалища, опухоли и т.д.) и вагинизмом — рефлекторным спазмом мышц влагалища и тазового дна.

Для установления неспособности к зачатию большое значение имеют медицинские документы и стационарное исследование. В бракоразводных делах необходимо освидетельствовать и мужа обследуемой женщины. При определении неспособности к зачатию обычно принимают в расчет возраст (угасание функций половых желез), наличие гинекологических заболеваний (эндометрит, опухоли матки, атрезия матки и т.д.), характер гормональных изменений, хронические инфекции и интоксикации, лучевые поражения и ряд других причин.

Половая способность мужчин - способность к половому сношению и оплодотворению. Поводами для определения половой способности у мужчин обычно служат расследования половых преступлений и других сексуальных действий, расторжение брака, иски о спорном отцовстве, определение тяжести вреда здоровью (при потере производительной способности) и др. Неспособность к половому сношению (импотенция) может быть органической и функциональной. Признаками, указывающими на возможную органическую импотенцию, являются врожденные анатомические пороки развития и травмы наружных половых органов (импотенция вследствие механических препятствий), тяжелые и истощающие заболевания, травматические поражения и заболевания головного и спинного мозга, эндокринные расстройства, заболевания половых органов (особенно венерические заболевания, при которых наблюдается поражение половых желез), профессиональные вредности и др. Функциональная импотенция обусловлена невротическими реакциями.

Неспособность к оплодотворению может быть обусловлена отсутствием семенной жидкости (асперматизм), отсутствием в семенной жидкости (азооспермия) или малым количеством в ней сперматозоидов (олигоспермия), наличием в ней только неподвижных (некроспермия) или болезненно измененных сперматозоидов (астеноспермия), однако с судебно-медицинской точки зрения наличие даже одного нормального подвижного сперматозоида в эякуляте уже не дает основание для утверждения о полной неспособности свидетельствуемого к оплодотворению.

К другим обстоятельствам, указывающим на неспособность к оплодотворению, могут относиться пороки развития яичек, хронические интоксикации, лучевые поражения, рубцовые изменения в придатках яичек и семявыносящих протоках (как правило, после воспалительных заболеваний). Диагностика половой неспособности у женщин и мужчин должна проводиться в условиях стационара комиссионно с участием соответствующих специалистов клинического профиля. Решающее значение в диагностике половой неспособности у мужчин придается исследованию эякулята.

4. Беременность

Поводами для установления беременности являются рассмотрение дел о спорном отцовстве, расследование половых преступлений, симуляция беременности, случаи неосознанной беременности.

При установлении беременности в ранние сроки принимают во внимание общие ранние признаки: прекращение менструаций, пигментация сосков и околососковых кружков, пигментация белой линии живота, выделения из молочных желез, разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища, изменение формы и плотности матки и др., а также результаты лабораторных методов исследования (определение гормона беременности — хориального гонадотропина).

Признаки беременности, относящиеся к распознаванию ее в ранних сроках, остаются характерными и для более поздних сроков. Наряду с ними при установлении беременности в поздние сроки выявляют также ряд других признаков: увеличение молочных желез (прощупываются увеличенные дольки), появление на животе стрий — «полос беременности», изменение объема, конфигурации и высоты стояния дна матки, маточный шум, сердцебиение и движения плода, наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования. Сердцебиение и движения плода, а также наличие частей плода, определяемых пальпаторно или с помощью инструментальных методов исследования, относят к категории так называемых достоверных (или несомненных) признаков беременности.

66

При оценке сроков беременности принимают в расчет величину и высоту стояния дна матки, положение, подвижность и размеры головки плода, характер сердцебиения плода и др.

5. Распознавание бывших родов

Поводами для распознавания бывших родов могут быть подозрение на детоубийство; подкидывание или похищение новорожденного ребенка; симуляция или сокрытие беременности и родов.

При установлении недавних родов учитывают набухание молочных желез, пигментацию сосков и околососковых кружков, выделение молозива и молока; состояние наружных половых органов — повреждения (на месте девственной плевы — участки ткани с кровоподтеками) и зияние половой щели, раскрытие входа во влагалище и опущение его стенок, отечность больших и малых половых губ и др.; состояние матки - изменение массы и размеров, уплотнение шейки матки и др.; характер выделений из половых органов (данные микроскопического исследования); цитологическое исследование отделяемого молочных желез (пенистые, жировые клетки, лейкоциты).

Факт давних родов подтверждается наличием рубцов беременности и миртовидных сосочков, формированием щелевидного зева матки, сглаженйостью слизистой оболочки влагалища.

6. Аборты

Решаемые вопросы:

1)была ли у свидетельствуемой беременность?

2)произошло ли ее прерывание?

3)если произошел аборт, необходимо выяснить - самопроизвольный или криминальный?

4)какие способы были применены с целью прерывания беременности?

5)к каким последствиям привело прерывание беременности?

При установлении бывшей беременности и ее прерывания принимают во внимание общие признаки беременности, инволюцию матки, гормональные сдвиги, наличие частиц плодного яйца (при цитологическом исследовании маточных выделений), изменения характера секрета молочных желез (при микроскопическом и цитологическом исследованиях), липидного, белкового и других видов обмена веществ (сохраняются после прерывания беременности в течение 40 дней). Учитывают данные медицинских документов и ряд иных признаков (следы крови на белье, одежде, постели, следы от введения различных веществ и предметов во влагалище и матку; нагноительные процессы в полости матки и в придатках и др.). Поздний выкидыш и преждевременные роды оставляют определенные изменения в организме матери.

Нередким осложнением при внебольничном прерывании беременности является бесплодие. Прерывание беременности может сопровождаться также развитием осложнений (прободение матки, кровотечение, воздушная эмболия, сепсис), нередко приводящих к смерти потерпевшей. В таких случаях признаки бывшего аборта устанавливают при исследовании трупа.

Вскрытие трупов женщин детородного возраста, умерших внезапно при неясных обстоятельствах, следует начинать с пробы на воздушную эмболию. На бывший аборт указывают повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки, наличие в них инородных тел и жидкостей, которыми производилось вмешательство, отслойка плаценты, отсутствие плодного яйца или его части; кроме того, наличие в матке плацентарной площадки, наличие клеток хориона и плодных оболочек (последнее подразумевает проведение обязательного гистологического исследования нескольких кусочков тканей матки из области плацентарной площадки) и истинного желтого тела в одном из яичников (по его размерам можно судить о сроке беременности). Принимают во внимание также наличие воспалительных изменений эндометрия, по степени которых может решаться вопрос о давности аборта.

При оценке причин установленного аборта следует помнить о возможности самопроизвольного выкидыша, что может быть обусловлено патологическими процессами в зародыше; инфекционными заболеваниями матери; интоксикациями; эндокринными, гинекологическими, венерическими заболеваниями матери; заболеваниями почек; декомпенсированными пороками сердца. Искусственное прерывание беременности может быть вызвано несколькими способами: механическим (выскабливание полости матки, отсасывание плодного яйца вакуум-аппаратом), химическим (введение химических веществ непосредственно в полость матки - мыльная вода,

67

щелочи, раствор дихлорида ртути, спиртовой раствор йода, водка и др. или прием химических веществ, лекарственных и растительных средств внутрь - хинин, препараты спорыньи, ртути и мышьяка, скипидар, касторовое масло, питуитрин, фолликулин, синэстрол и др.), термических (прием горячих ванн нижней половины туловища и ног, горячего душа, использованием горчичников, введением в половые пути горячей жидкости).

При установлении способа аборта принимают во внимание:

-данные осмотра места происшествия (бужи, катетеры, резиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы из-под лекарств);

-наличие механических повреждений влагалища и матки, особенно канала шейки матки (осаднения, кровоизлияния, раны и перфорации), что указывает на введение в полость матки инородных тел;

-химические ожоги и изменение слизистой оболочки влагалища (свидетельствуют о впрыскивании в полость матки различных веществ, например спиртового раствора йода, раствора перманганата калия).

При подозрении на химический способ аборта применяют судебно-химическое исследование выделений или соскоба слизистой оболочки матки, а также вещественных доказательств, обнаруженных при осмотре места происшествия или изъятых при обыске.

Определенное значение при установлении способа аборта имеет оценка причины смерти. Смерть от воздушной эмболии обычно бывает обусловлена введением в полость матки жидкости при помощи резиновой груши. Шок может быть следствием ожога половых путей или грубого механического воздействия на матку. Наружное и внутреннее кровотечение, как правило, бывает связано с перфорацией матки и повреждением ее сосудов при введении инородного тела. Смерть от отравления указывает на употребление внутрь токсичных веществ или передозировку медикаментов. Эндо- и миометрит и сепсис чаще всего являются осложнением механических способов плодоизгнания.

IV. ОБШИЕ ПОЛОЖЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ И ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ, ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

1. Определение понятия «телесные повреждения». Повреждающие факторы.

Всоответствии с действующими Правилами СМЭ характера и тяжести телесных повреждений в РБ, телесные повреждения - нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов внешней среды (физических, химических, биологических, психических и др.).

Основой нарушения физиологических функций организма всегда являются анатомические изменения. Однако на практике не всегда удается найти морфологический эквивалент нарушения функции (до настоящего времени в медицине четко не определены анатомические маркеры болевого синдрома). Нарушение анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей следует рассматривать как взаимосвязанное и взаимообусловленное явление.

Общебиологическое и общемедицинское понятие повреждения (alteratio) подразумевает любые нарушения структуры клеток и тканей организма, возникшие за счет внешних факторов либо от внутренних причин. Вместе с тем, в ряде статей уголовного и гражданского законодательства РБ отражен термин телесные повреждения, что делает данное понятие правовым.

Всоответствии с современными представлениями и принятым определением телесные повреждения возникают именно от внешних причин, т. е. от самостоятельного действия факторов окружающей среды: механических, химических, термических, электричества и др. Такие внешние факторы за счет собственной энергии закономерно и непосредственно вызывают нарушение анатомических структур и физиологических функций и, таким образом, являются для организма травматическими. Факторы,

вызывающие телесные повреждения, всегда являются материальными объектами (предметами) или явлениями, обладающими собственной энергией. Такую энергию возможно измерить либо рассчитать теоретически; именно за счет действия такой энергии травматических факторов возникают телесные повреждения. Особенности и величина повреждения тканей, с учетом их особенностей, зависит от характера повреждающего фактора и его энергетических свойств.

68

По характеру повреждающих свойств травмирующие (повреждающие) факторы:

1.Физические

-механические - травмирующее действие от кинетической энергии предметов; -электромагнитные - травмирующее действие за счет энергии заряженных частиц и созданных ими полей; -барометрические - травма возникает за счет измененного давления окружающей среды;

-термические - повреждение за счет действия тепловой энергии либо вследствие нарушения теплового обмена между организмом и окружающей средой; -лучистая энергия - повреждение от ионизирующего излучения (рентгеновские и гамма лучи,

корпускулярная радиация), инфракрасного и ультрафиолетового излучения.

2.Химические - травма за счет энергии химических связей и физико-химических свойств вещества (химические ожоги, отравления).

3.Биологические - травма за счет энергетических свойств биологических объектов. Следует отметить, что биологические факторы выделяют и объединяют фактически по происхождению. Повреждающее действие биологических объектов может быть обусловлено их химическими и физико-химическими свойствами (например, отравления токсинами насекомых, змей, микроорганизмов и пр.), либо за счет физического воздействия (например, механические повреждения представителями животного мира) и пр.

4. Психические - телесное повреждение возникает за счет энергии психического воздействия. По всей видимости, с общебиологических позиций допускается возможность нарушения анатомической целостности и функции тканей вследствие психического воздействия. Вместе с тем, современная медицинская наука не имеет достоверных методик измерения и оценки психической энергии. Также неизвестны сущность и характер травмы, непосредственно возникшей вследствие воздействия психического повреждающего фактора.

С позиций СМ понятия «телесное повреждение» и «заболевание» не тождественны в отличие от клинической медицины, где главное - вопросы лечения. Уголовный кодекс РБ приводит термин «телесные повреждения», за нанесение которых при приведенных законодателем обстоятельствах предусмотрена уголовная ответственность. Также в уголовном кодексе приводится термин «заболевание» и указываются обстоятельства, при которых действия, повлекшие заболевания людей, являются уголовно наказуемыми.

Заболевание (болезнь) - нарушение нормальной жизнедеятельности организма, возникшее при действии на него повреждающих факторов или обусловленное пороками развития, а также генетическими дефектами. Болезнь — активный процесс, возникающий как активная реакция тканей организма на внешнюю либо внутреннюю причину. Проявлением болезни являются достаточно типичные общепатологические процессы: воспаление, дистрофия, некроз, пролиферация (например, инсульты, болезненные изменения формы костей, разрастание соединительной ткани, опухолевые процессы) и пр. Характер болезни и особенности ее течения определяются не только качеством агента, вызывающего патологический процесс, но и реактивностью самого организма, его возможностями активно реагировать на раздражитель и проявлять защитные свойства. При действии внешних повреждающих факторов характер болезни и особенности ее течения определяются совокупностью как внешних, так и внутренних причин.

Телесное повреждение (травма) возникает, когда развитие болезни закономерно определяется в первую очередь энергетическими свойствами внешнего повреждающего агента; тогда между внешним воздействием и развитием болезни существует прямая причинная связь, травма является первоначальной причиной болезни. Напротив, телесное повреждение (травму) не определяют, когда в развитии общепатологических процессов в организме имеют первоочередное значение внутренние причины (реактивность) — в таких случаях внешний фактор является лишь случайным, возможно пусковым моментом в развитии болезни, т. е. отсутствует прямая причинная связь между внешним воздействием и характером болезни и особенностями ее течения, травма не является первоначальной причиной болезни.

Таким образом, именно наличие или отсутствие прямой причинной связи между воздействием

69

фактора внешней среды и характером и особенностями течения возникшей болезни позволяет дифференцировать первоначальные понятия «телесное повреждение» и «болезнь» для решения правовых задач.

Так, например, нельзя считать телесным повреждением развитие анафилактического шока в ответ на воздействие аллергического агента; не является телесным повреждением заражение человека какимлибо инфекционным агентом (например, вирусом гриппа) в результате естественных путей передачи инфекции.

Понятие «болезнь» предусматривает временное либо постоянное нарушение нормальной жизнедеятельности — т. е. расстройство здоровья. С судебно-медицинских позиций при повреждениях срок расстройства здоровья определяют временем заживления повреждения. Причиной возникновения расстройства здоровья, как результата телесного повреждения, может стать как единичное воздействие фактора внешней среды, так и комбинированное действие нескольких таких факторов либо многократное воздействие одного фактора. В случаях комбинированного или многократного воздействия характер и течение возникшей болезни определяется:

-либо конкурирующим воздействием факторов (фактора) внешней среды, когда каждый из факторов закономерно способен вызвать возникшее расстройство здоровья;

-либо сочетанием травматических воздействий, когда каждое из них не способно вызвать возникшее расстройство здоровья, однако в совокупности вызывают усиление проявлений болезни. Следует также отметить, что помимо терминов «телесные повреждения», «болезнь» в законах РБ приведен термин «вред здоровью» и равнозначный термин «повреждение здоровья».

Вред здоровья (повреждение здоровья) - либо телесные повреждения, либо заболевания, спровоцированные или вызванные внешним воздействием.

2. Общие принципы описания телесных повреждений.

При проведении экспертизы характера и степени тяжести телесного повреждения может быть

установлено:

1)характер имеющихся повреждений (ссадина, кровоподтек, рана и т. п.), их количество, локализация, морфологические особенности;

2)вид травмирующего фактора;

3)механизм возникновения повреждений;

4)давность (срок) причинения повреждений;

5)степень тяжести имеющихся повреждений.

Определение характера, количества, локализации, особенностей, давности и механизма образования телесных повреждений осуществляется в соответствии с теоретическими положениями судебномедицинской травматологии.

При описании любого повреждения определяют:

а) характер повреждения б) локализацию повреждения - отмечают анатомическую область и расстояние в сантиметрах от

двух хорошо понятных опознавательных анатомо-топографических ориентиров в) форму повреждения - обычно сравнивают с формой геометрических фигур (круглая, овальная и т.п.) или буквой алфавита (У-образная, Т-образная, S-образная и т. д.)

г) общие размеры повреждений - определяют по двум взаимно перпендикулярным линиям (наибольшая длина и ширина), при наличии раны указывают и третий размер — глубина. У звездчатых повреждений длину отдельных лучей отмечают от центра. Направление повреждений, имеющих линейную или вытянутую форму (повреждение идет вертикально, косовертикальное сверху вниз и справа налево — под каким углом к вертикальной или горизонтальной оси, горизонтально и т. п.), а также взаиморасположение множественных повреждений (повреждение выше расположенное или ниже расположенное и т. п.) всегда указывают при условном положении тела вертикально.

Описание каждого вида повреждений имеет свои особенности:

а) в описании ссадин, помимо локализации, формы, размеров, включается цвет, особенности

70