Клиническая аллергология_учебное пособие_2007

называют нейродермитом, нейродерматитом, детской экземой, пруригоэкземой, почесухой Бенье, диатезным пруриго, пруриго Бешнера, эндогенной экземой экссудативным экзематоидом, астмой-экземой и т.д.

В 2001 г. комиссия по номенклатуре EAACI разработала новую классификацию (рисунок 19) и предложила использовать диагноз «синдром атопической экземы/дерматита» (AEDS, в русской транскрипции САЭД) для описания того, что в настоящее время характеризуют термином «атопическая экзема/дерматит», поскольку понятие «атопический» имеет значение, отличное от атопии, как она определена EAACI (см. раздел «Основные понятия»).

Синдром атопической экземы/дерматита (САЭД)

IgE-опосредованный САЭД

Не IgE-опосредованный САЭД

Рисунок 19. Классификация АтД, предложенная EAACI (2001)

В 2004 году был принят согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР), в котором рекомендовалось пользоваться термином «атопический дерматит», как предлагается и в МКБ-10.

Примечание: термины “дерматит” и “экзема” используются в данном блоке как взаимозаменяемые синонимы.

L20 Атопический дерматит.

L20.0 Почесуха Бенье.

L20.8 Другие атопические дерматиты.

Экзема:

сгибательная НКДР

детская (острая) (хроническая)

эндогенная (аллергическая) Нейродермит:

атопический (локализованный)

диффузный

L20.9 Атопический дерматит неуточненный.

91

Для АтД не характерно:

появление в возрасте менее 6 недель или старше 5 лет,

исключительное поражение кожи в области промежности.

Методы специфической диагностики

Общий анализ крови. Наиболее частая находка – эозинофилия, косвенно позволяет судить о тяжести заболевания. Нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ свидетельствуют о присоединении инфекции.

Уровень общего IgE в сыворотке. Определяется повышение у 80% больных АтД, особенно при сопутствующих атопических заболеваниях дыхательных путей.

Выявление причинно-значимого аллергена (аллергенов)

Для установления причинной роли того или иного аллергена (или группы аллергенов) в развитии АтД применяют кожные пробы, проводимые вне обострения кожного процесса методом скарификации или prick-теста. Этот метод диагностики in vivo достаточно высокочувствителен и специфичен. Кожные пробы положительны у большинства больных АтД, однако у детей в возрасте до 3–5 лет целесообразность их выполнения сомнительна. В этом возрасте при подозрении на пищевую аллергию более обоснованы элиминационные и провокационные пробы.

При обострении кожного процесса, а также при тяжелом и/или непрерывно рецидивирующем течении АД используют специальные лабораторные методы диагностики (РАСТ), позволяющие определить содержание в сыворотке крови аллерген-специфических lgE-антител. По чувствительности этот метод сопоставим с кожными пробами. Следует помнить, что при IgE-опосредованных атопических дерматитах, специфические IgE-антитела часто составляют всего несколько процентов от общего IgE (для сравнения, при аллергическом рините обычно 5060%), поэтому, если уровень общего IgE мало отличается от нормы – определение специфических IgE, как правило, бесполезно.

Заключение о причинной значимости того или иного аллергена может быть сделано только при наличие манифестной клинической реакции на него и основывается на:

данных анамнеза с информацией об убедительной связи между контактом больного с тем или иным аллергеном и развитием аллергической реакции;

элиминационно-провокационной диете (при пищевой аллергии);

различных (по методике проведения) провокационных тестах с аллергенами (эндоназальных, конъюнктивальных и др.).

Особенности сбора аллергологического анализа см. на стр. 34 в разделе

«диагностика» бронхиальной астмы.

Элиминационно-провокационный тест (диета) особенно показан детям первых лет жизни. При его проведении следует сначала на 5-7 дней полностью исключить предполагаемый аллерген из диеты ребенка, а затем накормить этим аллергеном в

93

количестве, примерно равном объему обычного суточного потребления ребенком этого продукта. Как правило, за неделю диеты положительные сдвиги не наблюдаются, но после провокации причинно-значимым аллергеном отмечается ухудшение со стороны кожных проявлений АтД.

Эндоназальных, конъюнктивальных и др провокационные тесты с аллергенами проводятся только аллергологами, у детей их применение жестко регламентировано, так как существует опасность развития системных реакций.

Перед началом применения новых для данного больного косметических или топических лечебных средств для оценки чувствительности кожи к ним можно использовать аппликационные пробы. Средство местной терапии наносят на ограниченный участок здоровой кожи в области предплечья; реакция учитывается через 15-20 минут и через сутки. Лишь в случае отрицательной реакции (отсутствие гиперемии, зуда, отека, высыпаний) можно наносить местное средство на очаги поражения.

Определение на коже микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Показано при наличии клинико-лабораторных проявлений инфекции: повышение температуры тела, увеличение периферических лимфатических узлов, распространенное поражение кожи с участками мокнутия, пиодермия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышенное СОЭ, а также в том случае, если не достигается должный эффект при назначении ГКС.

Лечение

В согласительном документе АДАИР была изложена современная стратегия терапии атопического дерматита, базирующаяся на следующих принципах:

Устранение причинных факторов, вызывающих обострение.

Лечебно-косметический уход за кожей.

Наружная противовоспалительная терапия.

Симптомотические и профилактические средства.

Устранение причинных факторов

При подозрении на наличие у больного пищевой аллергии общая рекомендация – не запрещать никакие продукты питания без убедительного обоснования! В возрасте старше 5 лет диета эффективна менее чем у 20% больных. Однако если причинная значимость пищевого аллергена подтверждена в ходе провокационно-элиминационной пробы, следует:

1.Полностью исключить аллерген из рациона.

2.Соблюдать строгую диету не менее одного года.

3.Через год провести повторную провокационную пробу и в случае отрицательного результата ввести бывший аллергенный продукт в рацион питания. В случае положительного результата вернуться к пункту 1.

94

Наиболее эффективна и поэтому актуальна элиминационная диета у детей раннего возраста. При проведении ее у грудных детей следует придерживаться следующих правил:

Естественное вскармливание не менее 6 месяцев. Подозрение на непереносимость молока матери должно быть доказано. Вопрос о наличии непереносимости компонентов питания матери также необходимо доказать (элиминационно-провокационный тест проводится у матери). Не доказано, что необоснованные ограничения в рационе матери улучшают состояние ребенка с АтД.

Не вводить прикормы раньше 6 месяцев.

Не вводить коровье молоко до 1 года, яйца и рыбу до 1,5 лет, орехи до 3 лет.

При недостатке грудного молока необходимо использовать адаптированные смеси.

При отсутствии аллергии к белкам коровьего молока следует использовать смеси на основе частично или высоко гидролизированного белка (доля белков

смолекулярной массой <1,5 кД свыше 85%).

Если непереносимость молока подтверждена, можно попробовать кормить

смесями на основе высоко гидролизированного белка или сои (помнить, что по аллергенности соя следует сразу за белком коровьего молока). В ряде случаев положительный эффект достигается при назначении смесей на основе козьего молока. При их непереносимости и в особо тяжелых случаях – пробовать смеси на основе аминокислот (Neocate, Vivonex).

Большое значение имеет устранение неаллергенных провоцирующих факторов (триггеров):

Поддерживать комфортную температуру и влажность в помещении.

Не пользоваться одеждой из синтетических и грубоволокнистых тканей.

Использовать жидкие стиральные средства без отбеливателя, двойное полоскание.

Избегать видов спорта, сопряженные с повышенной физической активностью, так как это способствует усилению потоотделения.

Лечебно-косметический уход за кожей

Кожа больных АтД характеризуется повышенной сухостью и чувствительностью к раздражающим факторам, что связано с дефектом защитного липидного слоя кожи. Для коррекции нарушенного состояния липидного состава, за кожей необходим постоянный уход, как в периоды обострения, так и в период ремиссии заболевания.

Уход за кожей больных АтД включает адекватное, индивидуальное для каждого пациента, сочетание гидратации кожи с использованием наружных косметических и лечебно-косметических средств. Целесообразно применение средств, сочетающих в себе увлажняющие и смягчающие компоненты,

95

содержащие естественные липиды (церамиды, ненасыщенные жирные кислоты, холестерол).

Вострую и подострую фазу дерматита при наличии мокнутия кожи показано применение влажно-высыхающих повязок, примочек, орошение термальной водой, использование кремов и мазей в этой фазе АтД не показано, так как их применение может спровоцировать мокнутие.

Пораженные участки кожи следует своевременно очищать от гноя, корок, чешуек, при этом производить это нужно крайне аккуратно, тампонами с дезинфицирующими растворами, избегая травматизации кожи.

Купание детей в эту фазу дерматита не противопоказано, если соблюдаются все правила купания. Если купание по каким-то причинам невозможно, в острой фазе дерматита можно применять очистку кожи специальными мицелловыми растворами (Далианж, Сенсибио), а во многих случаях очистка мицелловыми растворами даже более предпочтительна, чем купание.

Вострую и подострую фазу дерматита без мокнутия кожи рекомендуется ежедневное купание с последующим использованием кремов с ненасыщенной текстурой. При уходе за кожей предпочтение отдается орошениям термальной водой, использованию эмульсий предпочитаются специальное мыло, гель, мусс.

Вхронической фазе АтД основным является применение достаточного количества увлажняющих и главным образом смягчающих средств. Обязательным является нанесение увлажняющих/смягчающих средств после купания.

Больным, имеющим выраженную сухость кожи, можно рекомендовать неоднократную ванну (душ) в течение дня для усиления гидратации кожи с последующим нанесением на нее увлажняющих/смягчающих средств.

Наружная противовоспалительная терапия

При ведении больного АтД, следует помнить, что эффективность лечения во многом связана с лекарственной формой используемых препаратов. Выбор конкретной формы лекарственного средства зависит в первую очередь от характера местного воспалительного процесса (таблица 7).

В настоящее время для лечения АтД чаще всего используют следующие пять групп противовоспалительных препаратов:

1. Традиционные средства комбинированного действия.

При лечении хронической и подострой стадии АтД могут применяться препараты серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, салициловой кислоты, дерматола, ихтиола (таблица 8). Если положительный эффект не достигается в течение 5–7 дней, необходимо менять препарат.

2. Препараты на основе активированного цинка (Скин-кап).

Выпускается в форме аэрозоля и крема, оказывает противовоспалительное действие, подавляет пролиферацию эпителиальных клеток, обладает противомикробной активностью. Назначаются детям с возраста 1 года. Применяется 2 раза в сутки. Курс лечения – до 1 месяца.

96

является начавшееся обострение при легкой и средней степени тяжести заболевания. Не применяется для лечения больных, имеющих тяжелые формы АтД, и не применяется при тяжелом обострении АтД. Препарат разрешен к применению у детей с 3-месячного возраста. Используется в единой лекарственной форме и концентрации – в виде 1% крема.

Наносится на пораженную кожу 2 раза в день. Можно наносить на все пораженные участки кожи, включая кожу лица, складок, шеи, кожу гениталий даже у маленьких детей при условии неповрежденной поверхности кожных покровов (не существует ограничений по площади его нанесения). При необходимости можно применять достаточно длительно до полной ликвидации обострения и закрепления эффекта (до 12 месяцев). Элидел необходимо сочетать с увлажняющими/смягчающими средствами. Увлажняющие/смягчающие средства можно применять сразу после нанесения препарата на кожу. После купания смягчающие средства следует применять перед нанесением крема Элидел. Эффективность применения крема Элидел следует оценивать в течение 5-7 дней. При отсутствии эффекта в этот период – выбрать другой наружный противовоспалительный препарат.

4. Топические ГКС

Наиболее эффективными препаратами для лечения АтД являются топические ГКС. В настоящее время выпускается большое количество самых разнообразных препаратов этой группы (см. приложение 5.1), но, следуя рекомендациям АДАИР, наиболее предпочтительными для использования при АтД являются адвантан, афлодерм, локоид и элоком (таблица 9).

Таблица 9. Топические ГКС, рекомендованные к применению АДАИР

Примечание: в возрасте до 6 мес. можно применять 1% мазь гидрокортизона ацетата

К примеру, рекомендуемый АДАИР препарат адвантан, в отличие от «галогенизированных» препаратов:

активен только в очаге воспаления;

за счет высокой липофильности создает депо в эпидермисе – достаточно нанесения 1 раз в сутки

мало всасывается в кровоток даже через поврежденную кожу,

практически не оказывает системного действия благодаря малой свободной фракции в крови и быстрой инактивации в печени,

можно наносить на любые участки тела и использовать на любой стадии

98

заболевания.

Лечение адвантаном при одинаковой эффективности существенно реже приводит к развитию местных и системных осложнений, чем при использовании «галогенизированных» ГКС. Кроме того, при его использовании нет необходимости в дополнительном применении средств ухода за кожей.

Рациональное и своевременное использование наружных ГКС в значительной степени повышает эффективность лечения АтД и является «переломным» моментом в купировании кожных проявлений аллергии. Основными показаниями для применения топических ГКС являются:

резистентность к лечению традиционными наружными средствами детей со среднетяжелым, тяжелым и/или непрерывно рецидивирующим течением АтД;

ухудшение и/или обострение патологического кожного процесса при назначении средств с резким специфическим запахом (деготь, нафталан, АСД- III-фракция, ихтиол).

Современные технологии применения топических ГКС

Ступенчатое лечение (рисунок 20). Нанесение топического ГКС поочередно на различные участки поражения (в виде аппликаций). Методика целесообразна для длительного использования ГКС или при большой площади поражения.

Условные обозначения

Индеферентная мазь (крем)

Топический ГКС

Рисунок 20. Схема проведения ступенчатой терапии топическими ГКС

Тандем-терапия. Имеется два варианта этого вида лечения:

для ГКС, применяемых более 1 раза в сутки: утром – ГКС, вечером –

99

индифферентная мазь;

для современных ГКС, применяемых 1 раз в сутки (адвантан, элоком и др.) – чередование через день с индифферентными мазями. Методика целесообразна

при большой площади поражения.

Штриховой метод. Нанесение ГКС штриховым методом целесообразно для использования у маленьких детей при большой площади поражения.

Метод нисходящей терапии ГКС (рисунок 21). Начинать терапию с сильных ГКС (до 7 дней), после достижения терапевтического эффекта:

понижать концентрацию ГКС (метод разведения), смешивая его с индифферентной основой в соотношении 1:1, 1:2, 1:3 и т.д.,

понижать силу лечебного воздействия, переходя на ГКС с меньшей степенью активности.

A. Метод разведения используемых ГКС

Б. Метод перехода на ГКС с меньшей степенью активности

Условные обозначения

Топический ГКС Индифферентная мазь или крем

Рисунок 21. Схема проведения нисходящей терапии топическими ГКС

5. Противомикробные и антисептические средства:

Назначаются при наличии инфицирования. При негенерализованной форме (отсутствуют признаки системного воспалительного ответа):

в острой стадии в течение 1–2 дней применяются фукорцин, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, бетадин;

затем переходят на банеомицин, гентамициновую мазь, гарамицин, эритромициновые и линкомициновые 1–3% мази и пасты; Эффективнее использовать комплексные препараты:

100