a7925f4b_8._infektsionnyiy_endokardit1

МОНИТОРИРОВАНИЕ УРОВНЕЙ АНТИБИОТИКА В КРОВИ

Минимальная равновесная концентрация гентамицина не должна превышать 0,1 мг/л в связи с ототоксичным эффектом и воздействием на почки. Оптимальный эффект ванкомицина наблюдается при поддержании концентрации в сыворотке на уровне, в 2–4 раза превышающем МПК для выявленного микроорганизма. Минимальная равновесная концентрация должна быть 10–15 мг/л. У пациентов с нормальной почечной функцией концентрации антибиотиков должны измеряться 1 раз в неделю, а при комбинировании с аминогликозидами – 2–3 раза в неделю.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИЭ

Основное средство избежать осложнений – ранняя и эффективная антимикробная терапия. Если пациент находится на терапии непрямыми антикоагулянтами, необходимо перевести его на гепаринотерапию сразу после установки диагноза ИЭ.

Риск развития повторных эмболических событий очень высок. Вот почему после первой эмболии в головной мозг может быть рекомендовано проведение операции на сердце в первые 72 ч после события, но после исключения геморрагического инсульта непосредственно перед операцией. Если операцию невозможно провести в ранние сроки, рекомендуется отложить ее на 3–4 нед.

Хирургическое лечение ИЭ с поражением собственных клапанов

Показаниями для неотложного хирургического вмешательства считаются:

•сердечная недостаточность на фоне острой регургитации аортального или митрального клапанов;

•лихорадка и бактериемия, сохраняющаяся, несмотря на адекватную антибиотикотерапию более 8 дней;

•выявление абсцессов, псевдоаневризм, фистул и разрывов клапанов, нарушений проводимости, миокардита и другой патологии, свидетельствующей о распространении процесса;

•наличие подвижных вегетаций размером более 10 мм в первую неделю терапии;

•вовлечение микроорганизмов, не чувствительных к антибиотикам (грибы, Brucella, Coxiella), или бактерий, быстро приводящих к деструкции клапанов (S. lugdunensis).

Раннее хирургическое вмешательство может рассматриваться и при крупных вегетациях митрального клапана – более 10 мм; при продолжающемся росте вегетаций на фоне антибиотикотерапии и при наличии соприкасающихся вегетаций створок митрального клапана.

Прогноз при ИЭ правых отделов более благоприятен и хирургическое вмешательство требуется только при вегетациях размером более 20 мм и после повторных легочных эмболий.

Хирургическое лечение ИЭ протезированного клапана

21

Показаниями для операции по поводу ИЭ на фоне протезированного клапана считаются:

•развитие ИЭ менее чем через год после протезирования;

•развитие осложнений с дисфункцией протеза – стенозирование или существенная регургитация;

•персистирующая бактериемия, формирование абсцессов, нарушения проводимости и крупные вегетации, особенно если они вызваны стафилококком.

Послеоперационная антибиотикотерапия

Полный курс антимикробной терапии должен быть проведен в течение не менее 7–15 дней после оперативного вмешательства независимо от длительности терапии до операции

ПРОФИЛАКТИКА

Антибиотики должны назначаться в качестве профилактических мер во всех случаях, когда ожидается бактериемия. Если такие меры не были проведены до вмешательства, то рекомендуется внутривенное назначение антибиотика в пределах 2–3 ч после процедуры. Однако это крайняя мера, поскольку микроорганизмы, адгезировавшиеся к эндокарду, а тем более к искусственному материалу протезов, намного труднее удалить. Авторы рекомендаций выделяют два заме-

чания, касающиеся профилактики ИЭ:

1)нельзя “профилактически” применять антибиотики при банальных респираторных вирусных инфекциях, поскольку можно спровоцировать изменение собственной микрофлоры;

2)применение антибиотиков для предотвращения повторных атак ревматизма не должно смешиваться с профилактикой ИЭ.

Сердечная патология с высоким риском развития ИЭ: наличие ИЭ в анамнезе, протезы клапанов сердца и другие внутрисердечные инородные тела, хирургические кондуиты и сложные врожденные аномалии с цианозом. Профилактику антибиотиками должны получать пациенты только с высоким и средним риском.

Патология сердца, при которой показана профилактическая антибиотикотерапия

Группа высокого риска:

Протезированный клапан сердца

Сложный врожденный порок сердца “синего” типа

ИЭ в анамнезе

Хирургические сосудистые кондуиты (системные и легочные) Группа среднего риска:

Приобретенные клапанные пороки

Пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным утолщением клапана

Врожденные пороки “бледного” типа (кроме вторичного дефекта межпредсердной перегородки), в том числе двухстворчатый аортальный клапан

Гипертрофическая кардиомиопатия

22

Некардиальные факторы риска: пожилой возраст, состояния, способствующие развитию асептических вегетаций или пристеночных тромбов; нарушение иммунитета, локальные нарушения неиммунных защитных механизмов; повышенный риск развития бактериемии или ее частые повторения.

Диагностические и терапевтические вмешательства, предрасполагающие к развитию ИЭ: медицинские процедуры, способные вызвать бактериемию, при которых показано профилактическое назначение антибиотиков, представлены в табл. № 8 Антибиотики не показаны для профилактики ИЭ при катетеризации серд-

ца. Гигиена и своевременная санация полости рта является краеугольным камнем профилактики ИЭ. Помимо ежедневного гигиенического ухода за полостью рта пациентам с высоким риском развития ИЭ необходимо не реже 1 раза в год проходить осмотр у стоматолога. При низком уровне гигиены полости рта даже воздействие зубной щетки или употребление жевательной резинки может вызывать клинически значимую бактериемию.

Диагностические и терапевтические вмешательства, потенциально способные спровоцировать бактериемию

•Бронхоскопия “жестким” инструментом

•Цистоскопия на фоне инфекции мочевых путей

•Биопсия предстательной железы или мочевыводящих путей

•Стоматологические манипуляции с риском повреждения десен и слизистой оболочки

•Тонзиллэктомия и аденоидэктомия

•Дилатация пищевода или склеротерапия

•Введение зондов в обтурированные желчные протоки

•Трансуретральная резекция предстательной железы

•Дилатирование уретры

•Литотрипсия

•Гинекологические операции в присутствии инфекции

Режимы профилактической антибиотикотерапии

Мишенью профилактического назначения антибиотиков перед вмешательствами в полости рта, пищеводе и дыхательных путях являются стрептококки и HACEK-бактерии., а при вмешательствах на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых органах – энтерококки и Streptococcus bovis.

Схемы профилактического применения антибиотиков

•Вмешательства (В) в полости рта, дыхательных путях, пищеводе:

–отсутствие аллергии на пенициллин: амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В;

–нет возможности приема внутрь: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В

–аллергия на пенициллин: клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) или азитромицин/кларитромицин 500 мг (дети 15 мг/кг) за 1 ч до В

• Вмешательства (В) на мочеполовых органах или желудочно-кишечном

тракте:

23

–отсутствие аллергии на пенициллин:

–группы высокого риска:

амоксициллин или ампициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 30–60 мин до В, через 6 ч – амоксициллин или ампициллин 1 г внутрь

– группы среднего риска:

амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В, или амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В

–аллергия на пенициллин:

–группы высокого риска:

ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно

– группы среднего риска:

только ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В

ГКС В ЛЕЧЕНИИ ИЭ

В настоящее время существуют противоречивые данные о целесообразности применения ГКС при ИЭ. R.Lefering и E.Neugebauer проанализировали исследования по применению ГКС при сепсисе и септическом шоке и пришли к выводу о том, что они не снижают летальность. Некоторые отечественные специалисты считают оправданным назначение преднизолона в дозе 20-30 мг/сут (при выраженных проявлениях миокардита, гломерулонефрита, васкулита), а также плазмафереза.

ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И/ИЛИ ХИРУРГИЧЕККОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЭ.

Рецидив ИЭ обычно происходит в течении 2 месяцев после прекращения антимикробной терапии. Частота рецидива ИЭ у больных с эндокардитом естественных клапанов, вызванным штаммами зеленящего стрептококка, составляет менее 2 %. Частота рецидивов увеличивается до 8-20% при энтерококковом эндокардите. Частота рецидива после медикаментозного лечения протезного эндокардита достигает 10-15%.

Тактика амбулаторного ведения больного, оперированного по поводу инфекционного эндокардита, можно разделить на две составляющие:

Профилактика и своевременное выявление рецидива ИЭ;

Профилактика тромбоэмболических осложнений, риск которых повышен после имплантации искусственных (особенно механических) про-

тезов.

После протезирования клапанов сердца механическими протезами больные должны пожизненно принимать антикоагулянты. Больные, которым в аортальную позицию были имплантированы современные механические протезы, должны получать антикоагулянты в дозе, обеспечивающей уровень Международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне от 2,5 до 3,0. После имплантации механического протеза в митральную позицию уровень МНО должен находиться в диапазоне тот 3,0 до 3,5. Больные с биопротезами клапанов сердца в митральной или аортальной позиции в течении 3-

24

х месяцев после операции должны получать антикоагулянты с поддержанием МНО на уровне 2,0-3,0. При наличии мерцательной аритмии этим больным показана постоянная терапия антикоагулянтами для поддержания МНО на уровне 2,0-3,0.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной А. 18 лет, поступил в стационар с подозрением на ИЭ. Жалобы

о

на подъемы температуры до 39 в ночное время, иногда ознобы, артралгии в коленных, голеностопных, лучезапястных суставах. Вышеперечисленные жалобы появились 2 недели назад без видимой причины. В это время находился в реабилитационном центре для наркозависимых в сельской местности. Лечился самостоятельно жаропонижающими препаратами с кратковременным эффектом в виде снижения температуры. Сегодня обратился в поликлинику при исследовании анализов крови СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты-8. 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево - палочкоядерных нейтрофилов14, эритроциты 4,1.1012/л. Объективно: tо 37,5, общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, следы инъекций в паховой области слева. На переходной складке нижнего века точечные геморрагии. Тоны сердца приглушены, расширены, тахикардия чсс 100 в 1мин., дующий систолический шум на верхушке, дыхание везикулярное, печень не увеличена, селезенка не пальпируется.

Вопросы

1.Какие признаки позволили заподозрить ИЭ?

2.Составьте план обследования.

3.Назовите основные критерии ИЭ

4.Определите тактику лечения на данном этапе

Ответы к задаче

1.Лихорадка, введение в/в наркотиков, симптом Лукина, наличие шума в сердце, расширение границ сердца.

2.а) микробиологическое исследование крови не менее трех раз с интервалом 15 мин, из разных вен, в количестве не менее 20 мл.

б) ЧП ЭхоКГ в) анализ крови, мочи в динамике

г) расширенные биохимические анализы с учетом возможной органной патологии, ревматоидный фактор, маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧинфицирование, иммунологическое исследование крови

д) ЭКГ, R-графия легких, УЗИ органов брюшной полости

3.Duke-критерии:

а) положительная гемокультура, характерная для ИЭ б) наличие характерных ЭхоКГ признаков ИЭ

4. эмпирическая антибактериальная терапия у в/в наркоманов включает комбинацию ванкомицина и аминогликоза или или оксациллин на 2 недели + гентамицин на 3-5 дней.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

25

1. Выберите патологические изменения сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высоким риском развития ИЭ:

а) пороки аортального клапана б) дефект межпредсердной перегородки в) ишемическая болезнь г) ревматически пороки

д) сложные врожденные пороки «синего типа» 2. Показаниями к проведению хирургического лечения при ИЭ являются:

а) острая аортальная и митральная недостаточность б) прогрессирующая СН

в) эффективная этиотропная антибактериальная терапия ИЭ г) грибковый ИЭ

3. Выберите основные критерии ИЭ

а) выделенные в гемокультуре Streptococcus bovis б) спленомегалия в) лихорадка

г) расширение границ сердца

4.Стафилококковый ИЭ собственных клапанов. Назначить антибактериальную терапию.

а) азитромицин б) гентамицин в) амфотерицин В г) оксациллин

5.У больного ИЭ на фоне лечения антибиотиками температура тела нормализовалась, однако, нарастают явления выраженной сердечной недостаточности. Больной получает диуретики, сердечные гликозиды. Пульс 112 уд/мин, АД 140/20 мм рт.ст. Ваша тактика:

а) увеличить дозу антибиотиков б) провести плазмаферез в) увеличить дозу диуретиков

г) направить на хирургическое лечение д) добавить ингибиторы АПФ

6.Выбрать правильную комбинацию ответов соответствующую недостаточности аортального клапана:

а) усиление 1 тона на верхушке б) ритм «перепела» в) ослабление 11 тона над аортой

г) двойной тон Траубе на крупных сосудах д) шум Флинта

7.Какое лечение следует назначить больному ИЭ с поражением собственных клапанов при отрицательных результатах посева крови?

26

ЛИТЕРАТУРА

Ваулин Н.А. Современные рекомендации по профилактике, диагностике и ле-

чению инфекционного эндокардита. Сonsilium-medicum. 2004; 11: 835-47.

Гуревич М.А., Тязина С.Я., Кабанова Т.Г. Первичный инфекционный эндокар-

дит. Клин. мед. 2004; 8: 4-8.

Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы. Сердце. 2003; 5: 222-224.

Белобородов В.Б. Инфекционный эндокардит. Стратегия выбора антибактериальной терапии. Сердце. 2003; 5: 242-247.

Чипигина Н.С., Озерецкий К.С. Инфекционный эндокардит: внесердечные клинические проявления. Сердце. 2003; 5: 231-236.

Гиляровский С.Р. Тактика ведения больного инфекционным эндокардитом в амбулаторных условиях. Сердце. 2003; 5: 250-254.

Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца. Сердце. 2003; 5: 236-241.

Тюрин В.П. Острый инфекционный эндокардит: тактика ведения и лечения.

Сердце. 2003; 5: 226-231.

AHA Scientific Statement. Infective Endocarditis. Сirculation 2005;111:3167-3184.

Durack D., Lukes A. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200

European Society of Cаrdiology. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. European Heart Journal 2004;25:1-37.

Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical Presentation, Etiology, and Outcome of Infective Endocarditis in the 21st Century: The International Collaboration on En- docarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009;169(5):463-73.

Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association. Circulation 2007;116:1736-54.

ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol 2008;52:676-85.

27