bushma_farma

ЭПИЛЕПСИЯ

ЧАСТИЧНАЯ

ПРОСТЫЕ СУДОРОГИ СЛОЖНЫЕ СУДОРОГИ

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ

ТОНИКО-КЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ АБСАНС МИОКЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ АТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ ИНФАНТИЛЬНЫЕ СПАЗМЫ ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Рисунок 12.2. Классификация эпилепсии

Частичная эпилепсия. Очаг в ЦНС локализован. Не распространяется на другие отделы.

Простые судороги. Больной в сознании. Подергивается одна группа мышц 1-2 минуты.

Сложные судороги. Человек совершает действия с выключенным сознанием. Он может уехать в другое место и не помнить, как здесь оказался. Опасны для жизни.

Генерализованная эпилепсия. В судорожную активность вовлечена вся ЦНС. Может быть: первично или вторично генерализованная. Последняя начинается как частичная, а затем распространяется на другие отделы ЦНС.

Тонико-клонические судороги. Вначале тонические судо-

роги. ↑ Тонус мышц. Человек падает. Вытягиваются ноги в течение 30 секунд. Затем сокращаются конечности. Теряется сознание. Не помнит о случившемся.

Абсанс. Потеря сознания на несколько секунд. Мгновенные движения мышц лица, глаз, конечностей. Припадок настолько короткий, что больной не успевает упасть. Может выронить то, что держал в руках. Припадок многократно повторяется в течение суток.

Миоклонические судороги. Клонические сокращения различных мышц.

191

Атонические судороги. Внезапная потеря мышечного тонуса. Человек падает. Для профилактики травм ЦНС носят мотоциклетные шлемы.

Инфантильные спазмы. Сгибание и разгибание тела и конечностей («ванька-встанька») в возрасте до 1 года. Умственная отсталость.

Фебрильные судороги. У детей до 1 года. Развиваются при ↑ температуры тела.

Эпилептический статус. Большие судорожные припадки, следующие один за другим. При отсутствии лечения – смерть от тяжелых дыхательных и метаболических расстройств. Неотложное состояние.

Стратегия лечения эпилепсии – нормализация сниженного порога трансмембранного потенциала нейронов эпилептогенного очага. Ее реализуют: 1) ↑ положительный заряд наружной поверхности плазматической мембраны нейронов, 2) ↑ отрицательный заряд внутренней поверхности (рис. 12.3).

Рисунок 12.3. Стратегия лечения эпилепсии

Применяют: блокаторы Na+- и Ca++-каналов; средства, способствующие выходу К+ из нейронов и поступлению Cl- в нейроны.

Классификация. Лекарственные средства: первой, второй линии.

192

Противоэпилептические лекарственные средства первой линии

Классификация (рис. 12.4)

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПЕРВОЙ ЛИНИИ

ПРОСТЫЕ, СЛОЖНЫЕ, ТОНИКОКЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

ФЕНИТОИН

КАРБАМАЗЕПИН

АБСАНС

ЭТОСУКСИМИД ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА КЛОНАЗЕПАМ

МИОКЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА КЛОНАЗЕПАМ

АТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА

ИНФАНТИЛЬНЫЕ СПАЗМЫ

НИТРАЗЕПАМ

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ

ФЕНОБАРБИТАЛ

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

ФЕНИТОИН

ДИАЗЕПАМ

ЛОРАЗЕПАМ

ГЕМИНЕЙРИН

ТИОПЕНТАЛ

Рисунок 12.4. Противоэпилептические лекарственные средства первой линии

Простые, сложные и тонико-клонические судороги

Фенитоин

Механизм действия. Блокирует натриевые каналы нейронов эпилептогенного очага.

Действие. ↓ Распространение ненормальных импульсов в ЦНС (высокоэффективен). Антиаритмик.

Применение. Простые, сложные, тонико-клонические судороги, эпилептический статус, тахиаритмии.

193

Побочное действие. Нистагм, потеря плавности движений глаз, диплопия, атаксия, тошнота, рвота, гиперплазия десен. Гипертрихоз, ↓ рефлексов, галлюцинации, сонливость, кожная сыпь. Эксфолиативные дерматиты, агранулоцитоз. Гипергликемия и глюкозурия (↓ секрецию инсулина). Тератоген (заячья губа, врожденные пороки сердца, замедление роста, умственное недоразвитие).

Взаимодействие. С другими противосудорожными, антикоагулянтами, оральными противозачаточными, хинидином,

доксициклином, циклоспорином, мексилетином, мета-

доном, леводопой. Результат – ↑ метаболизма и ↓ их действия в результате индукции фенитоином цитохромов Р450.

Карбамазепин

Строение. Похож на антидепрессанты.

Механизм действия. См. фенитоин. Затрудняет синаптическую передачу.

Применение. Простые и сложные судороги (наилучший). Тонико-клонические судороги (высокоэффективен). Маниа- кально-депрессивный психоз. Невралгия тройничного нерва.

Побочное действие. Диплопия, атаксия, расстройства ЖКТ, потеря равновесия, сонливость, ↓ дыхания, ступор, гепатотоксичность, эритематозная кожная сыпь (показатель непереносимости), смерть.

Абсанс

Этосуксимид (наилучший).

Механизм действия. Ингибирует ГАМК-аминотранс- феразу, метаболизирующую ГАМК. Уровень последней в ЦНС ↑. ↑ Поступление Cl- в нейроны. Гиперполяризация мембран нейронов.

Побочное действие. Боль в эпигастрии, тошнота, рвота. [Примечание. Для их профилактики лечение этосуксимидом начинают с малых доз, постепенно повышая до лечебных]. Сонливость, вялость, головокружение, беспокойство, возбуждение, тревога, неспособность к концентрации внимания. Синдром Стивенса-Джонсона, мелкоточечная сыпь. Лейкопения, апластическая анемия, тромбоцитопения.

194

Клоназепам

Механизм действия. Возбуждает бензодиазепиновый рецептор. Улучшается взаимодействие ГАМК с рецептором. ↑ Частота открытия хлорных каналов. Больше Cl- входит в нейроны. Гиперполяризация мембран нейронов элиптогенного очага. Их активность ↓.

Действие. Противосудорожное и седативное, особенно в начале лечения. Действует долго.

Побочное действие. Успокоение, сонливость, вялость, утомляемость, атаксия, головокружение, изменения поведения. При быстром внутривенном введении – угнетение дыхания и сердечной деятельности.

Вальпроевая кислота. Противосудорожное действие обнаружено при ее использовании в качестве растворителя в процессе поиска других противосудорожных лекарственных средств.

Механизм действия. Вызывает гиперполяризацию нейронов эпилептогенного очага за счёт: ↓ поступления Na и Са++ в нейроны; ↑ поступления Cl в нейроны и К из нейронов.

Действие. Высокоэффективна.

Побочное действие. Тошнота, рвота, успокоение, атаксия, дрожь. Гепатотоксична (особенно у детей до 2-х лет). В плазме ↑ активность печеночных ферментов. Тромбоцитопения, ↓ агрегации тромбоцитов. Тератогенность: spina bifida, сердечнососудистые, оро-фациальные аномалии и аномалии пальцев.

Миоклонические судороги

Вальпроевая кислота. Эффективность поразительна.

Клоназепам (см. выше).

Атонические судороги

Вальпроевая кислота (см. выше).

Инфантильные спазмы

Нитразепам

Механизм действия. См. клоназепам.

195

Фебрильные судороги

Фенобарбитал

Механизм действия. 1. Связывается с аллостерическим регуляторым участком ГАМК-рецептора. ↑ ГАМК-зависимый ток Cl- в нейроны за счёт продления времени открытия хлорных каналов. 2. Блокирует возбуждение ЦНС, особенно опосредованное глутаматными рецепторами.

Побочное действие. Атаксия, мышечная слабость, раздражительность (постепенно исчезают). Тошнота, рвота, кожная сыпь. ↓ Познавательные способности детей.

Эпилептический статус

Фенитоин

Механизм действия. См. стр. 191.

Диазепам

Механизм действия. ↑ Ток Cl в нейроны.

Действие. При внутривенном введении оба быстро устраняют судороги.

Лоразепам

Механизм действия. См. клоназепам. Действие. Эффективнее диазепама.

Геминейрин

Механизм действия. Неизвестен.

Дозирование. Внутривенно до наступления сна.

Тиопентал

Механизм действия. См. фенобарбитал. Действие. Общий анестетик.

Противоэпилептические лекарственные средства второй линии. Применяют при неэффективности или непереносимости лекарственных средств первой линии, как наилучших.

Классификация (рис. 12.5)

196

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ВТОРОЙ ЛИНИИ

ПРОСТЫЕ СУДОРОГИ

ФЕНОБАРБИТАЛ

ВИГАБАТРИН

ЛАМОТРИДЖИН

ПРИМИДОН

ТОПИРАМАТ

ТИАГАБИН

СЛОЖНЫЕ СУДОРОГИ

ПРИМИДОН

ЛАМОТРИДЖИН

КЛОРАЗЕПАТ

ТОПИРАМАТ

ТИАГАБИН

ТОНИКО-КЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА ФЕНОБАРБИТАЛ ПРИМИДОН ТОПИРАМАТ ТИАГАБИН

АБСАНС, МИОКЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

ЛАМОТРИДЖИН

Рисунок 12.5. Противоэпилептические лекарственные средства второй линии

Простые судороги

Фенобарбитал. См. выше.

Вигабатрин

Механизм действия. Необратимо ингибирует ГАМКаминотрансферазу, катализирующую деградацию ГАМК. ↑ Концентрация ГАМК в синапсах и, как следствие, поступление Cl- в нейроны.

Действие. Торможение ЦНС. Устраняется повышенная возбудимость нейронов эпилептогенного очага.

Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ. Метаболизируется в печени. Выводится с мочой.

Побочное действие. Сонливость, головокружение, ↑ массы тела, психомоторное возбуждение, психоз.

Противопоказания. Психические заболевания.

197

Ламотриджин

Механизм действия. Блокирует Na+-каналы нейронов. Фармакокинетика. Период полувыведения 24 часа. Выво-

дится с мочой в форме глюкуронидов.

Примидон

Механизм действия. См. фенобарбитал.

Действие. Эффективнее фенобарбитала.

Фармакокинетика. Метаболизируется до фенобарбитала и фенилэтилмалонамида. [Примечание. Противосудорожным действием обладают примидон и его метаболиты].

Побочное действие. См. фенобарбитал.

Применение. Простые, сложные, тонико-клонические судороги.

Топирамат

Механизм действия. См. фенитоин + усиливает тормозное действие ГАМК на нейроны эпилептогенного очага, повышая уровень Cl- в нейронах.

Тиагабин

Механизм действия. Блокирует обратный нейрональный захват ГАМК. ↑ Уровень Cl- в нейронах.

Сложные судороги

Примидон, ламотриджин. См. выше.

Клоразепат

Строение. Производное бензодиазепина. Механизм действия. См. клоназепам.

Применение. Для комбинированной терапии сложных судорог у взрослых.

Побочное действие. Сонливость.

Топирамат, тиагабин. См. выше.

Тоникоклонические судороги

Вальпроевая кислота, фенобарбитал, примидон. См.

выше.

Абсанс, миоклонические судороги

Ламотриджин. См. выше.

198

Паркинсонизм

Патогенез. В норме нейроны Substantia nigra посылают аксоны в neostriatum. Выделяется дофамин. Тормозит neostriatum.

Нейроны neostriatum посылают аксоны в substantia nigra. Выде-

ляется ГАМК. Тормозит substantia nigra. Эти обоюдные тормозные пути поддерживают ингибирование двух отделов ЦНС. Кроме того, нейроны коры головного мозга и таламуса посылают аксоны в неостреатум. Выделяется ацетилхолин. Он возбуждает ГАМК-нейроны. Регулирует грубые осознанные движения.

При паркинсонизме погибают дофаминовые нейроны substantia nigra. ↓ Торможение neostriatum (рис. 12.6).

Рисунок 12.6. Патогенез паркинсонизма

Снижение образования дофамина и преобладание ацетилхолина в неостриатуме приводит к ↓ возбуждения: 1) моторной зоны коры головного мозга глутаминовой кислотой, 2) мотонейронов передних рогов спинного мозга. Это проявляется нарушениями движений (паркинсонизм).

Этиология. Нейротоксины, свободные радикалы, неизвестные факторы внешней среды вызывают гибель дофамино-

199

вых нейронов substantia nigra. При отсутствии лечения болезнь быстро прогрессирует.

Клиника. Тремор, ригидность мышц, брадикинезия (замедление произвольных движений), ненормальная поза и походка. Чаще болеют мужчины (один из ста в возрасте > 70 лет).

Лекарственный паркинсонизм. Нейролептики, блокируя дофаминовые рецепторы в неостриатуме, могут вызвать симптомы паркинсонизма. Противопоказаны больным паркинсонизмом.

Лечение паркинсонизма. 1. Усиление торможения неостриатума дофамином. 2. Снижение возбуждения неостриатума ацетилхолином.

Классификация лекарственных средств (рис. 12.7)

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

ТОРМОЖЕНИЕ НЕОСТРИАТУМА ДОФАМИНОМ

ПРЕДШЕСТВЕННИКИ

ДОФАМИНА

ЛЕВОДОПА «НАКОМ» «СИНЕМЕТ» «МАДОПАР»

МАО-В

СЕЛЕГИЛИН

СИНТЕЗ, ВЫСВОБОЖДЕНИЕ И ОБРАТНЫЙ ЗАХВАТ ДОФАМИНА

АМАНТАДИН

ГЛУДАНТАН

КОМТ

ТОЛКАПОН

СТИМУЛЯТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ ДОФАМИНА

БРОМОКРИПТИН

ЛЕЗУРИД

ПЕРГОЛИД

ВОЗБУЖДЕНИЕ НЕОСТРИАТУМА АЦЕТИЛХОЛИНОМ

ТРИГЕКСИФЕНИДИЛ

Рисунок 12.7. Противопаркинсонические лекарственные средства

200