ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

- Пневмония, как самостоятельное заболевание (первичная пневмо-

ния);

-Пневмония, как осложнение других инфекционных и неинфекционных заболеваний (вторичная пневмония);

-Пневмония как одна из форм или одно из проявлений инфекционных заболеваний.

Клиническая ситуация, в которой пневмония является одним из проявлений инфекционного заболевания, может иметь место при большом перечне инфекций (чума, туляремия, сибирская язва и др.). Поражение легких вызывается возбудителем основного заболевания, которое имеет преимущественно септический характер. В этом случае чаще всего симптомы, характерные для пневмонии, не являются типичными и могут значительно затруднять диагностику заболевания. В более редких случаях встречаются изолированные легочные формы (туляремия, мелиоидоз, лихорадка Ку).

Преобладание симптомов поражения легких в данном случае приводит к стандартной диагностике лишь пневмонии, что не позволяет своевременно назначить адекватную терапию и провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

В связи с этим врачу необходимо тщательно оценить все внелегочные проявления инфекционного заболевания, имеющиеся у больного и эпидемиологическую ситуацию в которой возникло заболевание. Это даст возможность выбрать необходимые дополнительные методы исследования, позволяющие поставить правильный диагноз и своевременно назначить адекватную терапию (табл. 6).

144

В клинической практике в большинстве случаев приходится сталкиваться с пневмониями, вызванными неспецифической флорой, которая способна стать причиной заболевания лишь в определенных благоприятных условиях. Основными проявлениями заболевания, являются бронхолегочные симптомы (кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка), сопровождающиеся лихорадкой и симптомами интоксикации (слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, расстройства сознания, нарушения гемодинамики).

Для избежания ошибок при диагностике пневмонии следует использовать «золотой стандарт», который складывается из 5 признаков (Чучалин А.Г., 2000):

•острое начало заболевания с лихорадкой;

•появление кашля, гнойной мокроты;

•укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого;

•лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом;

•при рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

Роль этиологического фактора при внебольничной пневмонии могут играть практически все известные условно-патогенные микроорганизмы и представители нормальной микрофлоры, колонизирующей верхние отделы дыхательных путей. Однако более чем в 40-50% установить этиологию не удается. Это связано с тем, что даже наиболее современные бактериологические лаборатории, оснащенные новейшей аппаратурой, могут выявить возбудитель не более чем в 50% случаев. Возможности же обычных клинических лабораторий еще более ограничены. Основные проблемы возникают при идентификации вирусов и атипичных возбудителей (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.). Кроме того, очень часто в кли-

нической практике не уделяется должного внимания правильности проведения исследования мокроты, в первую очередь соблюдения требований к забору и оценке ее пригодности для последующих микробиологических исследований. В мокроте, собранной с нарушениями требований, содержится главным образом слюна. В результате последующие бактериологические исследования оказываются направленными не на выделение истинного микроба – возбудителя инфекции, а на обнаружение орофарингеальной флоры, в том числе и микроорганизмов, которые обычно являются возбудителями легочных инфекций. Для получения адекватных результатов исследований следует строго соблюдать правила забора мокроты. Мокрота собирается до еды, после предварительного полоскания зева и полости рта теплой водой или раствором питьевой соды (1 чайная ложка на стакан воды). Отхаркиваемую мокроту (желательно первую утреннюю порцию) собирают в стерильную емкость с крышкой. Для исследования наиболее подходит мокрота, выделенная больным после интенсивного

145

кашля. При плохом отхождении мокроты, возможно использование отхаркивающих средств накануне забора. Если мокрота не выделяется, возможно проведение ингаляций распыленного ультразвуком солевого раствора, провоцирующего кашель. В некоторых случаях для получения мокроты отсасывают содержимое задней части носоглотки катетером, введенным в

нее через носовой ход. Правильно собранная мокрота имеет характерный вид: гнойная или гнойно-слизистая желтого или зеленого цвета с прожилками крови и зелеными включениями. Если мокрота собрана неправильно, она не содержит гноя и может быть слизистой, пенистой, водянистой, содержать остатки пищи. Цвет образцов, как правило, серый или белый. Такая мокрота пригодна только для исследования на микобактерии туберкулеза и легионеллез. Получение образцов мокроты должно предшествовать началу антибактериальной терапии. Однако, в том случае, когда это невозможно, этитропную терапию начинают до проведения микробиологических исследований. Для повышения результативности исследования мокрота должны быть доставлены в бактериологическую лабораторию не позднее 2 часов от момента забора. В лаборатории производится микроскопия мокроты, ее посев осуществляется только в тех случаях, когда полученные образцы удовлетворяют соответствующим требованиям:

-более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителильных клеток в поле зрения при малом увеличении (рекомендации Американского общества инфекционных болезней);

-менее 25 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении (рекомендации Канадского общества инфекционных болезней).

Учитывая низкую чувствительность и специфичность бактериологических и бактериоскопических методов исследования, они проводятся только у госпитализированных больных. В то же время пневмонии, возникшие у больных с иммунодефицитами подлежат обязательной этиологической расшифровке, так как в данном случае выбор антибактериальных препаратов полностью определяется видом возбудителя. Помимо исследования мокроты у госпитализированных больных проводится посев крови. Для увеличения результативности исследований забор крови производится из 2-х разных вен с интервалом в 10 минут и более.

Этиологическая диагностика атипичных пневмоний (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) с использованием классических бактериологических методов исследований возможна только в специализированной лаборатории. В клинической практике используются серологические методы: реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА). Однако эти методы не позволяют осуществить раннюю этиологическую диагностику и представляют интерес преимущественно с эпидемиологической точки зрения. Более информативными являются методы определения антигенов L.pneumophila и S.pneumoniae в моче, антигенов микоплазм хламидий в

146

мазках из носоглотки и цепная полимеразная реакция (ПЦР), которая в последние годы активно внедряется в клиническую практику.

Вболее редких случаях проводятся инвазивные методы диагностики (фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности, трансторакальная биопсия, транстрахеальная аспирация и т.д.).

Основным методом диагностики пневмонии является рентгенография легких, при которой обычно определяется наличие инфильтрации различного размера с неоднородной внутренней структурой, размытым наружным контуром.

Учитывая то, что этиологический диагноз пневмонии после проведения дополнительных лабораторных (микробиологических) методов исследования чаще всего установить не удается, главным в лечении внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств. Вероятность наличия у больного того или иного возбудителя во многом определяется возрастом, наличием интеркуррентных заболеваний, тяжестью состояния пациента и другими клинико-эпидемиологическими характеристиками.

Наиболее вероятную этиологию заболевания врач может предположить уже при первичном осмотре больного в зависимости от клинической ситуации и дополнительных анамнестических данных (табл. 25). Несмотря на то, клиническая и рентгенологическая картина не позволяет выставить точный этиологический диагноз, в ряде случаев они также позволяют заподозрить наиболее вероятных возбудителей пневмонии. При выборе терапии все больные внебольничной пневмонией разделяются на три основные группы, с учетом возраста, наличия серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения заболевания. Это в свою очередь определяет и место лечения (амбулаторное лечение, госпитализация в общетерапевтическое отделение, госпитализация в отделение интенсивной терапии). Большая часть больных пневмонией (80%) не нуждаются в госпитализации и могут лечиться в домашних условиях. Однако по сложившейся традиции в странах постсоветского пространства диагноз пневмонии чаще всего воспринимается врачом общей практики как показание к госпитализации.

Вто же время согласно зарубежным рекомендациям, госпитализация больного определяется степенью риска летального исхода (M.J. Fine, T.E. Aubble, D.M. Yealy, et al., 1997)

При этом учитываются:

I. Данные анамнеза жизни больного (возраст старше 60 лет, предшествующая в течение 12 мес. госпитализация, сопутствующая патология со стороны жизненно важных органов и систем, хронический алкоголизм, кахексия).

II. Результаты обследования больного, определяющие тяжесть состояния - нарушение сознания, одышка более 30 дых. в мин, тахикардия (ЧСС≥125 уд/мин), гипотензия (АД сист. < 90 мм рт. ст), гипотермия

147

(<35,0°С) или гипертермия (≥ 40,0°С), наличие плеврального выпота, болей в грудной клетке, цианоза, внелегочных очагов инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность.

III.Социальные показания – невозможность организовать качественный уход за больным на дому и строгое исполнение врачебных назначений.

Дополнительные критерии могут быть получены при дальнейшем лабораторном и рентгенологическом обследовании больного. Как правило, в этом случае больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии.

I. Лабораторные критерии - лейкопения (<4000 кл/мл) или выраженный лейкоцитоз (>20 000 кл/мл); анемия (гемоглобин <90 г/л), почечная недостаточность (азот мочевины>7,0 ммоль/л, креатинин >176,7 мкмоль/л), рН крови <7,35, диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии), SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом. Нарушения коагуляции, указывающие на развитие ДВС-синдрома. Увеличение уровня тромбопластина и протромбинового времени, тромбоцитопения, наличие продуктов деградации фибрина.

II. Рентгенологические критерии: распространение инфильтрации за пределы одной доли или одного легкого; наличие полостей распада, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение 48 часов)

Таблица 25 Вероятные возбудители внебольничной пневмонии с учетом клинико-

эпидемиологических особенностей заболевания

Продолжение таблицы 25

150

Продолжение таблицы 25