9. Ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1

Девочка, 9 лет, доставлена родителями в областную детскую больницу без направления. Из анамнеза известно, что девочка от 2 беременности, протекавшей с токсикозом. Мать работает на заводе в цехе, производящем краски на основе синтетических растворителей. Во время беременности неоднократно болела ОРВИ. Роды срочные, без особенностей. Естественное вскармливание до 2-х мес. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ (5-7 раз), ветряная оспа, бронхит, пневмония. Около 2-х лет назад после перенесенного ОРВИ у ребенка появились симптомы интоксикации, дизурические расстройства. Обследовалась в местной больнице, выписана с диагнозом цистит. Рентгеноурологического обследования не проводилось. Рекомендована длительная, не менее 1 года, фитотерапия. С тех пор 3 раза отмечались рецидивы цистита, по поводу которых получила короткие курсы антибактериальной терапии, на фоне которой симптомы цистита быстро купировались. На просьбу родителей отправить ребенка на консультацию в областную детскую больницу врач ответил категорическим отказом.

При поступлении состояние средней тяжести, бледная, отстаёт в физическом развитии. АД 90/40 мм. рт. ст. Аппетит снижен. Температура 38⁰С. Органы грудной клетки – без особенностей. Живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правом нижнем квадранте. Поколачивание области поясницы справа болезненно. Мочеиспускание учащено, болезненно. Моча мутная. Имеется эпикант, расширенное переносье, деформация ушных раковин.

Анализ крови: Эр 3,8*10¹² /л, Нв 109 г/л, ЦП 0,7, Le 12,2*10⁹ /л, э 4, юные 1, п/я 10, с/я 59, л 24, м 6, СОЭ 37 мм/ч.

Анализ мочи: мутная, желтого цвета, белок 0,099‰, эритроциты 10-15 в п/зрения, лейкоциты покрывают все п/зрения.

Морфология осадка: нейтрофилы 95%, лимфоциты 5%.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать ребёнку для подтверждения диагноза?

3. В чем разница между первичным и вторичным пиелонефритом?

4. В консультации каких врачей нуждается ребенок?

5. Что такое экскреторная урография и микционная цистоуретерография? Что выявляется с помощью этих методов?

6. Оцените клинические анализы крови и мочи.

7. С какой целью проводится определение морфологического состава осадка мочи?

8. Какова длительность диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острый пиелонефрит и больными хроническим пиелонефритом?

9. Имеют ли место нарушение врачебной этики и деонтологии?

10. Перечислите основные группы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения микробно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Задача 2

Девочка 8 лет доставлена в областную детскую больницу санитарной авиацией из отдаленного района Тверской области с диагнозом «Хронический первичный пиелонефрит».

Из анамнеза известно, что девочка родилась доношенной, с массой тела 3250 г. В конце 1-го месяца беременности мать перенесла пневмонию, лечилась в стационаре, проведен короткий курс антибиотикотерапии. На естественном вскармливании до 1 года.

В 2-хлетнем возрасте впервые перенесла цистит, лечилась в стационаре в течение 2х недель. В дальнейшем периодически проводились исследования мочи, постоянно выявлялась незначительная лейкоцитурия (10-15 лейкоцитов в п/зр). Участковый врач неоднократно предлагал матери обследовать ребенка в стационаре, однако мать от госпитализации отказывалась. В лечении ребенка применялась фитотерапия.

В возрасте 5 лет через несколько дней после перенесенной ОРВИ развилась типичная клиника пиелонефрита. Ребенок был госпитализирован. Через несколько дней, как только состояние улучшилось, мать самостоятельно без выписки взяла девочку домой. В течение последних 3-х лет девочка регулярно наблюдалась участковым врачом, но мать от углубленного обследования отказывалась и по-прежнему продолжала давать ребенку фитопрепараты. Лишь очередное обострение заболевания послужило поводом для госпитализации в ОДБ.

При поступлении состояние девочки тяжелое, температура 39⁰С. Пониженного питания, выраженная бледность кожных покровов, множество стигм дисэмбриогенеза. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, нежный систолический шум на верхушке. Живот мягкий, отмечается болезненность в правой подвздошной области. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Поколачивание поясницы справа болезненно. Мочеиспускания несколько болезненны.

Анализ крови: Эр 3,4*10¹²/л, Hb 100 г/л, Le 12,1*10⁹/л, э 2, юные 1, п/я 11, с/я 51, л 23, м 12, СОЭ 46 мм/ч.

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, уд вес 1011, белок 0,066%₀, эритроциты 1-3 в п/зр, лейкоциты – сплошь покрывают поля зрения.

Посев мочи на флору: выявлен рост кишечной палочки, титр 30 тыс микробных тел в 1 мл мочи.

УЗИ почек: правосторонняя гидронефротическая трансформация правой почки.

Задание:

1. Согласны ли Вы с диагнозом, с которым девочка направлена в областную детскую больницу?

2. Поставьте диагноз заболевания. Какие клинические симптомы характерны для него в типичном случае?

3. Перечислите дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для постановки окончательного диагноза.

4. В чем разница определений первичный и вторичный пиелонефрит?

5. Оцените клинический анализ крови.

6. Имеет ли место у больного симптом бактериурии?

7. Что такое экскреторная урография и микционная цистография? Что выявляют с помощью указанных исследований?

8. Перечислите основные группы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения микробно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей.

9. Имели ли место нарушения врачебной этики и медицинской деонтологии и какие?

ЗАДАЧА 3

Мальчик 5 лет поступил в областную детскую больницу с диагнозом: острый первичный пиелонефрит.

Из анамнеза известно, что мальчик родился недоношенным, с массой тела 2300 г. Во время беременности мать дважды болела (ОРВИ, ангина), лечилась антибиотиками (ампиокс, тетрациклин). Родители ребенка имеют профессиональные контакты с химическими веществами (лаки, краски). Мальчик часто болеет ОРВИ, бронхитами (2-3 раза в год), отмечалась тяжелая аллергическая реакция на прививку АКДС,

Имеются указания на заболевание почек по линии матери.

Впервые изменения в анализах мочи в виде незначительной протеинурии и умеренной лейкоцитурии выявлены в возрасте 1 года 6 месяцев. Обследовался в детском отделении ЦРБ, выписался с диагнозом: острый цистит. Повторно изменения в моче появились через 1 год на фоне заболевания ОРВИ. Мальчик повторно госпитализировался, проведено обследование ребенка, выявлен острый пиелонефрит. От рентгенологического обследования родители отказались, сославшись на высказывание знакомого врача-терапевта, заявившего, что подобное обследование нанесет существенный ущерб ребенку из-за значительной лучевой нагрузки.

В дальнейшем ребенок еще 2 раза госпитализировался по поводу обострений пиелонефрита. Последнее обострение (5-ое по счету) послужило поводом для направления в ОДКБ.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, температура 37.7ºС. Пониженного питания, выраженная бледность кожных покровов. У мальчика выявлено множество признаков соединительнотканного дисэмбриогенеза – высокое небо, низкое расположение и аномальная форма ушных раковин, эпикант, грудная клетка килевидной формы. Систолический шум на верхушке сердца. АД 90/45 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Мочеиспускания учащены, несколько болезненны.

Анализ крови: Эр 3.9*10¹²/л, Hb 105 г/л, Le 12.1*10⁹/л, э 2, п/я 8, с/я 52, л 22, м 8, СОЭ 31 мм/ч.

УЗИ почек: гидронефротическая трансформация правой почки.

ЗАДАНИЕ:

1. Согласны ли Вы с диагнозом, с которым мальчик поступил в ОДКБ? Сформулируйте свой предположительный диагноз.

2. Перечислите дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, необходимые данному ребенку для постановки окончательного диагноза.

3. Дифференцируйте понятия о первичном и вторичном пиелонефрите.

4. Оцените клинический анализ крови.

5. Охарактеризуйте основные рентгеноурологические методы. С какой целью они применяются при описанной патологии?

6. Каковы критерии хронизации описанного заболевания?

7. Перечислите основные группы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения микробно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей.

8. Охарактеризуйте данную ситуацию с этико-деонтологических позиций.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 1

1. Хронический пиелонефрит (форма пиелонефрита – первичный или вторичный – требует уточнения).

2. Биохимический анализ крови, экскреторная урография, микционная цистоуретерография, УЗИ почек и мочевыводящих путей. Посев мочи на флору и степень бактериурии. Определить чувствительность микробов мочи к антибактериальным препаратам.

3. Первичный (необструктивный) пиелонефрит развивается в анатомически здоровой почке при отсутствии признаков нарушения внутри- и внепочечного пассажа мочи. Вторичный (обструктивный) пиелонефрит возникает на фоне органических (аномалии развития, калькулёзный процесс и т.д.) или функциональных изменений почек и мочевых путей, сопровождающихся расстройством пассажа мочи.

4. Консультация гинеколога и уролога.

5. Экскреторная урография и микционная цистоуретерография – это рентгенологические методы исследования почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, позволяющие судить о строении чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и частично – о выделительной функции почек.

6. В клиническом анализе крови: гипохромная анемия 1 степени, лейкоцитурия, нейтрофилёз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. В анализе мочи: незначительная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия.

7. Морфологическое исследование осадка мочи используется с дифференциально-дигностической целью. Преобладание в осадке мочи нейтрофильных клеток характерно для микробно-воспалительного процесса (пиелонефрит, цистит и т.д.), выявление преимущественно лимфоцитов характерно для гломерулонефрита, дисметаболической нефропатии, интерстициального нефрита.

8. Дети, перенесшие острый пиелонефрит, снимаются с диспансерного учёта только после 3-х летней полной клинико-лабораторной ремиссии. При хроническом пиелонефрите диспансеризация продолжается до периода передачи больного под наблюдение врача подросткового кабинета взрослой поликлиники (в возрасте 18 лет).

9. Антибиотики, чаще полусинтетические (ампициллин), нитрофураны (фурагин), хинолины (нитроксолин: 5-НОК), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон), препараты оксолиновой кислоты (грамурин), фторхинолоны (офлоксацин), сульфаниламиды (бактрим), химиопрепараты (палин).