Тимофеев 1-3 том / том 3 / 34. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ / 34.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА
.doc34.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА
Анатомически наружный нос (рис. 16.5.1) состоит из: корня, спинки, кончика, крыльев и подвижной части носовой перегородки. Кожная перегородка (columella) образована двумя медиальными ножками больших крыльных хрящей и разделяет между собой ноздри. Под край носовых костей в виде крыши заходит хрящевой остов наружного носа — боковые (латеральные) хрящи. Эти хрящи в латеральном направлении переходят в фиброзную ткань, которая идет до краев костей грушевидного отверстия и крыльных хрящей. В кончике носа и носовых крыльях имеется хрящевая основа — большой крыльнып хрящ, который образует две ножки — латеральную (широкая, располагается в крыле носа и является краем носовых отверстий — ноздрей) и медиальную (узкая, входит в кожную перегородку). Кончик носа образован за счет медиальных ножек больших крыльных хрящей. У заднего края латеральной ножки большого крыльного хряща находятся малые крыльные хрящи (сесамовидные хрящи).
Рис. 34.2.1. Односторонняя (правосторонняя) горбинка бокового отдела носа.
Кожа в области спинки и корня носа тонкая и подвижная. В области же кончика и крыльев носа кожа толще и содержит крупные сальные железы, плотно спаяна с надхрящницей. Эпителиальный слой кожи по краям крыльев носа переходит в области ноздрей на внутреннюю поверхность носа. Эта область называется преддверием полости носа. Кожа преддверия полости носа содержит волосы и сальные железы.
Костно-хрящевой остов носа покрыт на всем протяжении надкостницей и надхрящницей. Между кожей и надкостницей (надхрящницей) располагается тонкий слой подкожной клетчатки. В области кончика и крыльев носа надхрящница плотно спаяна с кожей. Изнутри полость носа выстлана слизистой оболочкой, под которой расположен слой рыхлой клетчатки. Мышцы наружного носа у человека носят зачаточный характер и большого практического значения не имеют. Они играют некоторую роль в сужении и расширении наружных носовых отверстий, ограниченных подвижными крыльями носа и в оттягивании крыльев носа книзу.
Перегородка носа (носовая перегородка) — вертикальная пластинка, разделяющая полость носа на две половины и состоящая из костной и хрящевой частей. В нижних и задних отделах она представлена костными образованиями: носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (в задневерхнем отделе) и сошником (в задненижнем отделе). В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа, верхний край которого образует передний отдел спинки носа. В передненижнем (дистальном) отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным ножкам больших крыльных хрящей, которые вместе с кожной частью перегородки носа (колумеллой) составляют ее подвижную часть.
Рис. 34.2.2. Двусторонняя горбинка бокового отдела носа (а - вид спереди, б - вид сбоку).
Рис. 34.2.3. Посттравматическая горбинка костно-хрящевого отдела спинки носа
(а - вид сбоку, б - вид спереди).
Кровоснабжение наружного носа осуществляется за счет угловой артерии (из передней лицевой артерии), верхней глазной артерии и артерии спинки носа (из наружной челюстной артерии). Венозный отток из области наружного носа происходит в переднюю лицевую вену, которая переходит в верхнюю глазничную вену, а последняя впадает в пещеристый (кавернозный) синус (расположен в средней черепной ямке). Иннервация наружного носа обеспечивается лицевым (двигательная) и тройничным (чувствительная) нервами. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в поднижнечелюстные и, отчасти, в околоушные лимфатические узлы.
Рассмотрим наиболее часто встречаемые деформации носа. Различают деформации спинки и кончика носа.
Носы могут быть с горбатыми, искривленными, прямыми, широкими и запавшими спинками.
Кончик носа бывает выстоящий, свисающий, расширенный, уплощенный, раздвоенный укороченный.
Горбинки носа встречаются в костном и костно-хрящевом отделе. В первом случае горб бокового отдела (ската) возникает после травмы и развивается в результате смещения кнаружи костного осколка при переломе костей носа. Может быть односторонним (рис. 34.2 1) и двусторонним - симметричным {рис. 34.2.2). Горб спинки носа бывает как врожденным, так и приобретенным (после травмы). Деформация в этом случае наблюдается в костно-хрящевом отделе Степень выраженности горбинки бывает различной {рис. 34.2.3-34.2.4).
Рис. 34.2.4. Внешний вид больных с разной степенью выраженности (а, б, в, г) горбинки костно-хрящевого отдела спинки носа.
Рис. 34.2.5. Искривление костно-хрящевого
отдела носа.
Рис. 34.2.6. Внешний вид больных с широкой спинкой носа (а, б).
Искривления носа чаще развиваются после травмы. В костном отделе они возникают в результате смещения осколка кнутри при переломе костей носа. По своей сути горбинка бокового отдела (ската) носа также относится к искривлениям. Наиболее часто встречаются искривления хрящевого или костно-хрящевого отдела носа (рис. 34.2.5). Искривления могут иметь С- и S- образную форму. Эти деформации значительно ухудшают носовое дыхание.
Широкая спинка обычно сочетается с расширенным кончиком носа (рис. 34.2.6).
Запавшая спинка носа (седловидная деформация, ринолордоз) может быть врожденная (рис. 34.2.7) и приобретенная (рис. 34.2.8). Западение бывает в костном, хрящевом и костно-хрящевом отделах. При седловидной деформации в костном отделе имеется уплощение носовых костей, в хрящевом отделе — деформация находится между нижнем краем носовых костей и кончиком носа (западение расположено на переднем крае четырехугольного хряща), а в костно-хрящевом отделе — сочетание костной и хрящевой деформаций.
Рис. 34.2.7. Врожденная седловидная деформа-ция носа.
Рис. 34.2.8. Посттравматическая седловидная деформация в хрящевом (а) и костно-хрящевом (б) отделе носа.
При осмотре больного спереди отмечается некоторое расширение спинки, а сбоку — вогнутость линии спинки и снижение высоты профиля носа. Из-за большой эластичности крыльных хрящей кончик носа сохраняет нормальное положение и высоту.
Деформации кончика носа чаще имеют врожденный характер. Они могут сочетаться как с деформациями в костно-хрящевом отделе носа, так и встречаются самостоятельно.
Выстоящий кончик носа наблюдается при чрезмерном вытягивании кпереди больших крыльных хрящей.
Свисающий (удлиненный) кончик образуется при значительном увеличении в размерах латеральных ножек больших крыльных хрящей. Между кожной перегородкой носа и верхней губой носогубный угол составляет менее 90° (носогубный угол, т.е. угол между колумеллой и верхней губой в норме равен 90°-110°). Если этот угол меньше 90°, то кончик носа нависает и кажется более длинным даже при нормальной его длине. Укорочение носа наблюдается при носогубном угле более 110°-115°.
Расширенный кончик может встречаться как самостоятельно (рис. 34.2.9), так и сочетаться с широкой спинкой носа (рис. 34.2.6). Для расширенного кончика характерно увеличение угла, который образуется между латеральной и медиальной ножками большого крыльного хряща.
Рис. 34.2.9. Внешний вид больной с расши-ренным кончиком носа.
Уплощение кончика носа наблюдается при недоразвитии большого крыльного хряща и увеличении угла между латеральной и медиальной его ножками.
Раздвоенный кончик носа образуется при отсутствии сращения медиальных ножек больших крыльных хрящей. Между ними имеется слой рыхлой клетчатки.
Косметическую (эстетическую) ринопластику следует проводить после завершения формирования лицевого скелета т.е. в возрасте 17-18 лет. Рассмотрим основные этапы этого оперативного вмешательства. Оперативные доступы, с нашей точки зрения, нужно применять только эндоназальные (внутриносовые). Мы пользуемся только эндоназальными крыльными разрезами, которые могут быть передними (проходит сразу за краем ноздри и вдоль него), средними (по середине боковой ножки большого крыльного хряща), верхними (ближе к верхнему краю большого крыльного хряща или между этим хрящом и нижним краем латерального хряща). Перегородочный (промежуточный) разрез проводят между нижним краем перегородочного (четырехугольного) хряща и верхним краем медиальной ножки большого крыльного хряща.
Рис. 34.2.10. Внешний вид больной сразу же после завершения косме-тической ринопластики, которая проходила под общим обезболива-нием. Снаружи на нос наложена коллодийная повязка. Носовые хо-ды тампонированы.
Рис. 34.2.11. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения операции (а, б)
и через семь дней после ее выполнения (в, г). На снимках (в) и (г) видно, что у больной
имеется послеоперационный отек мягких тканей носа.
После того как сделан разрез, проводят отслойку хрящей и кости (поднадкостнично) от кожи на всем протяжении носа. Костную горбинку удаляют при помощи остеотома с последующей обработкой спила рашпилем. Уменьшение высоты костной спинки носа выполняют остеотомом. Делается остеотомия.
Срединная остеотомия проводится вдоль перегородки носа, а боковая остеотомия (нижняя, верхняя и средняя) отделяет носовой отросток верхнечелюстной кости. Высоту хрящевой части спинки носа (четырехугольного хряща) укорачивают с помощью ножниц или скальпеля. Сужением костей спинки восстанавливают трехгранную форму носа и уменьшают его высоту. Укорочение носа осуществляют путем резекции дистальных отделов четырехугольного хряща, коррекции латеральных и больших крыльных хрящей.
в г
Рис. 34.2.12. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения косметической ринопластики (а, б) и через полгода (в, г) после ее выполнения.
Сужение кончика носа по методу А.А. Тимофеева заключается в том, что через эндоназальный разрез тунелированием отслаивают большой крыльный хрящ с последующей резекцией расширяющейся его части, тампонадой носовых ходов йодоформными тампонами и наложением на нос коллодийной повязки.
При выстоящем кончике носа резецируют участки хряща в области медиальной и латеральной ножек в поперечном направлении. При свисающем кончике — выделяют медиальные ножки большого крыльного хряща и подшивают их к дистальным отделам перегородочного хряща, а также резецируют верхний край латеральной ножки этого хряща. При раздвоенном кончике резецируют место между медиальными ножками больших крыльных хрящей. Операционные раны зашивают кетгутом, а носовые ходы равномерно заполняют йодоформными тампонами, которые удаляют на 5-6 день после операции. Снаружи на нос накладывают коллодийную повязку {рис. 34.2.10). Последнюю снимают на 7-9 день после оперативного вмешательства (рис. 34.2.11-34.2.13).
Рис. 34.2.13. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения косметической ринопластики (а, б) и через год после ее проведения (в, г).
Седловидную деформацию спинки носа устраняют методом хондроринопластики (рис. 34.2.14), т.е. путем подсадки хряща (ауто - или аллогенного) в место деформации.
Среди осложнений, которые могут возникнуть после выполнения косметической ринопластики встречаются: кровотечения, гематомы, нагноившиеся гематомы, подкожная эмфизема и др.
Через несколько месяцев после проведения косметической ринопластики у пациентов, в некоторых случаях, выявляются послеоперационные деформации носа, которые требуют дополнительных оперативных вмешательств.
Рис. 34.2.14. Внешний вид больной с седловидной деформацией костного отдела
спинки носа до (а) и после (б) хондроринопластики (через 7 дней, имеется послеоперационный отек).
Рис. 34.2.15. Послеоперационная деформация хрящевого отдела носа (а). Внешний вид больной после повторного оперативного вмешательства (б).
При значительном уменьшении высоты костной спинки носа и недостаточной резекции переднего края четырехугольного хряща или перихондритах перегородочного и больших крыльных хрящей может появиться деформация хрящевого отдела носа (в виде горбинки хрящевого отдела или "клюва попугая"), что требует проведения операции — резекции переднего края перегородочного хряща (рис. 34.2.15).
Расхождение (расширение) спинки носа наблюдается в том случае, если при сужении спинки носа не проведена срединная остеотомия или при удалении горбинки недостаточно проведено сужение спинки (рис. 34.2.16).
Искривление костной спинки носа возникает при неправильно выполненной боковой остеотомии.
Неровности (западения) спинки носа (по гребню, скатам или в хрящевом отделе) возникают при неправильной обработке костных краев или переднего края четырехугольного хряща.
Рис. 34.2.16. Внешний вид больной с послеоперационным осложнением. Имеется проецирование костной и хрящевой основы носа (а - вид спереди, б - вид сбоку).
Проецирование костной и хрящевой основы носа встречается при неправильном отслоении кожного лоскута (не отслоена надкостница), а также при нарушении технических приемов — недостаточном сближении костей носа после удаления горба, чрезмерной резекции переднего отдела большого крыльного хряща и др. (рис. 34.2.16).
Приплюснутый кончик носа появляется при чрезмерном иссечении четырехугольного, латерального и больших крыльных хрящей.
Рис. 34.2.17. Укорочение кончика носа, возник-шее в послеоперационный период.
Укорочение кончика носа наблюдается в результате чрезмерного иссечения дистального (нижнего) отдела четырехугольного хряща и больших крыльных хрящей (рис.34.2.17).
Свисающий кончик образуется при избыточном удалении медиальных ножек больших крыльных хрящей и не фиксации их к перегородочному хрящу. Это осложнение может наблюдаться при внутриносовых рубцовых деформациях в области переднего отдела кончика носа.
Деформация крыльев носа встречается при неравномерной резекции нижнего края латеральных ножек больших крыльных хрящей.