Rukovodstvo_po_farmakologii-1

–при тревожно-депрессивном состоянии;

–для лечения паркинсонизма;

–при юношеской бессоннице;

–при алкогольной абстиненции;

–при изнурительном непродуктивном кашле;

–для устранения галлюцинаций при психозе. III. Ответить на вопросы.

1. Фармакологическая характеристика отдельных групп снотворных

средств.

2.Фармакологические свойства противопаркинсонических средств.

3.Классификация нейролептиков по химической структуре.

4.Врачебная задача.

131

Тема 18. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ

И КАРДИОСТИМУЛИРУЮЩИЕ

СРЕДСТВА

Цель занятия: изучить фармакологические свойства кардиотонических и кардиостимулирующих средств и принципы лечения сердечной недостаточности.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–причины возникновения и клинические проявления сердечной недостаточности;

–фармакологические свойства кардиотонических и кардиостимулирующих средств, их принципиальное отличие;

–интра- и экстракардиальные эффекты сердечных гликозидов;

–правила лечения сердечными гликозидами;

–осложнения при лечении сердечными гликозидами, меры помощи. Студент должен уметь:

–обосновать выбор препарата с учетом вида сердечной недостаточности, абсолютных и относительных противопоказаний;

–выбрать и рассчитать дозу и скорость введения препарата с учетом возраста, массы тела, пола, наличия сопутствующей патологии и других особенностей;

–выбрать рациональный путь введения препарата с учетом степени тяжести патологического процесса;

–выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме. Мотивация. Широкая распространенность сердечной недостаточности

требует знания особенностей использования сердечных гликозидов и других кардиотонических средств врачами «Скорой помощи», кардиологами, терапевтами и врачами других специальностей.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: адонизид, строфантин, коргликон, дигоксин, дигитоксин, ланатозид С (целанид), дофамин, панангин, димеркапрол (унитиол), фенитоин (дифенин), эпинефрин (адреналин).

Выписать рецепты по показаниям: при острой сердечной недостаточности с отеком легких, для лечения хронической сердечной недостаточности, при мерцательной аритмии на фоне хронической сердечной недостаточности, при дигиталисовых аритмиях, при передозировке сердечных гликозидов, при вегетососудистой дистонии с сердечной недостаточностью, при

132

пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, для предупреждения возможных осложнений при терапии сердечными гликозидами, при кардиогенном шоке, при остановке сердца.

Вопросы для самоподготовки

1.Виды сердечной недостаточности и механизмы ее развития.

2.Классификация и механизмы действия кардиотонических и кардиостимулирующих средств.

3.Общая и сравнительная характеристика кардиотонических и кардиостимулирующих средств.

4.Интра- и экстракардиальные эффекты сердечных гликозидов.

5.Сравнительная характеристика кардиотонических средств.

6.Выбор средств в зависимости от вида и проявления сердечной недостаточности.

7.Показания и противопоказания к назначению кардиотонических и кардиостимулирующих средств.

8.Правила лечения сердечными гликозидами.

9.Симптомы передозировки сердечными гликозидами и меры помощи.

Содержание занятия

Кардиостимулирующие средства мобилизуют энергетические резервы миокарда за счет возрастания потребления кислорода. Они повышают ударный и минутный объем сердца, мобилизуя аденилатциклазный механизм через стимуляцию β1-адренорецепторов – изопреналин (изадрин), добутамин, допамин, стимуляцию глюкагоновых рецепторов – глюкагон, ингибирование фосфодиэстеразы – аминофиллин (эуфиллин), повышение чувствительности миокарда к ионам Ca++ – амринон, милринон, а также путем рефлекторной стимуляции сердечной деятельности и прямого влияния на метаболизм миокарда – никетамид (кордиамин), камфора, сульфокамфокаин. Эти средства используют только для временного восстановления ударного и минутного объема сердца с последующим проведением долгосрочных терапевтических мероприятий.

Кардиотонические средства применяют для усиления сократительной способности миокарда без значительного расходования собственных энергетических запасов при острой и хронической сердечной недостаточности. Основными кардиотоническими средствами являются сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды являются эфирами стероидных агликонов (циклопентанпергидрофенантреновое ядро, к которому присоединено ненасыщенное лактоновое кольцо, а также метильные, гидроксильные и альдегидные группы) с одним или несколькими молекулами сахара. Специфической активностью обладают в основном агликоны, а сахара определяют сродство

133

гликозида к белкам плазмы и миокарда, кумуляцию, всасывание, разрушение и выведение гликозида из организма, а также биологическую активность

Основной точкой приложения сердечных гликозидов являются SHгруппы Na-К-АТФ-аз миокардиоцитов. Кроме того, они оказывают действие и на АТФ-азы других тканей. В связи с этим в действии сердечных гликозидов выделяют интракардиальные (специфическое действие на миокард) и экстракардиальные эффекты. Интракардиальные эффекты сердечных гликозидов представлены в табл. 64.

На уровне сердца как органа сердечные гликозиды укорачивают систолу, удлиняют диастолу.

Таблица 64

Интракардиальные эффекты сердечных гликозидов и механизм их развития

134

Продолжение табл. 64

Положительный батмотропный Накопление Na и Ca, потеря К и повышение по- (повышение возбудимости) тенциала покоя клетки за счет блокады транспортных Na-К-АТФ-аз

Отрицательный дромотропный «Истощение» клеток проводящей системы миокар- (угнетение проводимости) да в ответ на повышение возбудимости, ваготроп-

ное действие

Экстракардиальные эффекты сердечных гликозидов обусловлены улучшением системной гемодинамики, угнетением активности Na-К-АТФ-аз электровозбудимых клеток различных тканей (повышение возбудимости с последующим истощением), ваготропным действием, а также стероидной структурой (табл. 65).

Основные показания к назначению сердечных гликозидов представлены в табл. 66.

135

Основные изменения ЭКГ при лечении сердечными гликозидами

Сердечные гликозиды урежают ЧСС, это проявляется удлинением интервала R–R. Замедление атриовентрикулярной проводимости приводит к увеличению интервала P–Q. Укорочение электрической систолы отражается укорочением желудочкового комплекса QRS, также возрастает вольтаж ЭКГ. Влияние на реполяризацию отражается «корытообразным» сегментом ST, степень выраженности которого соответствует интенсивности поражения миокарда в данной проекции.

Малая широта терапевтического действия сердечных гликозидов и высокая их способность к кумуляции обусловливают их токсичность.

Симптомы передозировки сердечными гликозидами

1.Кардиальный синдром: нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, бради- и тахикардия, мерцание, трепетание, фибрилляция), на ЭКГ – «корытообразный» сегмент ST; усиление проявлений стенокардии, возврат сердечной недостаточности.

2.Синдром дисфункции желудочно-кишечного тракта, психоневро-

логический синдром: изменения цветоощущения, боль по типу невралгий, микроили макропсии, депрессия, возбуждение, психоз.

Для предупреждения токсических эффектов необходимо строго соблюдать правила применения сердечных гликозидов:

– первичное лечение сердечными гликозидами проводить в стационаре на фоне препаратов калия и под контролем ЭКГ;

– назначать нагрузочную дозу (НД), которая определяется по исчезновению клинических проявлений сердечной недостаточности, а затем поддерживающую дозу (ПД), необходимую для возмещения суточной потери сердечного гликозида вследствие метаболизма и экскреции.

ПД рассчитывается по формуле:

ПД НД Кэл , 100

где Кэл – коэффициент элиминации (суточная потеря гликозида в %).

Меры помощи при передозировке сердечных гликозидов:

–возмещение потерь калия и магния – панангин, поляризующая смесь;

–донаторы SН-групп – димеркапрол (унитиол);

–борьба с аритмиями: блокаторы Na-каналов – фенитион (дифенин), блокаторы Ca-каналов – верапамил;

–антидигоксиновая сыворотка или Fаb-фрагменты антидигоксиновых антител (Digibind);

136

–хелаторы Са – Na2 ЭДТА;

–функциональные антагонисты Са – магния сульфат;

–адсорбенты – активированный уголь, холестирамин.

Кардиотонические средства негликозидной структуры (амринон, милринон и дофамин) обладают положительным инотропным эффектом и применяются в качестве заменителей сердечных гликозидов. Амринон тормозит активность фосфодиэстеразы и накапливает цАМФ, увеличивает медленный входящий кальциевый ток, снижает пред- и постнагрузку; дофамин стимулирует дофаминовые и -адренорецепторы в сердце.

При лечении хронической сердечной недостаточности используют лекарственные средства различных фармакологических групп.

Основные лекарственные средства:

–ингибиторы АПФ (каптоприл, рамиприл, эналаприл);

–β-блокаторы (в сочетании с ингибиторами АПФ), метопролол, бисопро-

лол;

–диуретики (спиронолакон);

–сердечные гликозиды (дигоксин);

–блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан).

Вспомогательные лекарственные средства:

–нитраты (изосорбид динитрат);

–антагонисты Ca (амлодипин);

–антиаритмики III класса (амиодарон, соталол);

–антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);

–антикоагулянты непрямого действия (варфарин);

–цитопротекторы – триметазидин (предуктал);

–антигипоксанты (цитофлавин);

–глюкокортикоидные средства (преднизолон).

Учебно-исследовательская работа студентов

Опыт 1. Развитие нарушений сердечного ритма при передозировке сердечных гликозидов.

Цель: установить действие строфантина на возбудимость и проводимость миокарда.

Ход опыта: изолированное сердце лягушки зафиксировать в углублении пробкового столика в растворе Рингера. Присоединить к верхушке и основанию сердца электроды электрокардиографа. Добавить строфантин в разведении 1 : 100 000. Наблюдать за изменениями ЭКГ.

Дать объяснение этим явлениям.

Опыт 2. Действие строфантина на сердечный выброс и частоту сердечных сокращений.

137

Цель: установить влияние строфантина на силу и частоту сердечных сокращений.

Ход опыта: записать сокращения изолированного сердца лягушки. Добавить раствор строфантина (1 : 500 000). Последовательно отмечать влияние препарата на силу и частоту сердечных сокращений.

Объяснить эффекты, вызванные строфантином, и их практическую значимость.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. У больного С., 63 лет, хроническая сердечная недостаточность III стадии. Назначение целанида при достижении дозы насыщения не привело к улучшению состояния больного.

Определить дальнейшую тактику врача по выбору препарата.

Задача 2. У больной П., 52 лет, при лечении хронической сердечной недостаточности дигоксином появились изменение цветоощущения, экстрасистолия. На ЭКГ «корытообразный» сегмент SТ.

Назначить необходимую лекарственную помощь.

138

Тема 19. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ И АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ

СРЕДСТВА

Цель занятия: изучить фармакологические свойства антиангинальных и антиаритмических препаратов, принципы лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и нарушений сердечного ритма.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–основные принципы лечения ИБС;

–классификацию и механизм действия антиангинальных средств;

–сравнительную характеристику антиангинальных средств;

–фармакологические свойства нитратов;

–причины нарушений сердечного ритма;

–классификацию и механизм действия антиаритмических средств;

–сравнительную фармакологическую характеристику антиаритмических средств.

Студент должен уметь:

–обосновать выбор противоишемического и антиаритмического препаратов с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

–назначить препараты для лечения ИБС и нарушений сердечного ритма;

–выбрать и рассчитать дозу и скорость введения препарата с учетом возраста, массы тела, пола, наличия сопутствующей патологии и других особенностей;

–выбрать рациональный путь введения препарата с учетом степени тяжести патологического процесса;

–выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме. Мотивация. Знание препаратов данных групп важно кардиологам, тера-

певтам, врачам «Скорой помощи» для купирования и лечения ИБС, аритмий как наиболее частых причин инвалидности и смертности населения.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: финоптин (верапамил), нифедипин (коринфар), талинолол, пропранолол (анаприлин), нитроглицерин, изо- сорбита-5-мононитрат, прокаинамид (новокаинамид), лидокаин (ксикаин), амиодарон, инозин (рибоксин), тромбоАСС, калия хлорид, цитофлавин, триметазидин (предуктал), пропафенон (ритмонорм), оторвастатин.

Выписать рецепты по показаниям: при наджелудочковой тахикардии, при экстрасистолии, при желудочковой тахикардии, при АВ-блокаде, для лечения ИБС, для купирования приступа стенокардии, для профилактики

139

фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда, при ИБС кардиоцитопротектор, при высоком уровне холестерина, антиагрегант при ИБС.

Вопросы для самоподготовки

1.Классификация антиангинальных средств.

2.Возможные механизмы действия антиангинальных средств.

3.Сравнительная характеристика антиангинальных средств.

4.Особенности выбора антиангинальных препаратов.

5.Препараты для лечения инфаркта миокарда.

6.Виды нарушений сердечного ритма и механизмы их развития.

7.Классификация антиаритмических средств.

8.Механизмы действия антиаритмических средств.

9.Сравнительная характеристика антиаритмических средств.

10.Выбор антиаритмического средства в зависимости от вида нарушений сердечного ритма.

Содержание занятия

Антиангинальные средства. ИБС обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями кровоснабжения его отдельных областей.

Антиангинальные средства применяются для купирования приступа стенокардии и лечения различных клинических форм ИБС. Они классифицируются с учетом этиологических и патогенетических механизмов развития ИБС (табл. 67).

140