tsyrkunov_v_m_i_dr_infektsionnye_bolezni_i_epidemiologiya
.pdfВ случае острой инфекции при аутопсии нередко обнаруживают отек головного мозга, в случае хронической инфекции – гидроцефалию. При спинномозговой пункции выявляется повышенное спинномозговое давление, спинномозговая жидкость прозрачна или ксантохромна, при ее анализе выявляется повышенное содержание белка и снижение глюкозы, плеоцитоз у 1/3 больных выраженный, у 2/3 – умеренный. И клинически, и по картине ликвора криптококковый менингит напоминает картину туберкулезного менингита.
Помимо поражения нервной системы и легких, при ВИЧинфекции криптококкоз протекает в виде глазной (криптококковый эндофтальмит), кожной (первичный кожный криптококкоз), диссеминированной форм.
Диссеминированная форма в связи с генерализацией процесса проявляется вторичными очагами во внутренних органах, на коже и слизистых, в виде генерализованной лимфаденопатии. Как проявление диссеминированной формы могут наблюдаться криптококковые гепатиты, пиелонефриты, миокардиты, перитониты, а также криптококкоз глаз, селезенки и других органов. Генерализованные формы сопровождаются криптококкемией и гриб удается выделить из крови и мочи.
Прогноз: смертность при криптококковом менингите достигает
10–25%.
Диагностика. Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках ликвора, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулированных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармином, – основание для предварительного диагноза.
Посев образцов (ликвор, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1–5 суток.
Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза.
Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, ликвором и мочой.
Мнтигены криптококков обнаруживают в ликворе в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.
СМЖ: у больных ВИЧ-инфекцией – минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы.
МРТ/КТ головного мозга – обнаруживают локальные криптококкомы.
~ 381 ~
Лечение. Препаратами выбора для лечения больных являются амфотерицин В по 0,5–1,0 мг/кг/сут в/в – до клинического улучшения (2–3 нед.), флуконазол (400 мг/сут внутрь), длительность лечения – 8 недель, или флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200–400 мг/сут в течение 10–12 недель. Вместо флуконазола может применяться итраконазол по 200 мг 2 р/сутки.
При повышении внутричерепного давления – ацетазоламид, маннитол или ГКС.
Течение и прогноз. При отсутствии лечения пациент погибает. Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют. Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года).
Аспергиллез
Аспергиллез – болезнь, вызываемая различными видами плесневых грибов рода Aspergillus. Чаще протекает с преимущественным поражением легких, у лиц с иммунодефицитами принимает тяжелое септическое (генерализованное) течение.
Этиология. Возбудители – различные виды рода Aspergillus. Наибольшее значение в патологии человека имеют A. niger, A.flavus,
встречаются и другие виды (A. fumigatus, A. nidulans).
Морфологически состоят из однотипного мицелия (шириной 4–6 мкм), иногда обнаруживаются «головки» с конидиями. При посеве на среду Сабуро быстро растут, образуя плоские колонии: сначала белые, слегка пушистые или бархатистые, затем принимают синеватую, коричневую, желтоватую и другую окраску (в зависимости от вида), при этом поверхность их становится мучнистой, порошковатой. Обладают аллергизирующим действием. Из дезинфицирующих средств на аспергиллы наиболее активно действуют растворы карболовой кислоты и формалин.
Эпидемиология. Аспергиллы широко распространены в природе. Их постоянно можно обнаружить в почве, зерне, муке, сене (особенно заплесневелых), в пыли помещений, где обрабатываются шкуры, шерсть, пенька. Возбудитель проникает в организм, как правило, через воздух с пылью. Заболевание у ослабленных лиц может возникнуть и как эндогенная инфекция, так как на слизистой оболочке зева здоровых людей иногда обнаруживаются аспергиллы. Наблюдаются внутрибольничные заражения иммунодефицитных пациентов пылью, содержащей аспергиллы (воздушно-пылевая передача инфекции). Случаев заражения человека от больных людей не наблюдается.
~ 382 ~
Клиника. Легочный аспергиллез – инвазивный псевдомембранозный трахеит или пневмония, симптомами которых служат кашель, лихорадка, одышка, хрипы или обструкция дыхательных путей (стридор). Состояние больных обычно тяжелое, часто возникает кровохарканье. При трахеите на бронхоскопии обнаруживается картина экссудативного воспаления с образованием пленчатых налетов. При пневмоните на рентрегограмме грудной клетки обнаруживаются диффузные затенения в легких или затенения треугольной (клиновидной) формы, при этом основание треугольника обычно прилежит к плевре.
Помимо легких, поражение может захватывать практически любой орган, чаще страдает ЦНС. Первыми проявлениями могут быть риносинусит, абсцесс почек и печени.
Диффузный менингоэнцефалит с лихорадкой – факторами риска служат количество лимфоцитов CD4 <50/мкл, нейтропения, прием кортикостероидов, обширный анамнез лечения антибиотиками широкого спектра действия. Для аспергиллеза типично прорастание кровеносных сосудов, приводящее к инфаркту легкого или мозга.
Диагностика. Точный диагноз ставится при обнаружении элементов грибов в биоптате и выделении культуры гриба или при выделении культуры гриба из биологической жидкости или ткани, которые в норме должны быть стерильными. Предположительный диагноз ставится при двукратном выделении культуры гриба из мокроты или на основании данных бронхоскопии у пациента с иммунодефицитом. В последнее время стали использовать иммуноферментный анализ.
Лечение. Инвазивный аспергиллез у ВИЧ-инфицированных пациентов лечат по схеме: вориконазол, 6 мг/кг в/в 2 раза с интервалом 12 ч, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 ч не менее недели, затем 200 мг 2 раза в сутки. Существуют альтернативные схемы.
Продолжительность терапии аспергиллеза точно не определена: рекомендуется продолжать прием препаратов до повышения уровня CD4+>200/мкл и исчезновения клинических проявлений заболевания.
Прогноз. Несмотря на появление новых противогрибковых средств, таких как каспофунгин и вориконазол, прогноз при аспергиллезе остается неблагоприятным. Смертность превышает 80%.
~ 383 ~
ИНФЕКЦИИ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ
Сибирскаяязва
Сибирская язва – острая инфекционная болезнь, протекающая преимущественно в виде кожной формы, реже наблюдается легочная и кишечная формы. Относится к зоонозам.
Характеристика возбудителя. Возбудитель – Bacillus anthracis –
представляет собой довольно крупную палочку длиной 6–10 мкм и шириной 1–2 мкм. Она неподвижная, окрашивается по Граму, образует споры и капсулу. Хорошо растет на различных питательных средах. Вегетативные формы быстро погибают при прогревании, под воздействием различных дезинфицирующих средств. Споры сибирской язвы весьма устойчивы во внешней среде, они могут сохраняться в почве в местах скотомогильников до 10 лет и более. Споры образуются вне организма при доступе свободного кислорода. Вирулентность возбудителя обусловлена наличием капсулы и экзотоксина.
Основные проявления эпидемического процесса. Источник инфекции – домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи). Заражение может наступать при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина), обсемененными спорами сибиреязвенного микроба. Заражение имеет преимущественно профессиональный характер. Заражение может наступать через почву, в которой сохраняются споры сибиреязвенного возбудителя. Споры попадают в кожу через микротравмы. При алиментарном инфицировании (употребление зараженных продуктов) возникает кишечная форма. Передача может осуществляться аэрозольным путем (вдыхание инфицированной пыли, костной муки). В этих случаях возникают легочные и генерализованные формы сибирской язвы. В начале 21 века в США споры сибирской язвы были использованы в качестве агента биотерроризма; распространение в почтовых конвертах привело к возникновению легочных форм и летальным исходам. В странах Африки допускается возможность передачи инфекции посредством укусов кровососущих насекомых. Заражения человека от человека обычно не наблюдается. Сибирская язва широко распространена во многих странах Азии, Африки и Южной Америки. В США и странах Европы, в том числе и в Беларуси наблюдаются единичные случаи заболеваний сибирской язвой.
Патоморфогенез. Воротами инфекции чаще служит кожа.
~ 384 ~
Обычно возбудитель внедряется в кожные покровы верхних конечностей (около половины всех случаев) и головы (20–30%), реже туловища (3–8%) и ног (1–2%). В основном поражаются открытые участки кожи. Уже через несколько часов после заражения начинается размножение возбудителя в месте ворот инфекции (в коже). При этом возбудители образуют капсулы и выделяют экзотоксин, который вызывает плотный отек и некроз. Из мест первичного размножения возбудители по лимфатическим сосудам достигают регионарных лимфатических узлов, а в дальнейшем возможно гематогенное распространение микробов по различным органам. При кожной форме в месте первичного воспалительнонекротического очага вторичная бактериальная инфекция особой роли не играет.
При аэрогенном заражении споры фагоцитируются альвеолярными макрофагами, затем они попадают в медиастенальные лимфатические узлы, где происходит размножение и накопление возбудителя; узлы некротизируются, что приводит к геморрагическому медиастениту и бактериемии. В результате бактериемии возникает вторичная геморрагическая сибиреязвенная пневмония.
Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет, хотя и имеются описания повторных заболеваний через 10–20 лет после первого заболевания.
Клиника, классификация:
кожная: карбункулезная; эдематозная; буллезная; эризипелоидная;
септическая: легочная; кишечная.
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 8 дней (чаще 2–3 дня). Чаще всего наблюдается кожная форма (у 95%), редко легочная и очень редко – кишечная. Карбункулезная разновидность кожной формы характеризуется местными изменениями в области ворот инфекции. Вначале в месте поражения возникает красное пятно, которое приподнимается над уровнем кожи, образуя папулу, затем на месте папулы развивается везикула, через некоторое время везикула превращается в пустулу, а затем в язву. Процесс протекает быстро, с момента появления пятна до образования пустулы проходит несколько часов. Местно больные отмечают зуд и жжение. Содержимое пустулы часто имеет темный цвет за счет примеси крови. При нарушении целостности пустулы (чаще при расчесах) образуется язва, которая покрывается темной коркой. Вокруг центрального струпа располагаются в виде ожерелья вторичные пустулы, при разрушении которых размеры язвы
~ 385 ~
увеличиваются. Вокруг язвы отмечается отек и гиперемия кожи, особенно выраженные при локализации процесса на лице. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы.
Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40°С, общая слабость, разбитость, головная боль, адинамия, тахикардия) появляются к концу первых суток или на 2-й день болезни. Лихорадка держится в течение 5–7 дней, температура тела снижается критически. Местные изменения в области язвы постепенно заживают, и к концу 2–3-й недели струп отторгается. Обычно бывает единичная язва, хотя иногда могут быть и множественные (2–5 и даже 36). Увеличение числа язв заметного влияния на степень тяжести течения заболевания не оказывает. У привитых против сибирской язвы кожные изменения могут быть весьма незначительными, напоминая обычный фурункул, а общие признаки интоксикации могут отсутствовать.
Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается редко и характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело с выраженными проявлениями общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отека появляется некроз кожи, который покрывается струпом.
Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы также наблюдается редко. Она характеризуется тем, что на месте типичного карбункула в области ворот инфекции образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Они возникают на воспаленном инфильтрованном основании. Пузыри достигают больших размеров и вскрываются лишь на 5–10-й день болезни. На их месте образуется обширная некротическая (язвенная) поверхность.
Эризипелоидная разновидность кожной формы сибирской язвы наблюдается наиболее редко. Особенностью ее является образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже. После вскрытия пузырей остаются множественные язвы, которые быстро подсыхают.
Легочная форма сибирской язвы начинается остро, протекает тяжело и даже при современных методах лечения может закончиться летально. Среди полного здоровья возникает потрясающий озноб, температура тела быстро достигает высоких цифр 40°С и выше), отмечаются конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктив), катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние
~ 386 ~
больных с первых часов болезни становится тяжелым, появляются сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия (до 120– 140 уд/мин), АД понижается. В мокроте наблюдается примесь крови. Над легкими определяются участки притупления перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры. Смерть наступает через 2–3 дня.
Кишечная форма сибирской язвы характеризуется общей интоксикацией, повышением температуры тела, болями в эпигастрии, поносом и рвотой. В рвотных массах и в испражнениях может быть примесь крови. Живот вздут, резко болезненный при пальпации, выявляются признаки раздражения брюшины. Состояние больного прогрессивно ухудшается и .при явлениях инфекционно-токсического шока больные умирают.
При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис с бактериемией, возникновением вторичных очагов (менингит, поражение печени, почек, селезенки и другие). Нужно признать, что сибирская язва, вызванная «боевыми» штаммами, протекает крайне тяжело, тем более что применение их чаще всего реализуется с помощью аэрозолей.
Диагностика. Распознавание сибирской язвы основывается на данных эпидемиологического анамнеза (профессия больного, характер обрабатываемого материала, откуда доставлено сырье, контакт с больными животными и др.), особенностях клиники.
Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение культуры сибиреязвенной палочки и ее идентификация. Для исследования берут содержимое пустулы, везикулы, тканевой выпот из-под струпа. При подозрении на легочную форму берут кровь, мокроту, испражнения. При кожных формах гемокультура выделяется редко. Взятие и пересылку материала проводят с соблюдением всех правил работы с особо опасными инфекциями. Для исследования материала (шкуры, шерсть) применяют реакцию термопреципитации (реакция Асколи). Для обнаружения возбудителя используют также иммунофлюоресцентный метод. В качестве вспомогательного метода можно использовать кожно-аллергическую пробу со специфическим аллергеном – антраксином. Препарат вводят внутрикожно (0,1 мл). Результат учитывают через 24 и 48 ч. Положительной считается реакция при наличии гиперемии и инфильтрата свыше 10 мм в диаметре при условии, что реакция не исчезла через 48 ч.
Лечение. Для этиотропного лечения используют антибиотики, а также специфический иммуноглобулин.
Чаще всего назначают: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут внутрь
~ 387 ~
или в/в или доксициклин 100 мг 2 раза/сут внутрь или в/веннно. Также можно применять пенициллин при кожной форме 2–4 млн ЕД/сут парентерально.
При легочной и септической формах препараты вводят внутривенно, а при сибиреязвенном менингите антибиотики сочетают глюкокортикойдами.
Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 20–80 мл/сут (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни) после предварительной десенсибилизации.
Профилактика включает прежде всего выявление и ликвидацию очагов в инфекции по линии ветеринарной службы. Лицам, подвергающимся опасности заражения сибирской язвой (работникам предприятий по переработке кожевенного сырья и шерсти, мясокомбинатов, ветеринарным работникам, работникам лабораторий, работающим с возбудителем сибирской язвы), проводят профилактические прививки сибиреязвенной живой сухой вакциной «СТИ». Непосредственно перед прививками ампулу с сухой вакциной вскрывают, шприцом вводят в нее 1 мл 30% раствора глицерина (приложен к коробке с вакциной), слегка встряхивают до получения равномерной взвеси. На кожу верхней трети плеча наносят (после предварительной обработки кожи спиртом или эфиром) 2 капли вакцины и делают насечки через каждую каплю.
Больных госпитализируют в отдельную палату, проводят текущую дезинфекцию. Выписывают после полного выздоровления и эпителизации язв. За лицами, контактировавшими с больными животными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 2-х недель. Химиопрофилактика антибиотиками и профилактическое введение специфического иммуноглобулина себя не оправдали.
Бешенство
Бешенство – острая зоонозная инфекция, вызываемая вирусом. Клинически характеризуется развитием своеобразного энцефалита, сопровождающегося гидро- и аэрофобией на фоне повышенной возбудимости нервной системы, с последующим развитием параличей и всегда смертельным исходом.
Характеристика возбудителя. Возбудителем бешенства является вирус из семейства Rhabdovirus, который морфологически характеризуется пулевидной формой, спиральным нуклеокапсидом, окруженным оболочкой с поверхностными выступами в виде шипов (пепломеров), со структурой генома в виде одноцепочечной
~ 388 ~
ковалентно-непрерывной РНК.
М.А. Селимов (1978) считает целесообразным классифицировать вирусы группы бешенства по основному экологическому признаку и различает следующие вирусы: обычного собачьего бешенства; африканского собачьего бешенства; лисьего природного бешенства; американского бешенства летучих мышей; «дикования» песцов, или камчатской дикости; лиссоподобный вирус, выделенный от мышевидных грызунов в Центральной Европе; лиссоподобные вирусы, выделенные от землеройки, летучих мышей и насекомых в Африке.
Фиксированный вирус, или вакцинный штамм, был впервые получен в 1881–1884 гг. в лаборатории Пастером Л. Оригинальный вирус Pasteur (PV-II) является эталонным вакцинным штаммом и по рекомендации Комитета экспертов ВОЗ (Женева, 1972) применяется для получения инактивированных нервно-тканевых антирабических вакцин. Он обладает антигенной специфичностью и иммуногенной активностью.
Вирус бешенства сравнительно малостоек. Он чувствителен к ультрафиолетовому облучению и действию прямых солнечных лучей, высыханию, повторному замораживанию и оттаиванию, к обычным дезинфицирующим средствам в рабочих концентрациях. Инактивируется в течение 15 мин. при температуре 56°С, почти мгновенно погибает при 60°С, под воздействием желудочного сока – в течение 20 мин. Низкие температуры переносит хорошо. Холод даже консервирует вирус. Он сохраняется, не теряя своих свойств, в течение многих лет при -190°С. Консервантом для него является и нейтральный глицерин (50% на буферном растворе при рН 6,8–7,4). Никакие антибиотики и химиотерапевтические вещества на вирус бешенства не действуют.
Основные проявления эпидемического процесса. Основной резервуар и переносчик вируса бешенства в природе – хищники из семейства собачьих (волки, шакалы, енотовидные собаки, лисицы, койоты), что обусловлено их многочисленностью и широким распространением. В нашей стране с обширными лесными массивами и наличием волков, лисиц и других диких зверей почти постоянно наблюдались эпизоотии бешенства. Экология бешенства городского типа характеризуется тем, что резервуаром вируса являются больные гидрофобией собаки и кошки, зараженные от диких животных. Инфекция в городском очаге бешенства поддерживается бродячими собаками, кошками и развивается уже независимо от природных очагов.
~ 389 ~
Среди животных инфекция передается путем укуса. Вирус находится в организме животных в инкубационном периоде и выделяется во внешнюю среду лишь в последние (1–3, реже 7) дни его. Течение всей болезни (обычно от 2 до 5, редко 6–12 дней) острое, в буйной или паралитической форме, с неизменным летальным исходом. Здоровое носительство вируса бешенства ни среди собак, ни среди кошек пока не доказано. Вирус в организме инфицированных животных сохраняется за счет длительного инкубационного периода.
Человек заражается при укусе больного бешенством животного с последующим ослюнением или же при ослюнении слизистых оболочек любых повреждений кожи. Возможно заражение при снятии шкур с лис, погибших от бешенства. Заболевают от 3 до 50% людей (в среднем 15%), укушенных бешеными животными, что зависит от источника заражения, дозы и вирулентности вируса. Характерной сезонности в заболеваемости бешенством не наблюдается, хотя некоторое увеличение ее отмечается в летнее время, когда люди чаще находятся на открытом воздухе и легко одеваются.
Патоморфогенез. Вирус бешенства в естественных условиях проникает в организм человека через укус или другие повреждения кожи, зараженные слюной бешеного животного. Возможно также инфицирование и через неповрежденные слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаз. Вирус сначала фиксируется в регионарных нервных окончаниях, а затем распространяется по нервным волокнам центростремительно.
Репликапия вируса происходит главным образом в нейронах ЦНС, нервных ганглиях и эпителиальных клетках канальцев слюнных желез. Но больше всего он содержится в нейронах ЦНС и слюнных железах.
Патологоанатомически находят выраженные явления эксикоза: сухость кожи, слизистых и серозных оболочек, отсутствие жидкости в серозных полостях; в области укуса – отек и инфильтрация; во внутренних органах – полнокровие, в легких – кровоизлияния. Иногда под языком видны небольшие пузырьки («lysse») – результат расширения слюнных канальцев в связи с накоплением слюны.
Наиболее характерны изменения в нервной системе. Головной мозг напряжен, извилины сглажены; микроскопически по ходу кровенаполненных и расширенных сосудов (особенно вен) – лимфоидные инфильтраты, мелкие кровоизлияния, местами – разрежение мозговой ткани с пролиферацией клеток глии, которые, скапливаясь участками, образуют узелки. Описанные изменения нервной системы соответствуют картине острого
~ 390 ~