Образец оформления титульного листа истории болезни

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии

Заведующий кафедрой

Преподаватель

История болезни

Куратор: студент (ка) группы

факультета

_____________________________________________________________

фамилия

_____________________________________________________________

имя, отчество

Дата начала курации

Дата окончания курации____

СХЕМА

АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Общие сведения о больном (паспортная часть).

2. Жалобы больного и их подробная характеристика.

3. Расспрос по системам органов.

4. История заболевания.

5. История жизни.

6. Данные общего объективного исследования.

7. Данные исследования местного статуса.

8. Предварительный диагноз и его обоснование.

9. План и методы обследования больного, данные дополнительных методов исследования.

10. Дифференциальный диагноз.

1 1. Окончательный диагноз болезни, ее осложнений, обоснование.

12. Диагноз сопутствующих заболеваний с кратким обоснованием.

13. Этиология и патогенез основного заболевания.

14. План и методы лечения больного.

15. Дневник.

16. Прогноз.

17. Эпикриз.

18. Список литературы, использованной при работе над историей болезни.

1. Обшие сведения о больном

(паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество больного, пол, возраст, профессия, место работы и занимаемая должность, семейное положение, адрес, дата поступления в клинику (для экстренно госпитализированных больных указывается точное время).

Здесь же отмечаются: а) диагноз больного при направлении в отделение; б) диагноз при поступлении; в) клинический диагноз, поставленный куратором. Последний включает в себя диагноз основного заболевания и его осложнений и диагноз сопутствующих заболеваний.

2. Жалобы больного

Начав работу с больным, куратор выясняет, что беспокоит пациента в данный момент. Очень важно выяснить субъективные ощущения именно в день курации, а не на момент поступления. Это включается в другой раздел истории болезни — историю заболевания. Каждая жа­лоба описывается подробно, т.е. указывается выраженность изменений, начало и предвестники, связь с чем-либо, быстрота нарастания, перио­дичность или постоянство, после чего все изменения исчезают полнос­тью или остаются какие-либо отклонения. Жалобы больного нередко разнообразны и многочисленны, об одних говорит он сам, другие выявляются при активном расспросе. Среди них есть относящиеся к основному и сопутствующим заболеваниям. В данном разделе описываются только те из них, которые, по мнению куратора, относятся к заболева­нию, ставшему поводом к госпитализации в хирургическое отделение.

3. Расспрос по системам органов

Этот раздел истории болезни является одним из самых трудных не только для студентов, но и для врачей. Однако работа над ним пол­ностью окупается полученными ценными сведениями о больном. Фак­тически с помощью только слова производится последовательная про­верка состояния большинства систем организма. Трудность состоит в том, что многие изменения в органах сопровождаются однотипными жалобами и только детальная их разработка в сопоставлении с другими признаками позволяет отнести те или иные расстройства к опреде­ленной системе органов.

Расспрос проводится в определенной последовательности, посистемно, в том же порядке, как будет проводиться объективное исследование. В этом логика работы с больным — сначала изучение органов по субъективным ощущениям, затем их объективное изучение курато­ром, в заключение — дополнительное обследование с помощью лабо­раторных и инструментальных методов. В результате возникает цело­стное и объективное представление о состоянии той или иной системы. При этом уменьшается число ошибок, так как происходит как бы пере­крестная проверка тех или иных данных.

Расспрашивать приходится людей различного возраста, характе­ра, темперамента, образования и т.д. Вопросы больному должны зада­ваться точно, кратко, конкретно, необходимо избегать при этом меди­цинской терминологии, но и жалобы больного уточняются и «переводят­ся» на язык медицинских терминов для их последующего внесения в историю болезни. Нередко бывает, что пациенты сами говорят не о симптомах болезни, а называют саму болезнь, например: «у меня болит печень, у меня язва желудка». В этом случае необходимо уточнить ха­рактер имеющихся симптомов. Делать это надо тактично, иначе некото­рые больные, почувствовав пренебрежение к своим словам, замыкают­ся и перестают давать необходимую информацию. Часто бывает по­лезным показать больному тот участок тела, о котором идет речь, чтобы быть уверенным, что куратор и обследуемый имеют ввиду одно и то же место. Если расспрос утомляет больного, то необходимо его сократить, расспрашивая только о главных изменениях. В таком случае желатель­но перейти к объективному исследованию. Это особенно важно при работе с больными, находящимися в тяжелом состоянии или с острым приступом боли. Здесь расспрос должен быть кратким — детали бо­лезни можно выяснить позднее, после купирования приступа.

Сбор данных расспроса и анамнеза можно вести в палате, часть необходимых сведений может быть получена в беседе вне её. Разговор с больным должен быть корректным, тактичным. Пациент только тогда сообщит все необходимые данные, когда поверит в то, что беседующему с ним они, безусловно, необходимы.

СХЕМА РАССПРОСА ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

Общее состояние — настроение, слабость, повышенная утомляемость, сон, аппетит, головокружение, одышка, сердцебиения, озноб, чувство жара.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа — изменения окраски, пигментация, высыпания, кровоизлияния, зуд, жжение, боль, язвы, рубцы, уплотнения, раны. Волосы — выпадение, поседение, ломкость. Ногти — ломкость, неправильный рост, растрескивание, помутнение. Слизистые — жжение, кровоточивость, уплотнения, язвы. Подкожно-жировая клетчатка — уплотнения, болезненные участки, особенности раз­вития и отложения.

Опорно-двигательный аппарат. У больного выясняют, нет ли болезненных ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограниче­ний подвижности, опухолеподобных образований. Затем расспрашива­ют об утомляемости и мышечной слабости при ходьбе, физической нагрузке; нет ли нарушения тех или иных движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог. Указывают условия их возникновения.

Лимфатическая система, система крови, селезенка — боль и припухлость в местах расположения лимфоузлов, боли в костях, неприятные ощущения (чувство тяжести) в левом подреберье. Признаки малокровия, повышение температуры, кровоточивость, высыпания и кровоизлияния на коже и слизистых.

Система органов дыхания, молочные железы — одышка, приступы удушья, затруднение вдоха и выдоха, боль в грудной клетке, охриплость голоса, кашель, выделение мокроты, ее количество и характер, кровохарканье. Молочные железы — уплотнения, выделения из сосков, болезненные ощущения.

Сердечно-сосудистая система. Сердце — одышка, боли в области сердца, сердцебиения, перебои и замирание, отеки в отлогих местах, тяжесть в правом подреберье, головные боли, ощущение прилива к голове, пульсации, мелькание мушек. Артерии конечностей — утомляемость при ходьбе и работе, зябкость и онемение пальцев кистей и стоп, похолодание конечностей, изменения кожи, перемежающаяся хро­мота. Вены конечностей — утомляемость, чувство тяжести, кожный зуд, судороги, отеки, расширение вен, изменения цвета кожи, образование язв голени и стопы.

Система органов пищеварения. Полость рта, глотка, пи­щевод сухость, слюнотечение, кровоточивость десен, состояние зубов, акт жевания и глотания, проходимость пищи, пищеводная рвота, боль при глотании в области позвоночника и грудины, рвота кровью. Желудок и 12-персгная кишка — аппетит, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, сухость во рту, жажда, неприятный запах изо рта. Тяжесть в подложечной области после приема пищи и вздутие там же, шум плеска, боль в обла­сти желудка и 12-перстной кишки, время появления ее, связь с приемом пищи, иррадиация. Кишечник — боль в области пупка, других отделов живота, тошнота, рвота, урчание, вздутие живота; характер стула — консистенция, примеси слизи, гноя, крови, зловонность. Чувство тяжести, боль в нижних отделах живота, промежности, выпадение прямой кишки, наличие геморроидальных узлов, ложные позывы на низ, полнота опорожне­ния кишечника, боль и зуд в области заднего прохода, форма каловых масс, примесь крови, слизи, гноя. Печень и желчевыводящие пути — слабость, похудание, горечь во рту, возникновения боли после приема острой и жирной пищи, тошнота, рвота, желтушность кожи, кожный зуд, повышенная кровоточивость, изменения окраски мочи и кала, тяжесть и боль в правом подреберье. Поджелудочная железа — тошнота, рвота, опоясывающие боли в верхних отделах живота, похудание, урчание в животе, поносы. Брюшная стенка уплотнения, наличие дефектов, появле­ние выпячивания при натуживании.

Мочевыделительная и половая системы — жажда, сухость во рту, отеки, боли в поясничной, подвздошных областях, над лоном, в промежности. Мочеиспускание — частота, болезненность, затруднения, полно­та, характер струи, недержание мочи. Количество мочи, цвет. У мужчин — боль и жжение в уретре, мошонке, увеличение яичек, расширение вен. У женщин — боли в промежности, над лоном, выделения из половых органов.

Эндокринная система — следует изучить жалобы, указывающие на изменения функции щитовидной железы (раздражительность, плаксивость, дрожание конечностей, сердцебиение, похудание, утомляемость, вялость, ожирение, зябкость, повышение температуры); гипофиза (го­ловные боли, сухость кожи, выпадение волос, боли в костях, жажда, полиурия). Обратить внимание на функцию паращитовидных желез (судо­роги, ломкость костей); надпочечников (утомляемость, слабость, поте­ря аппетита, тошнота, рвота, понос, пигментация кожи, похудание, парэстезии, сердцебиение, расстройства менструального цикла, потенции, либидо). Необходимо провести также расспрос о состоянии островкового аппарата поджелудочной железы (признаки возникновения гипер- или гипогликемии) и функции половых желез (вторичные поло­вые признаки, половое влечение, половой акт, бесплодие, менструаль­ный цикл).

Нервная и психическая сферы — головные боли, головокруже­ние, слабость, память, сон. Боли в спине, пояснице, крестце, подреберьях, груди. Судороги, дрожание конечностей, головы, речь, письмо, парезы, параличи. Настроение, эмоциональная возбудимость, раздражитель­ность, обидчивость, неуживчивость, ослабление воли, эксцентричность поступков, извращение влечений, отношение к окружающим, врачу, куратору, к своей болезни и проводимому лечению.