Методичка по антибиотикам у детей

хламидийную этиологию бронхита или пневмонии, на что могут указывать затяжное течение заболевания, субфебрильная температура тела и отсутствие эффективности от предшествующей терапии беталактамными антибиотиками.

Адекватность стартовой антибактериальной терапии оценивается в течение первых 3-х дней лечения. При положительной динамике клинической картины заболевания проводится полный курс назначенного антибиотика.

В случае отсутствия эффекта в течение 3-х суток от начала терапии необходимо оценить возможные причины неудачи и провести смену антибиотика в соответствии с предложенным алгоритмом.

Наиболее частой причиной клинической неэффективности амоксициллина является разрушение антибиотика бета-лактамазами бактерий. В этом случае последующую терапию составляют защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефаклор), устойчивые к действию беталактамаз.

Особо следует отметить случаи неэффективности вышеперечисленных схем эмпирической терапии, связанные с участием в воспалительном процессе полирезистентных микроорганизмов: «проблемных» стафилококков или пенициллин-резистентного пневмококка. Обе эти клинические ситуации выявляются при проведении микробиологического обследования. При участии в процессе «проблемных» стафилококков назначается пероральная терапия фузидином или рифампицином. В случае выделения пенициллин-резистентного пневмококка у детей с рецидивирующими отитом, синуситом проводят терапию высокими дозами амоксициллина/клавуланата (90-120 мг/кг/сутки). При пневмонии, вызванной пенициллин-резистентным пневмококком, рекомендуются госпитализация и парентеральная терапия цефтриаксоном или ванкомицином.

10

Алгоритм амбулаторной антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей у детей (Приложение 2)

При лечении пиелонефрита у детей ампициллином или цефалоспоринами I поколения одной из причин неудач является бета-лактамаз- продуцирующая активность грамотрицательных микроорганизмов, в частности, кишечной палочки, которая приводит к ферментативному разрушению незащищенных бета-лактамных антибиотиков. Особенно часто это встречается среди детей, ранее леченных препаратами пенициллиновой группы. Кроме того, крайне нежелательно для детей с урологической патологией нарушение микробиоценоза кишечника, что нередко сопутствует терапии ампициллином.

Среди инфекций мочевыводящих путей также можно выделить 3 клинические ситуации. Так, при острых и рецидивирующих циститах у детей старше 5 лет в качестве эмпирической терапии может с успехом применяться фосфомицин трометамол. При лечении острого или обострения хронического пиелонефрита в амбулаторных условиях целесообразно отдавать предпочтение ингибиторзащищенному пенициллину (амоксициллину/клавуланату) или цефалоспорину II поколения (цефуроксиму). При упорных рецидивах пиелонефрита врачи нередко прибегают к назначению цефалоспоринов III поколения в комбинации с аминогликозидами. Такая схема терапии требует парентерального введения препаратов, хотя по эффективности сопоставима с более щадящими режимами терапии на основе пероральных ингибиторзащищенных пенициллинов. Применение последних значительно более обосновано, прежде всего – с позиций безопасности, учитывая потенциальную нефротоксичность гентамицина в условиях воспаления в почках.

У пациентов с рецидивами инфекции мочевыводящих путей после предшествующих госпитализаций и курсов антибактериальной терапии высока вероятность участия резистентных к базовым антибиотикам возбудителей, поэтому препаратами выбора в этой ситуации являются пероральный цефалоспорин III поколения (цефиксим) и для детей старше 14 лет фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Неудачи эмпирической антибиотикотерапии чаще всего связаны с такими возбудителями как, «проблемные» (полирезистентные) грамотрицательные бактерии, энтерококки, грибы рода Candida. Подбор последующей антибактериальной терапии целесообразно проводить в условиях специализированного отделения на основании данных микробиологического обследования.

12

Режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов

При назначении антибиотиков важным является не только выбор препарата с соответствующим спектром антибактериальной активности, но и соблюдение рекомендаций по правильной дозировке и оптимальной кратности приема (см. приложение 3). Нарушение режима дозирования антибиотиков (разовая доза, кратность и длительность приема) существенно снижает эффективность проводимой антибактериальной терапии. Применение недостаточных доз антибактериальных препаратов может способствовать персистенции возбудителей и селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Согласно современным экспертным рекомендациям по дозированию аминопенициллинов (Проект ЭРА, 2004) для достижения эрадикации ведущих возбудителей бактериальных инфекций респираторного тракта и мочевыводящих путей амоксициллин и амоксициллин/клавуланат (в пересчете на амоксициллин) у детей весом более 40 кг следует использовать в дозе 875 мг 2 раза в сутки, у детей весом менее 40 кг – в дозе 45 мг/кг/сут., разделенной на 2 приема. Для повышения комплаентности пациентов целесообразно использование тех препаратов, которые официально рекомендуются для двукратного введения в суточной дозе 45 мг/кг/сут. в 2 приема (по амоксициллину) (см. Таблица 1).

Таблица 1. Режимы дозирования амоксициллин/клавуланата для разного возраста на примере двукратных форм препарата аугментин.

* по амоксициллину

14

Для детей в домашних условиях следует использовать специальные лекарственные формы антибиотиков – растворимые таблетки или суспензии с различными фруктовыми вкусами. Применение форм антибиотиков для 1-2 кратного приема в сутки оказывает положительное влияние на соблюдение пациентами предписаний врача. Одно-двукратный прием антибиотика удобен не только для самого ребенка, но и для его родителей: чаще соблюдается правильный режим дозирования, ниже вероятность пропуска препарата. Применение двукратных форм амоксициллина/клавуланата позволяет также значительно снизить частоту побочных эффектов.

Необходимо также соблюдение длительности курса терапии (см. Таблица 2).

Таблица 2. Длительностьность курса антибактериальной терапии.

15