ВАСКУЛИТЫ

проявления представлены отеками, достигающими степени анасарки с водянкой полостей.

Гломерулонефрит с нефротическим синдромом может развиться у боль -ных иммунокомплексными васкулитами, а также при некротизирующих и гранулематозных васкулитах. При этих васкулитах возможно развитие третьего клинического варианта – гломерулонефрита с нефротическим синдромом и артериальной гипертонией. Этот вариант поражения почек характерен для волчаночного васкулита.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит заслуживает особого внимания. Для него характерно быстрое. а в некоторых случаях необратимое снижение клубочковой фильтрации с развитием почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев. При лабораторной диагностике необходимо обращать внимание на эритроцитарные цилиндры в мочевом осадке, уровень креатинина в сыворотке крови. Важным диагностическим маркером является обнаружение антител к базальной мембране клубочков или антинейтрофильных цитоплазматических антител. Окончательный диагноз устанавливается после диагностической нефробиопсии. Гистологическим маркером быстропрогрессирующего гломерулонефрита является пролиферативный нефрит с выраженной экстракапиллярной инфильтрацией (гломерулонефрит с полулуниями) и некрозом клубочковых петель. Следует отметить, что экстракапиллярные полулуния в отдельных клубочках наблюдаются и при других нефритах. Но критериями быстропрогрессирующего гломерулонефрита они становятся только тогда, когда их находят не менее чем в половине клубочков исследуемого биоптата.

Следует отметить, что ухудшение почечных функций может быть обусловлено не только высокой активностью васкулита, но и плохо коррегируемой гипертензией и инфекцией мочевыводящих путей. Эти факторы необходимо учитывать при васкулитном поражении почек, назначая адекватную терапию.

Поражение легких

Легочные капилляриты отмечаются при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Гудпасчера, а также при иммунокомплексных васкулитах (пурпура Шенлейна–Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит, васкулит при сывороточной болезни и СКВ). Перечисленные васкулиты поражают мелкие сосуды (артериолы, капилляры, венулы).

Легочные капилляриты морфологически идентичны поражению почечных клубочков. Это может привести к развитию легочно-почечного синдрома. Генез легочных капилляритов аналогичен антительному и иммунокомплексному механизму поражения почечных клубочков. При синдроме Гудпасчера основным повреждающим агентом являются антитела к основной мембране легочных капилляров. Этот же антительный механизм приводит к развитию легочных геморрагий (геморрагического альвеолита) у

21

больных с синдромом Гудпасчера. Поражение легких при пурпуре Шенлейна-Геноха и эссенциальном криоглобулинемическом васкулите сопровождается оседанием иммунных комплексов в стенке альвеолярных капилляров.

Таблица 10. Поражение легких при системных васкулитах (Гринштейн Ю.И., 2001)

Изменения в мелких сосудах легких у больных с системными васкулитами носят фазовый характер. При остром течении микроскопического полиангиита развивается сегментарное некротическое повреждение стенок мелких сосудов и капилляров легких. Это приводит к появлению легочных инфильтратов, которые не подвергаются распаду в отличие от гранулематоза Вегенера. Морфологические особенности микроскопического полиангиита объясняют это: патологический процесс в сосудах при этом васкулите протекает без формирования гранулем. В

22

почечных клубочках, что подтверждает морфологическую идентичность системного поражения сосудов легких и почек. Морфологические особенности объясняют частоту кровохарканья при микроскопическом полиангиите с развитием смертельного кровотечения в 10% случаев.

Некротизирующий легочный капиллярит при синдроме ЧерджаСтросса морфологически напоминает таковой при микроскопическом

пневмонита. Распад легочной ткани с образованием полостей не характерен. Патогномоничен для синдрома Черджа-Стросса капиллярит верхних отделов респираторного тракта с клиникой бронхиальной астмы.

При синдроме Гудпасчера развивается некротизирующий альвеолярный капиллярит с образованием легочных геморрагий. Легочнопочечный синдром при этом васкулите обусловлен образованием антител к базальным мембранам альвеолярных капилляров и почечных клубочков. В легких образуются инфильтраты с альвеолярными геморрагиями. Если летальный исход не наступит в дебюте заболевания, то в последующем возможно развитие гемосидероза с картиной легочной диссеминации.

Поражение мелких сосудов легких при иммунокомплексных васкулитах протекает с гистологической картиной некротизирующего капиллярита, что так же может привести к появлению инфильтратов, в том числе с распадом. Однако, поражение легких при пурпуре Шенлейна-Геноха и эссенциальном криоглобулиемическом васкулите наблюдается реже, чем при АНЦА – опосредованных васкулитах.

При болезни Бехчета поражение легких отмечается редко. Однако,

формирующейся дыхательной недостаточности развивается одышка. Затем появляется кровохарканье с быстро нарастающей декомпенсацией легочного сердца, или кровохарканье с сидерофагами в мокроте и железодефицитной анемией при легочных геморрагиях.

Если удается купировать острые проявления альвеолярного капиллярита с легочными геморрагиями или без них и предотвратить развитие летального исхода, то в дальнейшем прогрессирование процесса приведет к интерстициальному фиброзу легких различной степени тяжести.

Поражение аорты и сердца

23

При системных васкулитах возможно вовлечение в патологический процесс аорты и сосудов сердца.

Поражение различных отделов аорты характерно для системных васкулитов крупных сосудов (артериит Такаясу и гигантоклеточный темпоральный артериит). Судя по патологоанатомическим описаниям, аортит при гигантоклеточном артериите отмечается почти постоянно. В подавляющем большинстве случаев он протекает бессимптомно или приводит к неярко выраженным болевым ощущениям в области груди, левой половине грудной клетки или живота. В некоторых случаях возможно развитие аневризмы аорты, иногда заканчивающейся ее разрывом и смертью больных. Кроме того аортит может привести к развитию недостаточности аортального клапана.

24

Рисунок 3. Особенности поражения сосудов сердца при системных васкулитах (Гринштейн Ю.И., 2001)

Поражение грудного и брюшного отдела аорты при гигантоклеточном темпоральном артериите наблюдается весьма редко. Поэтому возникновение вазоренальной гипертонии в целом несвойственно для гигантоклеточного темпорального артериита в отличие от неспецифического аортоартериита. Для болезни Такаясу характерно поражение грудного и брюшного отдела аорты. Следствием этого нередко бывает вазоренальная или гемодинамическая (коарктация аорты) артериальная гипертензия, приводящая к гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности.

Системные васкулиты, поражающие сосуды среднего и мелкого калибра, лежат в основе клинически явных и латентных коронариитов. Коронарные артерии и артерии мелкого калибра, исключая артериолы и капилляры, вовлекаются в патологический процесс при классическом узелковом полиартериите. Если поражаются собственно коронарные артерии (сосуды среднего калибра), то клиническим эквивалентом коронариита будет стенокардия или инфаркт миокарда с ангинальным

25

болевым синдромом. Однако, если в процесс вовлекаются преимущественно артериолы и мелкие сосуды, то у больных развивается латентная стенокардия и безболевые инфаркты миокарда, верифицируемые только электрокардиографически. Частота поражения сердца при узелковом полиартериите варьирует от 33% до 66% по данным аутопсии.

При микроскопическом полиангиите отмечается поражение артериол и капилляров. Учитывая латентный безболевой характер коронариита при микроскопическом полиангиите врач должен обращать внимание на малейший сердечный дискомфорт и проводить ЭКГ-исследование сердца

вдинамике у данных больных (холтеровское мониторирование).

Упациентов с болезнью Кавасаки наблюдаются тяжелые по течению и прогнозу коронарииты. Данный острый по течению системный васкулит развивается у новорожденных и детей младшего возраста, когда менее всего предполагают поражение сердца. Артерииты при болезни Кавасаки характеризуются стенозом и аневризматическим расширением стенки венечных сосудов. У 25 % при болезни Кавасаки отмечаются инфаркты миокарда, сосудистые аневризмы, внезапная смерть.

При болезни Вегенера коронарииты и аритмии встречаются у 1/3 больных.

Поражение перикарда редкая находка при гранулематозе Вегенера, синдроме Черджа-Стросса, болезни Бехчета, гигантоклеточном темпоральном артериите.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Лабораторные исследования

Общий анализ крови.

Креатинин.

Печеночные ферменты.

Креатинфосфокиназа: при подозрении на миопатию.

Общий анализ мочи.

Бактериологическое исследование крови: исключение инфекций.

Серологические тесты на сифилис: исключение сифилитической инфекции.

Иммунологическое обследование: АНФ, РФ – исключение системного ревматического заболевания, АНЦА – для подтверждения диагнозов гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, синдрома Черджа-Стросс, криоглобулины – для подтверждения диагноза криоглобулинемический васкулит, АТ к фосфолипидам – исключение первичного антифосфолипидного синдрома, аБМК – исключение синдрома Гудпасчера.

26

Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении соответственно узелкового полиартериита и криоглобулинемического васкулита), цитомегаловируса, вируса Эпштайна-Барр, парвовируса В19 – по мере необходимости.

Биопсия тканей – гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит, синдром Черджа-Стросс, гигантоклеточный артериит ( по мере необходимости).

Клиническое значение лабораторных исследований

Общий анализ крови

Наблюдается нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ. Отмечается корреляция между уровнем СРБ и активностью заболевания.

Характерным лабораторным признаком синдрома Черджа-Стросс является эозинофилия (более 1,0 х 10٩/л у 97% больных), которая может наблюдаться на любой стадии заболевания.

Биохимические исследования

Изменение биохимических показателей неспецифично и зависит от преобладающего поражения тех или иных органов, степени нарушения их функции.

Иммунологическое исследование

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА)

Цитоплазматические - цАНЦА с наиболее высокой частотой обнаруживаются при гранулематозе Вегенера, реже при микроскопическом полиартериите и синдроме Черджа-Стросс.

Определение цАНЦА в качестве скринингового теста позволяет увеличить выявляемость гранулематоза Вегенера, особенно на ранней стадии болезни, у больных с лимитированной и атипичной формами заболевания или перекрестными ангиитными синдромами, а также помогает верифицировать диагноз у некоторых больных с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Специфичность цАНЦА для гранулематоза Вегенера колеблется от 88 до 100%, а чувствительность зависит от активности, распространенности патологического процесса, формы заболевания и варьирует от 28-50% в начальную фазу болезни ( поражение только верхних и нижних дыхательных путей при отсутствии признаков васкулита) и до 92% у больных генерализованным васкулитом.

Повышение уровня цАНЦА у больных в стадии ремиссии является фактором риска развития обострения, а динамика их титра на фоне цитотоксической терапии позволяет дифференцировать обострение самого заболевания от интеркуррентной инфекции.

27

Поскольку гранулематоз Вегенера очень редкое заболевание, положительная предсказательная ценность цАНЦА для диагностики этого заболевания очень низкая. Следовательно, определение цАНЦА целесообразно только при очень высокой вероятности развития гранулематоза Вегенера на основании клинических данных и морфологического исследования.

Наличие цАНЦА в сыворотке крови больных некротизирующими васкулитами на момент изменения ими режима терапии (переход после индукции ремиссии циклофосфаном на поддерживающие дозы азатиоприна) ассоциируются с высоким риском развития обострений.

Криоглобулины: маркер криоглобулинемического васкулита.

Снижение концентрации компонентов комплемента: криоглобулинемический васкулит.

Антитела к фосфолипидам. При васкулитах могут встречаться, как правило, в низком, реже в умеренном титрах.

Морфологическое исследование

Обязательный компонент постановки диагноза (диагностический критерий) при узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа-Стросс, гигантоклеточном артериите.

Инструментальные исследования

Ангиография:

узелковый полиартериит – в случае невозможности провести биопсию или при получении неспецифических результатов; показана перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, которые при проведении биопсии могут привести к кровотечению;

артериит Такаясу, облитерирующий тромбангиит: имеет важное значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динамики распространения воспалительного процесса.

Ультразвуковая доплерография: поражение сосудов при артериите Такаясу и облитерирующем тромбангиите.

Рентгенография легких: диагностика поражения легких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Черджа-Стросс.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография: определение

локализации процесса при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу.

Показания для консультации других специалистов

Ведение больных системными васкулитами требует мультидисциплинарного подхода.

28

Дерматолог: васкулит с поражением кожи.

Невропатолог: при выявлении неврологических симптомов (множественный мононеврит при узелковом полиартериите, криоглобулинемическом васкулите, гранулематозе Вегенера, синдроме Черджа-Стросс).

Офтальмолог: при поражении глаз у пациентов с синдромом Бехчета, гранулематозом Вегенера, артериитом Такаясу, гигантоклеточным артериитом.

Отоларинголог: при поражении ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера.

Нефролог: поражение почек при системных некротизирующих васкулитах.

Пульмонолог: поражение легких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа-Стросс.

Инфекционист и фтизиатр: носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, туберкулеза.

сосудистый хирург: поражение сосудов при артериите Такаясу.

Хирург: развитие абдоминального болевого синдрома при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, геморрагическом васкулите.

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

Для оценки активности воспалительного процесса в сосудах при системных васкулитах используют как клинические, так и лабораторные маркеры. Согласно R. Luqmani и соавт., (1994) под активностью следует понимать обратимые проявления воспаления и отличать таковые от необратимых нарушений функций жизненно важных органов. При этом следует помнить, что необратимые изменения во внутренних органах отражают предшествующую высокую активность васкулита.

Общие критерии активности системных васкулитов известны давно. К клиническим критериям относят поражения кожных покровов, суставов, магистральных сосудов, почек, сердца, легких, ЦНС, желудочно-кишечного тракта, серозных оболочек, глаз, ЛОР-органов. Эти клинические критерии активности характеризуют степень вовлечения в патологический процесс сосудов разного калибра при системных васкулитах. Они отражены в таблице 11.

Таблица 11. Критерии активности системных васкулитов (Кауфман Е.В., 1995)

29

30