Синдромы при поражении суставов и позвоночника

1. СИНДРОМ АРТРИТА.

Определение. Артрит - воспаление сустава.

Причины. Артрит - характерный синдром ревматоидного артрита, рев­матизма, анкилозирующего спондилоартрита, инфекционного артрита, реактивного артрита (постэнтероколитического и урогенитального), бо­лезни Рейтера, болезни Крона, микрокристаллических артритов (подагры, хондрокальниноза), диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия), некото­рых заболеваний крови (лейкоз, миеломная болезнь), эндокринной пато­логии (при сахарном диабете, гипотиреозе и др.).

Артрит может быть вызван иммунными нарушениями, инфекционными агентами (бактерии, микоплазмы, вирусы), отложением эндогенных ве­ществ в ткани сустава (кристаллы уратов, кальция). Определенную роль в развитии некоторых форм артритов имеет генетический фактор.

Под влиянием вышеперечисленных причин патологический процесс раз­вивается преимущественно в синовиальной оболочке. Ранняя стадия воспаления характеризуется мукоидным набуханием ткани синовиальной оболочки, выпотеванием фибрина. Затем происходит разрастание рыхлой грануляционной ткани (паннус), наползающей на хрящ. Хрящ разрушается, суставные поверхности покрываются фиброзной тканью, суставная щель суживается.

Симптоматология.

Местные жалобы. Боли в суставах, наиболее интенсивные во второй половине ночи и утром. В течение дня боль становится слабее. Утренняя скованность движений в суставах, припухлость суставов, ограничение их подвижности.

Общие жалобы. Повышение температуры тела, озноб.

Осмотр. Отечность суставов, периартикулярных тканей, цвет кожи надсуставами обычный или имеется гиперемия, атрофия мышц, ревматоид­ные узелки вблизи пораженных суставов, тофусы в области ушных ра­ковин, около суставов, кожные высыпания, трофические изменения ног­тей.

Пальпация. Болезненность в покое и при движении, флюктуация в су­ставах, болезненность периартикулярных тканей, повышение кожной температуры над суставом, атрофия мышц, в подкожной клетчатке, су­хожилиях, затылочном апоневрозе - ревматоидные, подагрические (тофусы) узлы, снижение мышечной силы. Увеличение окружности вос­паленного сустава при измерении его сантиметровой лентой. Увеличение суставного индекса Ричи.

Исследование функции суставов.

Ограничение активной и пассивной подвижности суставов, вплоть до полной неподвижности сочленений су­става (анкилоз). Изменения функционального теста Ли. Рентгенологическое исследование суставов. При реактивных артритах (ревматическом, постэнтероколитическом и урогенитальном) изменений нет. При ревматоидном артрите и других хронических артритах наблю­дается остеопороз и кистевидные просветления в области эпифизов костей, наличие эрозий (узур) суставных поверхностей, сужение сустав­ной щели, сращение суставных поверхностей (анкилоз). Радиоизотопное исследование с помощью меченого пирофосфата или технеция: большее включение изотопа в ткани при наличии активного воспаления. Тепловидение. На термограммах суставов выявляются очаги гипертер­мии в местах воспаления. Артроскопия - картина синовита.

Биопсия синовиальной оболочки. Гиперплазия ворсин, лимфоидная инфильтрация, отложения фибрина, очаги некроза. Исследование синовиальной жидкости. Помутнение, снижение вяз­кости, лейкоцитоз и нейтрофшвз, повышение более, чем вдвое белка, наличие рагоцитов (нейтрофилы с включением иммуноглобулинов), рев­матоидного фактора (lg M), LE (Lupus eritematoidus) - клетки, снижение уровня комплемента. LE-клетки - зрелые нейтрофилы, в цитоплазме ко­торых обнаруживаются гематоксилиновые тельца (нуклеопротеины). Лабораторное исследование. В общем анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ.

Биохимические данные - диспротеинемия, повышение уровня α₁ и α₂ -фракций γ-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот, показателей ди-фениламиновой пробы, значительное увеличение содержания гликозами-ногликанов в сыворотке крови и возрастание их экскреции с мочой. Иммунологическое исследование - повышение титра противострепто-кокковых антител, иммуноглобулинов, ЦИК, титра ревматоидного фак­тора, количества LE-клеток, выявление антигенов гистосовместимости системы HLA.

2. СИНДРОМ СПОНДИЛОАРТРИТА.

Определение: Спондилоартрит - хроническое воспалительное заболева­ние Позвоночника.

Причины: Спондилоартрит может быть самостоятельным заболеванием -анкилозируюший спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Как синдром встречается при псориатическом артрите, болезни Рейтера, неспецифи-ческом язвенном колите, болезни Крона, болезни Уилла, ювенильном хроническом артрите, реактивном артрите (иерсиниозном, шигеллезном, сальмонеллёзном), болезни Бехчета, остром переднем увеите, туберкулезе. Болезнь Рейтера (синоним: уретроокулосиновиальный синдром) связы­вают с воздействием инфекционных факторов (хламидий) на макроорга­низм, генетически предрасположенный к заболеванию.

Болезнь Кроля - гранулематозный, регионарный или терминальный иле-ит - это хроническое воспалительное заболевание, которое поражает любую часть желудочно-кишечного тракта, но чаще терминальный отдел тонкого кишечника.

Болезнь Уипла характеризуется диареей, стеатореей, падением массы те­ла, лихорадкой, полисерозитом. В биоптате стенки тонкой кишки и лимфоузлах обнаруживаются остатки фагоцитированных бактерий в макрофагах.

Болезнь Бехчета характеризуется клинической триадой - рецидивирую­щим афтозным стоматитом, некротически-язвенными изменениями в слизистой оболочке половых органов и воспалительными поражениями глаз.

Генетический фактор, наличие кишечной и мочеполовой инфекции (иерсинии, шигеллы, сальмонеллы, кампилобактер, клебсиелла, микоплазмы, уреаплазмы, хламидий). Поражаются суставы «хрящевого» типа - межпозвонковые, реберно-позвонковые. Особенности воспалительного процесса - инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, свидетель­ствующие об иммунной природе воспаления, быстрое развитие фиброз­ной рубцовой ткани с тенденцией к кальцификации и оссификации. По­ражается связочно-капсульнай аппарат, межпозвонковые диски.

Симптоматология.

Жалобы: Упорные боли в позвоночнике, особенно во второй половине ночи и утренние часы, уменьшающиеся после начала активных движе­ний, физической нагрузке. Боли сочетаются с утренней скованностью в позвоночнике и напряжением прямых мышц спины. Бес покоят опоясы­вающие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, чихании, ограничении подвижности позвоночника.

Осмотр. Изменение осанки - шейный гиперлордоз, увеличение грудного кифоза, сглаженность поясничного лордоза («поза просителя»), возмож­на сглаженность всех физиологических изгибов позвоночника (прямая доскообразная спина). Атрофия прямых мышц спины.

Пальпация. Болезненность при пальпации, постукивании остистых от­ростков позвоночника, атрофия прямых мышц спины. При боковом сжа­тии грудной клетки возникают резкие боли; для количественного выра­жения степени ограничения подвижности позвоночника используют ряд стандартных приемов: шейный отдел - симптомы ухо-плечо, подбородок-грудь, затылок-стенка (симптом Форестье), повороты головы в стороны; грудной отдел - уменьшена экскурсия трудной клетки, положительный симптом Отта, ограничены наклоны туловища вперед, назад, в стороны; поясничный отдел - положительный симптом Шобера. Симптом Томайе-ра (пальцы-пол) позволяет выявить ригидность в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Рентгенография позвоночника. Передний спондилит - деструктивные изменения верхних и нижних отделов передней поверхности позвонков (квадратные, «обструганные» позвонки, оссификация связок позвоноч­ника, костные мостики (синдесмофиты) между позвонками (симптом «бамбуковой палки»). Межпозвонковые суставы: деструкция костной ткани суставных отростков позвонков, костный анкилоз, Остеосцинтиграфия с пирофосфатом технеция. Повышенное накопле­ние изотопа в пораженных отделах позвоночника. Лабораторное исследование. В общем анализе крови отмечается повы­шение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево; повышение показателей ди-фениламиновой пробы, сиаловых кислот, α₁, α₂, γ-фракции глобулинов, повышение уровня иммуноглобулинов, ЦИК, в крови определяется анти­ген гистосовместимости HLA-B-27.

3. СИНДРОМ САКРОИЛЕИТА.

Определение. Сакроилеит - воспаление крестцово-подвздопшых сочле­нений.

Причины: Сакроилеит встречается при болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилоартрите), псориатическом артрите, болезни Рейтера, ревматоидном артрите, туберкулезе, бруцеллезе, некоторых эн-теропатиях.

Генетическая предрасположенность, мочеполовая и кишечная инфекция (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, клебсиелла, кампилобактер, иер-синии, шигеллы, сальмонеллы). Крестцово-подвздошные сочленения- су­став «хрящевого» типа. Развивается прогрессирующая деструкция су­ставного хряща с анкшгозированием илеосакральных сочленений.

Симптоматология.

Жалобы. Боль в поясничной и крестцовой областях, ягодицах с ирра­диацией в бедро (люмбалгия, ишиалгия), усиливающиеся при движении.

Осмотр - не выявляет патогномоничных признаков. Пальпация. Болезненность в области крестцово-подвздошных сочлене­ний. Симптомы Кушелевского 1, 2, 3 и треножника позволяют выявить болезненность в илеосакральных сочленениях.

Рентгенологическое исследование. Остеопороз, подхрящевой остео­склероз по ходу суставной щели, затем сужение, нечеткость суставной щели вплоть до анкилоза, узурация суставных поверхностей илеосак­ральных сочленений.

Остеосцинтиграфия с пирофосфатом технеция. Одно- или двусторон­нее повышенное накопление радиоиндикатора в илеосакральных сочле­нениях.

Лабораторное исследование. В общем анализе крови - повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево; повышение уровня сиаловых кислот,..............

вается уровень иммуноглобулинов, ЦИК, в крови определяется антиген гистосовместимости HLA - В27.

4. СИНДРОМ ОСТЕОАРТРОЗА.

Определение. Остеоартроз (ОА) - дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит первичная дегенерация суставного хряща с по­следующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что влечет за собой деформацию суставов.

Причины: Выявляют первичный и вторичный ОА. По степени распро­страненности различают моно-, олиго- или полиартикулярный ОА.

Первичный ОА развивается на здоровом хряще под влиянием чрезмер­ной механической и функциональной нагрузки (профессиональной, бы­товой, спортивной, избыточной массы тела).

При вторичном ОА происходит дегенерация уже предварительно изме­ненного суставного хряща под влиянием обычной физической нагрузки. К изменению структуры и трофики хряща приводят: дисплазия и нару­шение статики; травма сустава - внутрисуставной перелом, вывих, кон­тузия; артриты, гемартрозы при гемофилии; остеодистрофия; нарушение метаболизма - подагра, гемохроматоз, хондрокальциноз; эндокринные нарушения - сахарный диабет, акромегалия, заболевания половых желез; наследственный фактор.

Под влиянием вышеперечисленных причин наблюдается быстрое и ран­нее «постарение» хряща. Происходит убыль из основного вещества протеогликанов, гибель Хондроцитов с потерей эластичности, упругости хряща, разволокнение хрящевой ткани, ее изъязвление с обнажением подлежащей кости. Вследствие этого развивается субхондральный остеосклероз с компенсаторными краевыми разрастаниями хряща и об­разованием остеофитов. Возможно возникновение реактивного (вторичного) синовита.

Симптоматология.

Жалобы. Боли механического характера в пораженном суставе, появ­ляющиеся или усиливающиеся при ходьбе, стихающие в покое. Возоб­новляются боли в начале движения (стартовые). Наиболее интенсивные боли к вечеру. Возможна внезапная резкая боль и полная невозможность движения в суставе (блокада сустава), вследствие ущемления «суставной мыши» (кусочка хряща) между суставными поверхностями. Периодиче­ски припухлость сустава, ограничение движений, утренняя скованность суставов менее 30 минут.

Осмотр. Деформация суставов, узелки Гебердена, узлы Бушара в облас­ти дистальных и проксимальных межфаланговых суставов рук; припух­лость периартикулярных тканей, атрофия мышц в области пораженного сустава.

Пальпация. Болезненность, крепитация, увеличение в объеме пора­женного сустава.

Исследование функции суставов. Ограничение движений - активных и пассивных.

Рентгенологические исследования суставов. Сужение суставной щели, остеофиты, кисты в эпифизах, субхондральный остеосклероз, «суставные мыши» (кусочки хряща) в полости сустава.

Тепловидение. На термограммах пораженного сустава, при наличии синовита, фиксируются четко очерченные очаги гипертермии.

Артроскопия. Картина дегенеративного поражения хряща.

Биопсия синовиальной оболочки. Атрофия ворсин, малое число сосу­дов, поля фиброза или жирового перерождения.

Сцинтиграфия суставов. На сцинтиграмме при наличии синовита уси­ливается очаговая интенсивность накопления изотопа.

Синовиальная жидкость. Нормальный или слегка увеличенный цитоз, преобладание лимфоцитов, обрывки хряща, высокая вязкость. Лабора­торное исследование. Небольшое повышение СОЭ в общем анализе кро­ви (20-25 мм/час), появление С-реактивного протеина, увеличение коли­чества гликозаминогликапов в сыворотке крови и возрастание их экс­креции с мочой.

20