ekzamenatsionnye_voprosy_i_otvety_po_OPKh_1_1

Коронарные артерии

Главным источником кровоснабжения сердца являются правая и левая венечные артерии сердца, отходящие от начального отдела аорты. У большинства людей левая венечная артерия крупнее правой и кровоснабжает левое предсердие, переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, большую часть передней и заднюю стенку правого желудочка, небольшую часть задней стенки левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки. Это равномерная форма кровоснабжения сердца.

48. Принципы операций при врождѐнных и приобретѐнных пороках сердца.

Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные.

Кврожденным порокам сердца относятся:

1)дефект межпредсердной перегородки:

2)дефект межже.тудочковой перегородки, который приводит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной части перегородки:

3)незаращенный артериальный проток (ductus arteriosus, Боталлов). Артериальный проток соединяет чаще всего общий ствол легочной артерии с нижней полуокружностью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии. При его незаращении часть оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в легкие. Это приводит к перегрузке левого предсердия и желудочка. вызывая их гипертрофию;

4)коарктация аорты. При стенозе перешейка аорты быстро прогрессирует гипертензия в сосудах верхней половины туловища и головного мозга. Больные находятся под угрозой кровоизлияния в мозг и других тяжелых последствий порока;

5)другие пороки (изолированный стеноз легочной артерии. триада, тетрада и пентада Фалло и др.).

Приобретенные - недостаточность аортального и митрального клапанов.

Операции при пороках сердца

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие. К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и мит-

рального клапанов.

Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное. многоклапанное) - замещение клапанов механи ческим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки - ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.

Дефект межжелудочковой перегородки:

•радикальная операция - закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах);

•паллиативная операция - сужение легочной артерии манжеткой. в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии.

Незаращенный артериальный (Боталлое) проток - рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до

80% всех операций): реже - торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.

Коарктация аорты - резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза.

49. Хирургическая анатомия лѐгких. Корень лѐгкого.

В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную. Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли - верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли - верхнюю и нижнюю. Легкие разделены

также на сегменты. Сегмент - участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов. На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы.

Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.

Синтопия компонентов корня легкого

♦Сверху вниз: в правом легком - главный бронх, легочная артерия, легочные вены: в левом - легочная артерия, главный бронх, легочные вены.

♦Спереди назад - в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх.

50.Хирургическая анатомия полости груди. Техника пункции и дренирование плевральной полости. Показания.

Грудная полость - пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной стенкой, внизу диафрагмой, вверху грудная полость сообщается с полостью шеи, внутри выстлана внутригрудной фасцие).

В грудной полости располагаются три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в котором помещается комплекс органов, куда входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки. Диафрагма своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки расположена значительно ниже нижней границы грудной полости.

Пристеночные клетчаточные пространства

Пристеночную клетчатку называют также экстраплевральной, подплевральной, позадиплевральной.

1.Область верхних ребер и купола плевры.

2.Вторая область располагается на 5-6 см справа и слева от позвоночника.

3.Третья область – книзу от IV ребра до диафрагмы и кпереди до места перехода ребер в реберные хрящи.

4.Четвертая область реберных хрящей, где только вверху (до III ребра) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, а по направлению книзу клетчатка исчезает.

Ретростернальное клетчаточное пространство.

Жировые складки Люшка, которые залегают у основания передней стенки перикарда. Предпозвоночное клетчаточное пространство располагается между позвоночным столбом и внутригрудной фасцией.

Кпереди от внутригрудной фасции располагается пристеночное предпозвоночное пространство, содержащее особенно много рыхлой клетчатки в области околопозвоночных борозд.

Пункция плевральной полости

Показания:

1)уточнение диагноза (с целью определения характера выпота):

2)удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ:

3)удаление воздуха.

Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука на стороне прокола отведена за голову.

Техника

инфильтрационная анестезия мягких тканей:

смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрѐберного сосудистонервного пучка;

при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7-8 межреберьях по задней

подмышечной или лопаточной линиям (при пневмотораксе пункцию полости плевры проводят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии);

присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра).

Дренирование плевральной полости

Вопрос о целесообразности дренирования встает каждый раз, когда при пункции плевральной полости аспирируют гной.

Техника наложения дренаж.

Больной лежит на валике на здоровом боку. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производят разрез кожи длиной 1 см в шестом — седьмом межреберье по средней подмышечной линии. Кожную рану смещают на одно межреберье выше, после чего троакаром прокалывают грудную стенку. По удалении стилета троакара и» плевральной полости начинает поступать гной или воздух. Через просвет троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку соответствующего диаметра; конец троакара, находящийся в плевральной полости, располагают при этом параллельно грудной стенке и направляют вверх. Для лучшей эвакуации гноя и воздуха конец дренажной трубки срезают косо и делают 2— 3 боковых отверстия в той ее части, которую вводят в плевральную полость. Троакар удаляют после введения дренажной трубки. Смещением кожной раны: достигаются лучшая герметичность раны и правильное расположение трубки вдоль грудной стенки. Трубку фиксируют за муфту к коже шелковыми швами, наложенными по краям раны. Наружный конец дренажной трубки опускают в-сосуд с антисептической жидкостью. Чаще всего используют банку от аппарата Боброва. Банка герметично закрыта резиновой пробкой, через которую проходят две стеклянные трубочки: одна из них короткая и находится высоко над уровнем жидкости, конец другой опущен под воду, к нему привязывают палец от резиновой перчатки, предварительно рассеченный вдоль на слепом свободном конце на 1,5—2 см. Это приспособление служит предохранительным клапаном, предотвращающим возможность засасывания жидкости из банки в плевральную полость.

51.Хирургическая тактика при проникающем ранении груди. Торакотомия. Обработка лѐгочных артерий, лѐгочных вен и бронхов.

Хирургическая тактика при проникающем ранении груди

Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди - без повреждения внутригрудной фасции, проникающие - с повреждением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.

Гемоторакс - скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводятся торакотомия и перевязка поврежденного сосуда. Гемопневмоторакс - скопление крови и воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики), дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального наркоза с раздельной интубацией. Положение больного на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов; если нет повреждения легкого, производят ушивание и дренирование раны грудной стенки. При закрытии

отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц (рис. 14.20). При повреждении легкого рану ушивают или производят резекцию, в зависимости от объема повреждения.

Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса.

Операции при ранениях сердца. Ранения сердца делятся на сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сердца сопровождаются выраженным, часто смертельным кровотечением. Непроникающие ранения имеют относительно благоприятное течение. Важно оказать экстренную помощь. Под эндотрахеальным наркозом осуществляют передний или переднебоковой доступ по пятому-шестому межреберью слева, в зависимости от локализации ранения. Вскрывают плевральную полость, удаляют кровь, широко вскрывают перикард. После удаления крови из полости перикарда прижимают пальцем левой руки рану сердца и накладывают узловые швы на миокард, перикард ушивают редкими швами. Рану грудной стенки зашивают, плевральную полость дренируют.

Торакотомия

Основные требования при выборе оперативного доступа - анатомическая доступность и

техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции.

Переднебоковая торакотомия - разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологруднннон линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и. окаймляя сосок, продолжают по четвѐртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвѐртого рѐберных хрящей).

Заднебоковая торакотомия - разрез от остистых отростков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, продолжают по ходу VI межреберья до передней подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рѐбер).

Боковая торакотомия - полость груди вскрывают по ходу V-YI рѐбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.

Продольная стернотомия - разрез по ходу грудины на 2-3 см выше еѐ рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мечевидного отростка.

Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий.

Обработка лѐгочных артерий, лѐгочных вен и бронхов

Вторым моментом операции после перевязки легочной артерии является перевязка верхней легочной вены. Обнажать и отсепаровывать ее необходимо очень осторожно, тупым путем. Для этого лучше пользоваться или пальцем, или тупым изогнутым почечным зажимом с тупыми браншами. Обойдя верхнюю легочную вену, мы накладываем на нее 4 лигатуры, 2 из которых (внутренние) должны быть прошивными.

Техника лигирования вены такая же, как и при лобэктомии. После лигирования вену осторожно пересекают ножницами между 2 внутренними лигатурами. Прежде чем лигировать нижнюю вену, легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней вены и последнюю лигируют и рассекают так же, как и верхнюю. Нижняя вена короче, чем верхняя, и находится глубже, поэтому перевязка ее более трудна. Вообще сосуды корня легкого очень коротки, обычно не более 2 см, а иногда их длина, особенно нижней вены, не превышает 1 см. Длина этих сосудов не больше, а иногда меньше, чем ширина. Справа они короче, чем слева. Как и при лобэктомии, при перевязке сосудов корня легкого мы подводим под сосуд палец, для того чтобы лигатуры максимально раздвинуть друг от друга и тем самым получить достаточно пространства для наложения промежуточных прошивных лигатур и для пересечения сосуда между ними.

После пересечения всех сосудов корня легкое остается связанным со средостением только посредством бронха. Освободив бронх от окружающих тканей, накладываем на него, как можно ближе к трахее, бронхофиксатор, описанный ниже. Затем на расстоянии 1—1,5 см от бронха бронхофиксатора накладываем мощный зажим типа большого зажима Кохера и пересекаем его проксимальнее зажима и на 1 см дистальнее бранш бронхофиксатора. Удерживая бронхофиксатор

Трахея и главные бронхи

На границе VI—VII шейных позвонков гортань переходит в трахею; В трахее различают шейную часть и грудную часть. Трахея занимает положение впереди пищевода и в грудной полости – позади крупных сосудов. Длина трахеи 9-15 см, ширина 1,5-2,7 см. На уровне IV грудного позвонка трахея делится на главные правый и левый бронхи. Место разветвления трахеи на два бронха получило название бифуркации трахеи. С внутренней стороны место разделения представляет собой вдающийся в полость трахеи полулунный выступ – киль трахеи.

Главные бронхи асимметрично расходятся в стороны: правый более короткий (3 см), но более широкий отходит от трахеи под тупым углом (над ним залегает непарная вена); левый бронх длиннее (4-5 см), более узкий и отходит от трахеи почти поп прямым углом (над ним проходит дуга аорты). Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные (более 2/3 окружности) хрящи трахеи. Их задние концы соединяются при помощи мягкой перепончатой стенки, прилежащей к пищеводу и образующей заднюю стенку трахеи и главных бронхов, так называемую перепончатую стенку. Число хрящей трахеи 16-20; правого бронха – 6-8 и левого – 9- 12. Хрящи между собой соединяются кольцевыми связками (трахеальными), которые кзади переходят в перепончатую стенку трахеи и бронхов.

Иннервация: rr. tracheales от n. laryngeus recurrens (ветвь n. vagus) и truncus sympathicus, rr. bronchiales anteriores et posteriores (n. vagus).

Кровоснабжение: rr. tracheales (из а. thyroidea inferior), rr. bronchiales (из aorta thoracica и a. thoracica interna). Венозная кровь оттекает в венозные сплетения, окружающие трахею, и затем в v. thyroidea inferior, а по vv. broncheales в v. azygos и v. hemiazygos. Лимфатические сосуды отводят лимфу в nodi lymphatici cervicales profundi anterior (pretracheales, paratracheales) et laterales (jugulares) и в mediastinales anteriores (tracheobronchiales, paratracheales).

54.Резекция лѐгкого. Хирургическая тактика при раке и доброкачественных опухолях лѐгкого.

Техника резекции лѐгкого

•заднебоковой доступ;

•пневмолиз (выделение из сращений);

•вскрытие медиастиналыюй плевры;

•обработка корня: последовательно вначале артерию, затем вену и в конце бронх (при раке - вену, артерию, бронх);

•удаление легкого;

•проверка герметичности культи бронха (физраствор в плевральную полость - смотрят наличие пузырьков воздуха при раздувании);

•дренаж в плевральную полость;

•ушивание раны.

Радикальные операции на легких выполняют при раке легкого, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, хронической пневмонии, нагноительных и паразитарных поражениях легкого.

Оперативным доступом при операциях на легких является переднебоковая, боковая, заднебоковая торакотомия (вскрытие грудной стенки). К радикальным операциям на легких относятся: пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия.

Пневмонэктомия - это операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен. В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ - ушивателя культи бронха - для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ - ушивателя корня легкого - для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.

Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.

Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и чаще применяются среди других радикальных операций на легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.

55. Пункция перикарда и ушивание раны сердца. Техника выполнения.

Пункция перикарда

Показания: с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах.

Техника пункции по Ларрею

Прокол слева между мечевидным отростком и реберной дугой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой; наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной полости (ощущение пульсации иглы); извлечение экссудата из перикардиальной полости.

Техника пункции по Марфану

Точка прокола находится под верхушкой мечевидного отростка, вне проекции внутренней грудной артерии.

Ушивание раны сердца

оперативный доступ (обычно - по ходу раневого канала);

продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпереди от диафрагмального нерва;

наложение узловых или П-образных швов на рану;

освобождение полости перикарда от сгустков крови;

ушивание перикарда редкими швами.

56.Коронарные артерии и проводящая система сердца. Принципы операций на коронарных артериях, шунтирование и стентирование.

Коронарные артерии

1 – a. corona dextra начинается от восходящей аорты между правым ушком и лѐгочным стволом; еѐ ветвями являются:

- r. interventricularis posterior – конечная ветвь правой коронарной артерии, проходит в одноимѐнной борозде;

-r. marginalis dexter спускается вниз вдоль края правого желудочка;

-r. lateralis dexter васкуляризует миокард правого желудочка;

-r. atrioventricularis расположена в одноимѐнной борозде; еѐ ветви снабжают кровью заднюю стенку левого желудочка;

-r. coni arteriosi (ветвь артериального конуса) разветвляется в верней части правого желудочка, у

устья tr. pulmonalis;

-rr. atriales питает стенку правого предсердия;

-rr. nodi sinuatrialis васкуляризует узел Кис – Флека;

-rr. Interventriculares septales снабжают кровью межжелудочковую перегородку.

2 – a. corona sinistra начинается от восходящей аорты между левым ушком и лѐгочным стволом; еѐ ветвями являются:

-r. circumflexus ответвляется от предыдущей на расстоянии 0,5 – 1,5 см от еѐ устья и направляется в левую часть венечной борозды;

-r. interventricularis posterior – конечная ветвь левой коронарной артерии, проходит в одноимѐнной борозде;

-r. posterior ventriculi sinistri является продолжением r. circumflexus на задней стенке левого желудочка;

-r. atrioventricularis ответвляется от r. circumflexus; ; анастомозирует с одноимѐнной ветвью a. coronaria dextra;

-r. coni arteriosi разветвляется в верхней части правого желудочка, у устья tr. pulmonalis;

-r. lateralis sinister васкуляризует переднюю стенку левого желудка;

-rr. Interventriculares septales снабжает кровью межжелудочковую перегородку;

-r. marginalis sinister разветвлется в стенке левого желудочка;

-r. nodi sinuatrialis васкуляризует узел Кис – Флека;

-r. nodi atrioventricularis васкуляризует узер Ашофа – Товара.

Проводящая система сердца

Проводящая система сердца состоит из атипичных кардиомиоцитов, образующих узлы и пучки: 1 – синусо-предсердный узел (Кис – Флека) локализуется под эпикардом правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком; является водителем ритма I порядка;

2– права и левая ветви синусо – предсердного узла, направляются к миокарду правого и левого предсердий; 3 – межпредсердный пучок (Бахмана) направляется от синусо –предсердного узла к предсердно –

желудочковому узлу; 4– предсердно – желудочковый узел (Ашоффа – Товара) расположен в нижней части

межпредсердной перегородки; является водителем ритма II порядка; 5 – пучок Гиса проходит а межжелудочковой перегородке;

6 – правая и левая ножки пучка Гиса идут вначале по соответствующим сторонам перегородки, а затем направляются в стенку соответствующего желудочка; 7– волокна Пуркинье проводят импульс от ножек пучка Гиса к типичным кардиомиоцитам желудочков.

Аортокоронарное шунтирование:

оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия);

забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно-сальниковые и внутренняя грудная артерии. большая скрытая вена);

подключение АИК (при необходимости);

наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями;отключение АИК;

ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.

Стентирование коронарных артерий:

С помощью прокола через кожу в артерию (на бедре или на предплечье) вводится баллон, расположенный на конце длинного катетера. Манипуляция проходит под рентгеновским контролем. Баллон в сдутом состоянии имеет небольшой диаметр и легко проводится к месту

сужения коронарной артерии. Стенка баллона очень плотная, поэтому при раздувании его высоким давлением (до 18 атм) он не принимает контуров сосуда, а равномерно распределяет атеросклеротическую бляшку по стенке артерии. После того, как сосуд примет необходимый диаметр, баллон сдувается и удаляется. Недостаток вмешательства – повторное сужение артерии в месте выполненной ангиопластки из-за эластических свойств сосуда, что получило название рестеноз. Проблема рестеноза в значительной степени была решена с началом установки в место сужения сосуда стента, такая процедура называется стентированием.

57. Хирургическая анатомия пищевода. Операции на пищеводе.

Хирургическая анатомия пищевода

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи. при переходе через диафрагму. Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия: Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи: по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии. Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.

Операции на пищеводе

Операция включает в себя оперативный доступ к шейному отделу пищевода, затем на нем в зависимости от характера повреждения выполняют различные приемы: рассечение (эзофаготомия) и шов пищевода, наложение пищеводного свища (эзофагостомия), дренирование околопищеводного клетчаточного пространства.. Оперативное вмешательство удобнее производить на левой стороне шеи, так как шейный отдел пищевода отклоняется влево от срединной линии.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута вправо.

Техника операции. Хирург становится слева от больного. Разрез проводят вдоль внутреннего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Под мышцей перевязывают и пересекают наружную яремную вену и ветви передней яремной вены. Вскрывают переднюю стенку влагалища грудиноключичнососцевидной мышцы, которую отделяют от фасции и смещают кнаружи. Затем в продольном направлении рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции, при этом линия рассечения располагается кнутри от общей сонной артерии. Также пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Сосудисто-нервный пучок вместе с нижней культей мышцы осторожно отодвигают кнаружи. Левая доля щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди нее (грудиноподъязычная и грудинощитовидная), тупым крючком оттягивают в медиальном направлении. Между трахеей и сосудисто-нервным пучком тупо расслаивают мягкие ткани по направлению к шейным позвонкам.

Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Далее тупо разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи, обнажают клетчатку трахеопищеводной борозды, в которой проходит левый возвратный нерв. Стараясь его не повредить, с осторожностью клетчатку вместе с нервом и левой долей щитовидной железы отодвигают вверх и медиально. Между трахеей и позвоночником обнаруживается пищевод, который распознается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету.

На стенку пищевода, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают лигатуру-держалку, с ее помощью пищевод слегка подтягивают в рану. Заднюю стенку пищевода отслаивают от предпозвоночной фасции, переднюю - от трахеи. Под пищевод подводят резиновый катетер, за концы которого пищевод смещают в рану для выполнения на нем необходимых оперативных приемов. Перед удалением инородного тела в области его расположения на пищевод накладывают две лигатуры, не захватывая слизистую оболочку, его стенку рассекают между ними в продольном направлении послойно - вначале мышечный слой, затем слизистую оболочку.