![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
Практические навыки
.docx
Алгоритм № 32.Диагностика и оказание неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы тяжелой степени (затянувшийся присуп удушья, астматический статус Iстадии)на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
||
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
|
1. |
Охарактеризовать понятие «БА»:«этохроническоевоспалительноезаболеваниедыхательныхпутей,вкоторомпринимаютучастиемногиеклеткииклеточныеэлементы.Хроническоевоспалениеобусловливаетразвитиебронхиальнойгиперреактивности,котораяприводиткповторяющимсяэпизодамсвистящиххрипов,одышки,чувствазаложенностивгрудиикашля,особеннопоночамилираннимутром.Этиэпизодыобычносвязанысраспространенной,ноизменяющейсяпосвоейвыраженностиобструкциидыхательныхпутейвлегких,котораячастобываетобратимойлибоспонтанно,либоподдействиемлечения». |
1,0 |
|
2. |
Охарактеризовать понятие «обострение БА»: может быть в виде острого приступа и затяжной бронхиальной обструкции. Острый приступ – эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов на фоне резкого снижения ПСВ. Затяжная бронхиальная обструкция – длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной интенсивности. |
1,0 |
|
3. |
Оценить клинические проявления— резкое ограничение физической активности, одышка в покое, пациент сидит, наклонясь вперед, речь словами, возбужден, частота дыхания > 30 в мин, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие дистанционные свистящие хрипы на вдохе и выдохе, пульс > 120 уд./мин, часто имеется парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика< 50 %, рaО2< 60 мм рт. ст., возможен цианоз, рaСО2 > 45 мм рт. ст., SatO2< 90 %. |
2,5 |
|
4. |
При обострении БА не рекомендуют использованиеседативных средства (противопоказаны);антигистаминных препаратов;муколитиков;препаратов кальция, сульфат магния (данные об эффективности противоречивы);фитопрепаратов;физиотерапии на грудную клетку (может привести к дальнейшему ухудшению состояния);больших объемов жидкости;антибиотиков (но они могут потребоваться для лечения сопутствующей бактериальной инфекции). |
1,0 |
|
5. |
Определить объем неотложной терапии. Исключить воздействие аллергена. Создать максимально комфортные условия (проветривание, развязать галстук, ослабить ворот и др.) β2-адреномиметики через небулайзер (ДАИ со спейсером)+системные ГКС + эуфиллин + оксигенотерапия. Состояние пациента оценивают каждые 15–30 мин. Применяют β2-адреномиметики через небулайзер каждые 15–20 мин, высокие дозы системных ГКС каждые 2–6 ч, оксигенотерапию. В качестве бронхолитиков предпочтительно использовать комбинацию β2-адреномиметиков и холинолитиков (Беродуал) через небулайзер. При отсутствии небулайзера, если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины – эуфиллин 2,4%-5-10 мл внутривенно медленно или капельно. Информация о количестве введенного препарата должна быть передана врачу скорой помощи и врачу стационара. СГКС 1-2 мг/кг (преднизолон) внутривенно При наличии небулайзера: пульмикорт (в небуле 2,5-5 мг/мл). Системные ГКС, применяемые для лечения обострений БА парентерально: гидрокортизон по 250–1000 мг и более 3–4 раза в сутки; преднизолон по 120–180 мг 3–4 раза в сутки (6 мг/кг в сутки и более); метилпреднизолон (по 40–125 мг 3–4 раза в сутки); дексаметазон (по 4–8 мг и более 3-4 раза в сутки). Доза преднизолона для перорального приема составляет 0,75–1,0 мг/кг в сутки (30–60 мг в сутки и более). Системные ГКС предотвращают прогрессирование обострения БА, повышают чувствительность β2-рецепторов к β2-агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания скорой медицинской помощи. |
2,5 |
|
6. |
Определить показания к госпитализации больных с обострением БА:
|
1,0 |
|
7. |
Пациенту показана немедленная госпитализация в специализированное отделение или в отделение реанимации. |
1,0 |
Алгоритм № 33.Диагностика и оказание неотложной помощи при жизнеугрожающемобострении бронхиальной астмы (астматический статус II стадии)на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
||
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
|
1. |
Охарактеризовать понятие «БА»:«этохроническоевоспалительноезаболеваниедыхательныхпутей,вкоторомпринимаютучастиемногиеклеткииклеточныеэлементы.Хроническоевоспалениеобусловливаетразвитиебронхиальнойгиперреактивности,котораяприводиткповторяющимсяэпизодамсвистящиххрипов,одышки,чувствазаложенностивгрудиикашля,особеннопоночамилираннимутром.Этиэпизодыобычносвязанысраспространенной,ноизменяющейсяпосвоейвыраженностиобструкциидыхательныхпутейвлегких,котораячастобываетобратимойлибоспонтанно,либоподдействиемлечения». |
1,0 |
|
2. |
Охарактеризовать понятие «обострение БА»: может быть в виде острого приступа и затяжной бронхиальной обструкции. Острый приступ – эпизод прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различное сочетание этих симптомов на фоне резкого снижения ПСВ. Затяжная бронхиальная обструкция – длительное (дни, недели) затруднение дыхания с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы удушья различной интенсивности. |
1,0 |
|
3. |
Оценить клинические проявления— физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, речевой контакт отсутствует, заторможенность, спутанность сознания, возможно урежение ЧД, парадоксальные движения грудной и брюшной стенок, ослабление дыхания, «немое» легкое, брадикардия, отсутствие парадоксального пульса позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры, ПСВ < 33 %, рaО2< 60 мм рт. ст., цианоз, рaСО2> 45 мм рт. ст., SatO2< 90 %. |
2,5 |
|
3. |
При обострении БА не рекомендуют использованиеседативных средства (противопоказаны);антигистаминных препаратов;муколитиков;препаратов кальция, сульфат магния (данные об эффективности противоречивы);фитопрепаратов;физиотерапии на грудную клетку (может привести к дальнейшему ухудшению состояния);больших объемов жидкости;антибиотиков (но они могут потребоваться для лечения сопутствующей бактериальной инфекции). |
1,0 |
|
4. |
Определить объем неотложной терапии. Исключить воздействие аллергена. Создать максимально комфортные условия (проветривание, развязать галстук, ослабить ворот и др.) β2-адреномиметики через небулайзер (ДАИ со спейсером)+системные ГКС + эуфиллин + оксигенотерапия. Состояние пациента оценивают каждые 15–30 мин. Применяют β2-адреномиметики через небулайзер каждые 15–20 мин, высокие дозы системных ГКС каждые 2–6 ч, оксигенотерапию. В качестве бронхолитиков предпочтительно использовать комбинацию β2-адреномиметиков и холинолитиков (Беродуал) через небулайзер. При отсутствии небулайзера, если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины – эуфиллин 2,4%-5-10 мл внутривенно медленно или капельно. Информация о количестве введенного препарата должна быть передана врачу скорой помощи и врачу стационара. СГКС 1-2 мг/кг (преднизолон) внутривенно При наличии небулайзера: пульмикорт (в небуле 2,5-5 мг/мл). Системные ГКС, применяемые для лечения обострений БА парентерально: гидрокортизон по 250–1000 мг и более 3–4 раза в сутки; преднизолон по 120–180 мг 3–4 раза в сутки (6 мг/кг в сутки и более); метилпреднизолон (по 40–125 мг 3–4 раза в сутки); дексаметазон (по 4–8 мг и более 3-4 раза в сутки). Доза преднизолона для перорального приема составляет 0,75–1,0 мг/кг в сутки (30–60 мг в сутки и более). Системные ГКС предотвращают прогрессирование обострения БА, повышают чувствительность β2-рецепторов к β2-агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания скорой медицинской помощи. |
2,5 |
|
5. |
Определить показания к госпитализации больных с обострением БА:
|
1,0 |
|
6. |
Пациенту показана немедленная госпитализация в отделение реанимации. |
1,0 |
Алгоритм № 34.Диагностика и оказание неотложной помощи при остром желудочно-кишечном кровотечении на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
|
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
1. |
Оценить клинические признаки: слабость и головокружение; бледность кожных покровов и конъюнктивы глаз; частый, мягкий пульс, слабого наполнения, снижение АД. Объективные признаки: рвота кровью; рвота ≪кофейной гущей≫; мелена; сгусткикрови или ярко-красная кровь в кале. |
3,0 |
2. |
Наличие в анамнезе следующих заболеваний:язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;острые язвы и эрозии ЖКТ; синдром Маллори — Вейсса;варикозно расширенные вены пищевода; перианальныезаболевания (геморрой, анальные трещины, выпадениеануса), колоректальные полипы, рак, язвенный колит или неустановленный источник. |
1,0 |
3. |
Диагностические мероприятия: пальцевое исследование прямой кишки при отсутствии явных объективных признаков кровотечения; ЭКГ. |
2,0 |
4. |
В/в инфузия декстрана/натрия хлорида, или 10% раствора гидросиэтилкрахмала, или раствора электролитов вначале в/в струйно, затем (при САД больше 80 мм рт. ст.) – капельно. При критическойгиповолемииприСАД менее 80 мм рт. ст. дополнительно: - 1 мл 1% раствора фенилэфрина в 800 мл 5% глюкозы в/в капельно; - в/в этамзилатнатрия 2-4 мл 12,5% раствора; - оксигенотерапия; - ≪холод≫ на живот. При пищеводном кровотечении ввести зонд Блекмора. |
3,0 |
5. |
Строгий носилочный режим. При коллапсе – транспортировка в положении Тренделенбурга. Запрещается прием пищи и воды. Доставка в стационар по профилю заболевания. |
1,0 |
Алгоритм № 35.Диагностика и оказание неотложной помощи при почечной колике на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
||
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
|
1. |
Охарактеризовать понятие «Почечная колика»:симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы. |
1,0 |
|
2. |
Диагностика почечной колики требует от врача СМП ответа на следующие вопросы: Присутствуют ли в анамнезе МКБ, другие заболевания почек (необходимо уточнить возможную причину почечной колики)? Каковы условия возникновения боли (колика нередко возникает после физического напряжения, тряской езды, длительной ходьбы)? Каковы характер и локализация боли (характерна острая интенсивная боль в пояснице, в той или иной половине живота)? Какова иррадиация боли (при окклюзии конкрементом лоханки возможна иррадиация боли в поясницу и подреберье, при окклюзии на уровне границы верхней и средней трети мочеточника - в нижние отделы живота, при более низком расположении камня - в паховую область, внутреннюю поверхность бедра, гениталии)? Есть ли положение, в котором боль облегчается (при почечной колике пациенты ищут такое положение, но не могут его найти)? Имеет ли место расстройство мочеиспускания (нередко сопровождает почечную колику)? |
1,0 |
|
3. |
Оценить жалобы, анамнестические данные |
2,0 |
|
|
Для почечной колики характерно внезапное появление интенсивных болей в поясничной области, нередко ночью, во время сна, иногда после физической нагрузки, длительной ходьбы, тряской езды, приема большого количества жидкости или мочегонных препаратов. Обычно боль возникает в костовертебральном углу и иррадиирует в подреберье, по ходу мочеточника в половые органы, по внутренней поверхности бедра. Реже боль начинается по ходу мочеточника, а затем распространяется на область поясницы с соответствующей стороны и иррадиирует в яичко или большие половые губы. Возможна атипическая иррадиация болей (в плечо, лопатку, в область пупка), что объясняется широкими нервными связями почечного нервного сплетения. Часто наблюдаются парадоксальные боли в области здоровой почки вследствие рено-ренального рефлюкса. У некоторых пациентов превалируют болевые ощущения в месте иррадиации. Характерно беспокойное поведение больных, которые стонут, мечутся и принимают самые невероятные позы, так как не могут найти положения, в котором бы интенсивность болей уменьшилась. Появляются бледность, холодный пот. Иногда повышается АД. Дизурические явления довольно часто (но не всегда) сопутствуют приступу почечной колики. Дизурия проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием: чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем резче дизурия. Нередко почечную колику сопровождают тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота (гастроинтестинальный синдром), что затрудняет диагноз. |
|
|
|
Оценить объективный статус:при бимануальной пальпации выявляется резкая болезненность в области почки, резистентность мышц на стороне заболевания. Иногда удается прощупать увеличенную и болезненную почку. В ряде случаев при почечной колике наблюдается повышение температуры, озноб, лейкоцитоз при отсутствии других признаков мочевой инфекции и острого пиелонефрита. |
2,0 |
|
4. |
Почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом» (аппендицит, печеночная колика, прободная язва желудка или ДПК, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника), радикулитом, межреберной невралгией, опоясывающим лишаем. |
1,0 |
|
5. |
Помощь:
Помощь направлена на купирование боли и восстановление оттока мочи:
Не рекомендуется форсировать диурез (назначать мочегонные и нагружать организм жидкостью). |
2,0 |
|
6. |
Оценка эффективности и выбор места лечения: самочувствие улучшилось, приступ купирован – госпитализация не требуется. Если колика не купируется в течение 2-х часов и/или имеется макрогематурия – госпитализация в положении лежа на каталке в урологическое отделение. При отказе от госпитализации – повторный осмотр через 2 часа. Актив в поликлинику. |
1,0 |
Алгоритм № 36.Диагностика и оказание неотложной помощи при печеночной колике на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
||
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
|
1. |
Указать классические проявления печеночной колики:
|
1,5 |
|
2. |
Оценить жалобы больного. Крайне выраженная и интенсивная боль, сосредотачиваемая в рамках области правого подреберья, характеризующаяся иррадиацией (распространением) к правому плечу, спине, шее и лопатке. В некоторых случаях боль и вовсе охватывает полностью живот. Преимущественным образом начало болевого синдрома отмечается в ночное время, усиление боли происходит при вдохе, а также в принятии лежачего положения на левом боку. По этой причине больной просто вынужден лежать на правом боку, притянув при этом к животу ноги. Также появляется тошнота в комплексе с многократной рвотой, причем рвота не приносит облегчения. |
2,5 |
|
3. |
Оценить данные осмотра. Отмечается влажность и выраженная бледность кожи, сочетаемая во многих случаях ее желтушностью (в т.ч. и с поражением склер) – все это проявляется на фоне развития механического проявления желтухи. Может быть повышенная температура. При объективном обследовании можно выявить вздутие живота. Пальпация сопровождаются выраженной болезненностью и общей напряженностью мышц живота со стороны правого подреберья. (+) симптом Ортнера, при котором поколачивание ребром ладони вдоль нижних ребер с правой стороны сопровождается болезненностью. Может быть обесцвеченность кала, потемнение мочи. |
3,0 |
|
4. |
Помощь:
|
2,0 |
|
5. |
Решение вопроса о госпитализации. Госпитализация в хирургическое отделение, если приступ не купирован в течение 2-х часов. |
1,0 |
Алгоритм № 37.Диагностика и оказание неотложной помощи при алкогольной интоксикации на догоспитальном этапе |
Пошаговая оценка в баллах |
||
№ |
Практические навыки, критерии оценки |
10 баллов |
|
1. |
Определяются патологические изменения в психической сфере и поведении, вегето-сосудистой регуляции, имеются ли двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта. Определяются пары алкоголя в выдыхаемом воздухе (при использовании приборов) в концентрации соответствующей алкогольному опьянению |
2,0 |
|
2. |
Легкая степень: незначительные изменения в психостатусе, гиперемия кожи и слизистых, усиление потливости, тахикардия, изменения походки, неустойчивость в позе Ромберга. |
2,0 |
|
При отсутствии признаков травмы, пациент оставляется дома, в общественных местах передается сотрудникам органов внутренних дел. |
|
||
3. |
Средней степени тяжести: выраженные изменения психостатуса (неадекватность поведения и ориентации), усиленная потливость, слюнотечение, расширение зрачков, тахикардия, учащение дыхания, выраженная дизартрия, отчетливые нарушения координации движения. |
3,0 |
|
Симптоматическая терапия |
|
||
Доставка в стационар по профилю основного заболевания |
|
||
4. |
Тяжелая степень: выраженные нарушения сознания или его отсутствие, артериальная гипотония. Бледность кожи, потливость. Слабая реакция зрачков на свет. Тяжелые двигательныенарушения (неспособность самостоятельно стоять).При отсутствии выраженных клинических проявлений, ноналичия в анамнезе употребления значительного количестваалкоголя (до 2 часов с момента употребления). |
3,0 |
|
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Контроль вены. Инфузионная терапия – 250-500 мл раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в/венно. Симптоматическая терапия. При необходимости налоксон 1-2 мл 0,5% раствора в/венно. |
|
||
Доставка в стационар по профилю основного заболевания в положении на боку |
|