Mestnoe_obezbolivanie_i_anesteziologiya_v_stomatologii

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ ЛИЦА

Мягкие ткани лица получают богатую иннервацию от ветвей тройничного и лицевого нервов, связанных анастомозами. В связи с этим, с точки зрения обезболивания хирургических вмешательств, наиболее адекватным можно считать использование прямой инфильтрационной анестезии. Однако ткани некоторых областей лица (веки, губы, наружный нос) особенно чувствительны к механическому воздействию и отвечают на введение анестетика в области операционного поля резким изменением объема и конфигурации, что препятствует успешному проведению хирургического лечения, ухудшению эстетического результата. Поэтому при выборе метода обезболивания часто отдается предпочтение проводниковой анестезии.

При небольших по объему операциях на мягких тканях лица проведение некоторых методов проводниковой анестезии (стволовая, туберальная) может иметь более высокий риск осложнений, чем сама операция, чем нарушается один из основных принципов медицины: «не навреди». Задачей врача является правильный выбор метода анестезии в каждой конкретной ситуации, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и планируемого лечения.

В ряде случаев бывает показано проведение проводниковой анестезии мелких ветвей тройничного нерва, иннервирующих непосредственнотканиоперационногополя, чтоснижаетриск обезболивания. Для того, чтобы успешно выполнить такую задачу, требуется хорошо знать проекционные точки этих ветвей на поверхности лица и участки их, доступные для анестезии.

Обезболивание хирургических вмешательств в области лба и бровей

Область лба получает чувствительную иннервацию из двух основных источников: надглазничной и надблоковой ветвей лобного нерва. При проведении анестезии надглазничного нерва вкол иглы делают в проекции надглазничного отверстия

111

– на 0,5 см выше верхнеглазничного края глазницы, на 0,5 см медиальнее зрачковой линии. Для точного проведения вкола следует пальпаторно определить положение отверстия. Вводить иглу в канал нецелесообразно.

Зона обезболивания включает мягкие ткани лба, за исключением области надпереносья (глабеллы). В боковом отделе лобной области могут существовать анастомозы со скуло-ви- сочнымнервом, отходящимотскулового, являющегосяветвью верхнечелюстного нерва и височной ветвью ушно-височного нерва, которые могут быть блокированы инфильтрационным или проводниковым методом.

Мягкие ткани надпереносья иннервируются надблоко-

вым нервом, доступным для анестезии в области нижне-меди- ального края надбровной дуги, куда и производится вкол иглы. Для достижения качественного обезболивания анестезия проводится с двух сторон.

При проведении анестезии брови дополнительно к указанным методам может потребоваться блокада конечных ветвей слезного нерва в верхне-боковом углу глазницы.

Обезболивание век

Веки имеют очень тонкую кожу и выраженный слой подкожной клетчатки, который подвержен быстрому развитию отека. В связи с этим проведение проводниковой анестезии в этой области особенно оправданно.

При обезболивании верхнего века требуется блокировать надблоковый нерв, иннервируюший медиальную часть века и ветви слезного нерва, идущие к латеральной части века и латеральному углу глазной щели.

Нижнее веко может быть обезболено при помощи подглазничной анестезии. Однако при этом понадобится дополни- тельноблокироватьподблоковыйнерв(ветвьносо-ресничного нерва), иннервирующий медиальный угол глазной щели. Вкол иглы при этом производиться по верхнему краю медиальной вековой связки на медиальной стенке глазницы.

112

Анестезия в области век должна проводится иглой, имеющей длину 16-21 мм, с просветом 0,3 мм, которая вводится до кости. Количество анестетика должно быть минимальным, поэтому следует пользоваться карпульными препаратами без адреналина.

Область носа

Анестезия хирургических операций в области наружного носа представляет сложную задачу ввиду большого количества источников иннервации, имеющих множество анастомозов.

Верхнийотделкорняиспинкиносаполучаетиннервацию от надблокового, а основание корня носа – от подблокового нерва. Спинкаикончикносаиннервируютсянаружныминосовыми ветвями переднего решетчатого нерва, отходящего от носо-ресничной ветви глазного нерва. Передний решетчатый нерв труднодоступен для анестезии, поэтому проводят блокаду наружных носовых ветвей. Вкол иглы делают у свободного края носовой кости по бокам от средней линии, отступив от нее по 0,3-0,5 см в обе стороны. Иногда дополнительно требуется проведение аппликационной анестезии в области среднего носового хода с двух сторон.

Иннервация крыла носа осуществляется наружной носовой ветвью подглазничного нерва. Вкол иглы для ее блокады проводят в носо-губную борозду на уровне верхнего края крыла носа.

Анестезия верхней губы может быть осуществлена путем двусторонней блокады подглазничного нерва или его верхней губной ветви. При блокаде верхней губной ветви вкол иглы делают в носо-губную борозду на уровне нижнего края крыла носа.

При хирургических вмешательствах в области нижней губы и подбородка обычно проводится ментальная анестезия с двух сторон.

Анестезия мягких тканей щеки достигается блокадой щечного и подглазничного нерва, так как в области щеки между

113

ними имеются анастомозы. В щечную область возможно также проникновение ветвей шейного сплетения, которые блокируются инфильтрационной анестезией и передней ветвью большого ушного нервов, доступного местной анестезии под мочкой уха на передне-нижнем крае сосцевидного отростка.

Мягкие ткани скуловой области иннервируются в основном скуло-лицевой ветвью скулового нерва, берущего начало в крылонебной ямке. При блокаде скуло-лицевой ветви вкол иглы делают в точке, расположенной на 0,5 см латеральнее нижне-наружного края глазницы.

Мягкие ткани височной области имеют слоистое строение. Поэтому проведение инфильтрационной анестезии может быть недостаточно эффективным, а также сопровождаться образованием гематомы, склонной к нагноению. Передний отдел височной области снабжается чувствительной иннервацией от скуло-височной ветви скулового нерва. Проводниковую анестезию можно провести, блокировав скуло-височный нерв у середины боковой стенки глазницы , отступя латераль-

но на 0,5 см. Верхнезадний отдел височной области иннер-

вируется поверхностными височными ветвями ушно-височ- ного нерва. Их блокаду можно провести по переднему краю козелка ушной раковины. При этом следует помнить, что на 0,5 см кпереди от козелка проходят височные сосуды.

Нижний отдел околоушно-жевательной области иннер-

вируетсябольшимушнымнервомизшейногосплетенияспинномозговых нервов, Этот нерв может быть блокирован в месте появления под кожей, по заднему краю грудино-ключично-со- сцевидной мышцы на границе верхней и средней ее трети или на нижнем крае сосцевидного отростка.

Верхний отдел околоушно-жевательной области полу-

чает иннервацию от поверхностных височных ветвей ушновисочного нерва, которые доступны для местной анестезии в области переднего края козелка ушной раковины.

Ушная раковина получает чувствительную иннервацию из нескольких источников. Козелок и передний отдел уш-

114

ной раковины – от передней ветви большого ушного нерва и височных ветвей ушно-височного нерва; Задний отдел на-

ружного слухового прохода – от ушной ветви блуждающего нерва; заднийотделушнойраковины– отзаднейветвибольшого ушного нерва и малого затылочного нерва из шейного сплетения, который доступен для анестезии по заднему краю сосцевидного отростка на уровне мочки уха. Блокада остальных ветвей описана ранее.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Местные осложнения могут возникать как во время проведения местного обезболивания, так и после него. В связи с этим их делят на: непосредственные осложнения, возникающие непосредственно во время обезболивания, ранние - возникающие в первые 2-3 суток после проведения анестезии, и поздние – развивающиеся в более поздние сроки.

Непосредственные осложнения 1. Ошибочное введение агрессивной жидкости вместо

анестетика явдяется следствием нарушения правил техники безопасности, обусловленного халатностью медицинского персонала или работников завода-изготовителя. Обычно это связано с: несоблюдением правил хранения лекарственных средств; их неправильной маркировкой; небрежным обращением с препаратами. Часто ошибочно вводится раствор перекиси водорода, формалин, хлорид кальция, этиловый и даже нашатырный спирт. При этом пациент во время инъекции ощущает сильную боль или жжение в месте введения препарата, возможно побеление или гиперемия тканей, изменение их конфигурации, появление крепитации. В такой ситуации при первой реакции больного следует прекратить инъекцию, проинфильтрировать ткани 0,25% - 0,5% раствором анестетика, количество которого должно не менее чем в 5 раз пре-

115

вышать количество агрессивной жидкости, произвести разрез над участком инфильтрации, не рассекая надкостницу, если жидкость не введена под нее, тупым путем пройти к центру очага, промыть его раствором антисептика при помощи шприца с тупой иглой и установить дренаж. Пациенту вводят: антигистаминный препарат, анальгетик и назначают на осмотр на следующий день.

Дальнейшее лечение и исход зависят от объема введенной жидкости, ее свойств, локализации. В случае введения агрессивной жидкости в крыловидно-нижнечелюстное пространство или основание языка после немедленного вскрытия очага, промывания и дренирования его пациент должен быть госпитализирован для профилактики асфиксии отечными тканями языка, боковой стенки глотки, подслизистого слоя гортани до стихания воспалительного процесса. После стихания воспалительного процесса может произойти рубцевание волокон медиальной крыловидной мышцы, мышц языка, ведущее к стойкому ограничению функции.

То же касается пациентов, которым агрессивную жидкость ввели в подвисочную ямку. Они должны находиться под наблюдением из-за риска внезапного развития позднего аррозивного кровотечения.

Исходом процесса регенерации обычно бывает рубцевание латеральной крыловидной мышцы, что требует длительного лечения.

Риск развития такого осложнения значительно уменьшается при применении карпульных анестетиков. Профилактика осложнения требует контроля со стороны врача правильности действия медицинской сестры при наборе препарата в шприц, неукоснительного соблюдения правил хранения медикаментов. При наличии дефекта маркировки на емкости с препаратом следует отказаться от его применения.

2. Внутрисосудистое введение анестетика происходит при пренебрежении аспирационной пробой при проведении проводниковой анестезии. Введение в сосудистое русло ане-

116

стетика, содержащего адреналин, сопровождается резкой болезненностью и образованием зоны ишемии на коже щечной, скуловой, подглазничной или подбородочной области. Иногда могут присоединиться девиация глазного яблока, лагофтальм, диплопия и даже временная потеря зрения на один глаз, сердцебиение, одышка. В сочетании с онемением тканей по ходу сосуда эти симптомы вызывают значительный дискомфорт и беспокойство пациента. Чаще они не представляют большой опасности и проходят самостоятельно. Но в некоторых случаях возможны образование гематомы, развитие флебита, тромбофлебита вен лица, а в отдаленный период - лицевых болей.

Внутрисосудистое введение анестетика без адреналина вызывает менее бурную местную реакцию, но может спровоцировать общетоксическое действие препарата.

При появлении первых признаков введения анестетика в сосудистое русло следует прекратить инъекцию, придавить место вкола тампоном во избежание образования гематомы. Обычно специального местного лечения при этом не требуется. Необходимо успокоить пациента, убедить его в безопасности необычных ощущений, после чего можно продолжить лечение.

Для профилактики внутрисосудистых осложнений назначают НПВС, витамин С. Рекомендуется отказ от физической нагрузки, тепловых процедур на сутки.

3. Ранение сосуда иглой при проведении анестезии происходит часто.

Ранение мелких сосудов при проведении инфильтрационной анестезии не представляет опасности. Для предупреждения образования гематомы достаточно прижать стерильным марлевым тампоном места вкола иглы на несколько минут.

Ранение нижнелуночковых сосудов при проведении мандибулярной анестезии обычно не вызывает заметных последствий. Может отмечаться умеренная боль при открывании рта в течение 1-2 суток, хотя имеются сведения о развитии рубцо-

117

вой контрактуры после образования гематомы в крыловиднонижнечелюстном пространстве.

Ранение сосудов крыло-небного венозного сплетения при проведении туберальной анестезии сопровождается стремительным нарастанием гематомы щечной и височной областей. При этом следует быстро ввести 1-2 тампона кзади от верхнего третьего моляра и придавить пальцем на 5 – 10 минут. Снаружи к щечной и височной области приложить пузырь со льдом на 20 минут. В этот день рекомендуют пациенту избегать физической нагрузки, тепловых процедур, приема антикоагулянтов, контролировать уровень АД лицам с гипертонической болезнью. Скопившаяся в тканях кровь может вызвать повышение температуры тела на 1-2 градуса, которое проходит через сутки в отличие от нагноительного процесса. В том случае, если гематома достигает больших размеров, показано ее опорожнение через 1-2 суток с целью профилактики грубого рубцевания.

Через3-4 дняпроисходитокрашиваниекожинадгематомой в синий, а затем в желтый цвет. Для ускорения очищения кожи местноназначаюттроксевазиновуюмазь, бодягу, гепариновую мазь.

4. Ранение нерва иглой чаще происходит при проведении мандибулярной, подглазничной, подбородочной, резцовой, небной анестезии и обусловлено нарушением техники ее выполнения, быстрым продвижением иглы.

Субъективно ранение нижнелуночкового или подбородочного нерва пациент ощущает как удар током, пронизывающий челюсть до подбородка. Если после прекращения действия анестезии онемение или парестезия сохраняется, то можно говоритьотравменерва, априсоединениепостояннойтупой, ноющей иррадиирующей боли свидетельствует о развитии травматической невропатии чувствительного нерва. Ранение иглой двигательной ветви может приводить к развитию его пареза или паралича, имеющего периферическую природу.

118

Для купирования воспалительного процесса в нервном волокне пациенту назначают НПВС, витамины группы В, физиолечение. При ранении двигательного нерва назначают антихолинэстеразные препараты ( прозерин, галантамин). Чем раньше начинают адекватную терапию невропатии, тем больше вероятность благоприятного исхода.

5.Повреждение мышцы иглой обычно происходит при проведении мандибулярной анестезии. На своем пути игла может встретить волокна височной и медиальной крыловидной мышц, что случается при недостаточно широком открывании рта, отклонении от методики проведения анестезии. В результате может развиться рефлекторная контрактура нижней челюсти, требующая лечения ( НПВС, физиотерапия, миогимнастика). При отсутствии эффекта от лечения в течение 10 суток возможно формирование рубцовой контрактуры.

6.Перелом инъекционной иглы происходит преимуще-

ственно во время проведения мандибулярной или внеротовой анестезии при насильственном продвижении иглы через мышцу или сухожилие, изменении положения шприца, резком движении пациента, в результате производственного брака иглы. Если отломленный участок иглы полностью погружен в ткани, то пытаться достать его в условиях поликлиники не следует. Для успешного удаления иглы требуется предварительно провести рентгенографию не менее, чем в 2 плоскостях.

С целью профилактики этого осложнения необходимо правильно подбирать размер иглы, не погружать ее в ткани более, чем на 2/3 длины, строго соблюдать методику проведения анестезии, пользоваться качественной медицинской продукцией.

7.Перфорация полости носа может происходить при проведении стволовой анестезии верхнечелюстного нерва по Вайсблату в случае отклонения от техники манипуляции. Это осложнение не является опасным, если не произошло повреждения киссельбаховского венозного сплетения, что чревато развитием кровотечения из носа, требующего передней или задней тампонады носа.

119

8. Ранение глазного яблока иногда происходит при проведении инфраорбитальной анестезии вследствие того, что тонкая и местами перфорированная верхняя стенка подглазничного канала легко повреждается иглой при ее глубоком продвижении в канал или грубых манипуляциях. Требует экстренной консультации офтальмолога, проведения антибактериальной терапии.

9.Подкожная эмфизема возникает при введении вместе с анестетиком пузырька воздуха, не удаленного из шприца. Она проявляется в виде крепитации мягких тканей при пальпации. Учитывая то, что воздух в шприце потенциально инфицирован, пациентуследуетназначитькурсантибиотикотерапиидля профилактики нагноительных осложнений. Пузырьки газа в тканях быстро рассасываются.

10.Вывих височно-нижнечелюстного сустава происхо-

дит при проведении мандибулярной или торусальной анестезии во время широкого открывания рта и может быть одно или двухсторонним. Такому осложнению подвержены пациенты со слабым связочным аппаратом сустава, низким суставным бугорком, которые чаще имеют привычный вывих.

Помощь заключается во вправлении вывиха одним из доступных способов, ограничении движения челюсти, прикладывании льда к травмированному суставу или суставам, присоединении физиотерапии с 3 суток после вывиха.

Ранние осложнения

1. Нагноение постинъекционной гематомы происходит при ее инфицировании. Вероятнее всего инфекция проникает в ткани на игле или с поверхности слизистой оболочки в месте вкола. Обычнонагноительныйпроцессвобластигематомыначинается через 1-2 суток с усиления болевых ощущений, увеличения отека, повышения местной температуры, ухудшения общего состояния. В этом случае необходимо провести лечение по всем правилам гнойной хирургии.

120