Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014

Диагностика основана, главным образом, на клинических данных.

Важным является внезапное появление симптомов в течение несколько минут, иногда часов с момента воздействия причинного фактора.

Клинические диагностические критерии анафилаксии, рекомендованные

WAO представлены в таблице 30.

Таблица 30 – Клинические диагностические критерии анафилаксии

Вероятность анафилаксии высокая при наличии одного из трех следующих критериев

1.Острое начало заболевания (в течение несколько минут, иногда – часов с момента воздействия причинного фактора) с поражением кожи и/или слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд и гиперемия, отек губ, языка и мягкого неба). В сочетании с как минимум одним из следующих признаков:

A.дыхательные нарушения (одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха, гипоксемия);

B.снижение артериального давления или ассоциированные с ней симптомы органной дисфункции (гипотензия, коллапс, синкопе, недержание мочи).

2.Два или более признаков поражения различных органов и систем (из перечисленных ниже), развивающихся быстро (минуты-часы) после экспозиции вероятного аллергена*.

A.поражение кожи и/или слизистых оболочек (генерализованная крапивница, зуд и гиперемия, отек губ, языка и мягкого неба);

B.дыхательные нарушения (одышка, бронхоспазм, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха, гипоксемия);

C.снижение артериального давления или ассоциированные с ней симптомы органной дисфункции (гипотензия, коллапс, синкопе, недержание мочи);

D.персистирующие гастроинтестинальные симптомы (спастические боли в животе, рвота).

3.Снижение артериального давления через несколько минут, в отдельных случаях часов с момента воздействия известного причинного фактора:

у детей – систолическое артериальное давление ниже нижней границы возрастной нормы** или ниже индивидуального показателя более чем на 30%;

у взрослых – систолическое артериальное давление ниже 90 мм.рт.ст. или ниже индивидуального показателя более чем на 30%.

Примечание:* – или другого триггера, вызывающего дегрануляцию тучных клеток иммунным IgE–независимым или неиммунным способом.

** – нижняя граница нормы систолического давления: в возрасте от 1 до 12 месяцев – 70 мм.рт.ст., от 1 года до 10 лет – 70+2n, где n – возраст в годах, от 11 до 17 лет – 90 мм.рт.ст.

351

Клинические проявления анафилаксии могут различаться и по своей тяжести – от более легких до потенциально угрожающих жизни состояний.

Так, например, генерализованное повышение сосудистой проницаемости вследствие массивного высвобождения гистамина из тучных клеток приводит к катастрофическому падению артериального давления и развитию анафилактического шока, обструкция дыхательных путей из-за отека надгортанника, подсвязочного пространства или бронхоспазма может стать причиной удушья. Летальный исход возможен уже через несколько минут от начала возникновения реакции, что объясняет ургентность ситуации и необходимость оказания неотложной помощи.

Лабораторные исследования для подтверждения диагноза, как правило,

не требуются. Однако, если диагноз неясен или есть необходимость в дифференциальной диагностике возможно определение триптазы и гистамина в сыворотке крови.

Лечение

Анафилаксия требует безотлагательного проведения неотложной терапии. В медицинских учреждениях необходимо иметь письменный протокол неотложной помощи при анафилаксии. Эпинефрин (адреналина хлорид) – средство первой линии помощи при анафилаксии, а точнее средство спасения жизни.

Стартовая терапия. Стартовая терапия анафилаксии должна быть направлена на решение следующих задач:

уменьшить или прекратить воздействие триггеров, если имеется возможность (прекратить введение препаратов и др.);

оценить проходимость дыхательных путей, состояние кровообращения,

дыхания и сознания пациента, внешний вид кожи, массу тела;

ввести 0,1% раствор адреналина хлорида (1мг/мл, 1:1000)

внутримышечно в среднюю треть бедра по переднебоковой поверхности из расчета 0,01 мг/кг (максимум 0,3 мг детям и 0,5 мг взрослым). Записать

352

время введения первой дозы, при необходимости повторить ее через 5-15

мин под контролем симптомов и артериального давления. У большинства пациентов достигается фармакологический ответ на 1-ю или 2-ю дозы;

уложить пациента на спину или на бок при рвоте, придать возвышенное положение ногам, запретить резко вставать или садиться (возможна мгновенная смерть!);

по показаниям обеспечить подачу кислорода со скоростью 6-8 л/мин.

через лицевую маску или ротогортанный воздуховод;

обеспечить стабильный доступ к вене. При наличии показаний начать внутривенное введение 1-2 литров 0,9% раствора натрия хлорида. В

первые 5-10 минут вводить жидкость из расчета 5-10 мл/кг;

при остановке сердца и дыхания на любом этапе начать базовую сердечно-легочную реанимацию;

проводить мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, оксигенации крови.

Лекарственные средства второй линии. При отсутствии эффекта от

стартовой базовой терапии или недостаточном фармакологическом ответе показано внутривенное введение лекарственных средств второй линии:

блокаторов Н1- и Н2гистаминных рецепторов, глюкокортикостероидов, β2-

агонистов (по показаниям). В случае рефрактерной анафилаксии прибегают к внутривенному введению адреналина и других вазопрессоров, возможно использование глюкагона и атропина.

После выведения из анафилаксии терапию системными стероидами продолжают 5-6 дней с последующим постепенным снижением дозы.

Обязательным является обучение пациента, в том числе оказанию помощи самому себе при повторении анафилаксии. За рубежом пациентов с анафилаксией в анамнезе снабжают специальным шприцом – аутоинъектором с адреналином (Epi-pen, Аnа-Kit), который значительно облегчает эту процедуру.

353

Рекомендуемая литература

Учебные пособия

1.Ковальчук, Л. В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова. –

М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 352 с.

2.Новиков, Д.К. Клиническая иммунопатология / Д. К. Новиков, П. Д.

Новиков. – М: «Медицинская литература», 2009. – 692.

3.Новикова, И.А. Клиническая иммунология и аллергология: учеб. пособие

/ И. А. Новикова. – Минск: «Тесей», 2011. – 391,

4.Хаитов, Р.М. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы: руководство для врачей / Р.М. Хаитов,

Б.В. Пинегин, А.А. Ярилин. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. – 352 с.: ил.

5.Цинкернагель, Н. Основы иммунологии / Н. Цинкернагель. – М: «Мир», 2008. – 928 с.

6.Ярилин, А.А. Иммунология: Учебник / А.А. Ярилин. – М.: «ГЭОТАР-

Медиа», 2010. – 749 с.: ил.

Internet-ресурсы

1.www.booksmed.com/allergologiya-immunologiya/

2.www.booksmed.com/farmakologiya/

354