ИВЛ - Сатишур
.pdf108 Часть II. Основные современные
Пермиссивнаягиперкапния
Описание режима PCV было бы непол ным без упоминания состояния, называ емого «пермиссивная» (в переводе с ан глийского permissive — позволительный, допустимый, разрешительный) гипер капния (13, 14, 15, 21, 40, 75, 90, 91, ПО, 127, 180).
В режиме PCV всегда стремятся обес печить вентиляцию с наименее возмож ным пиковым (контролируемым) давле нием в дыхательных путях для предупреждения баротравмы, а также для уменьшения амплитуды движения пора женной легочной ткани. С другой сторо ны, PEEP (при IRV - autoPEEP, iPEEP) поддерживают достаточно высоким для поддержания ФОЕ, снижения физиоло гического мертвого пространства и обес печения оксигенации. Таким образом, разница между Ppeak и PEEP оказыва ется небольшой. Это приводит к умень шению реального выдыхаемого ДО — ведь при PCV он зависит в основном от Pcontrol и податливости легких. МОД может также существенно снижаться, поскольку при синдроме повреждения легких стремятся проводить вентиляцию с невысокой частотой принудительных вдохов (до 15—16 в минуту).
Безусловно, речь идет о ситуации с полностью управляемой вентиляцией PCV: спонтанное дыхание отсутствует либо несущественно (в результате пато логии или медикаментозной седации) или количество инспираторных попы ток не превышает 12—14 в минуту.
Вподобной ситуации, когда ДО
<6 мл/кг, а МОД < 100 мл/кг/мин, есть
вероятность роста РаС02 вплоть до 55— 65 мм рт.ст. (90, 91). Конечно же, гипер капния не может считаться нормальным явлением для организма, поскольку с ней связан целый ряд неблагоприятных эффектов (сдвиг кривой диссоциации гемоглобина вправо, расширение мозго вых сосудов, рост ВЧД и т. д.). Тем не менее, временное увеличение содержания
имы МВЛ
С02 в крови считается «приемлемым злом», «accepted evil» (ПО), так как по зволяет обеспечить концепцию безопас ной вентиляции при тяжелых нарушени ях растяжимости легких. В такой ситуации поддержание «нормального» дыхательного и минутного объема для сохранения нормокапнии зачастую мо жет достигаться только за счет чрезмер ного увеличения инспираторного давле ния, что неизбежно приведет к баро-(волюмо) повреждению легочной ткани и усугублению патологической ситуации. Поэтому из двух зол — ги перкапния или баротравма — выбирают меньшее (гиперкапнию).
Сразу надо отметить, что далеко не у всех пациентов снижение ДО и МОД приводит к гиперкапнии. Чаще гипер капния наблюдает у больных с септи ческим состоянием, гипертермией и выраженным катаболизмом, когда име ется гиперпродукция С0 2 в тканях. Нарушение элиминации С02 с развити ем гиперкапнии может наблюдаться и при PCV— IRV с соотношением I: E > 2 : 1, когда выдох прерывается доволь но рано, особенно у пациентов с сопут ствующей обструктивной патологией легких. В остальных случаях, как пра вило, РаС02 не превышает 40—45 мм рт.ст. даже при МОД < 80—90 мл/кг/ мин. Вероятно, это связано с хорошей диффузионной способностью С02 , а также снижением продукции С02 при проведении седативной терапии.
Если все же развивается гиперкапния, то считается, что повышение РаС02 само по себе не приводит к опасным послед ствиям, если не развивается сопутствую щий декомпенсированный газовый аци доз и гипоксия. Поэтому прежде всего следует продолжать поддерживать прием лемую оксигенацию за счет манипуляции
сPcontrol и Pinsp (до 30—32 см вод.ст.),
I:E (вплоть до IRV) и PEEP (iPEEP) при Fi02 не более 50—60 %. В крайнем слу
чае Fi02 увеличивают до 70—80 % и бо лее. Тщательная санация ТБД также спо-
Глава 4. Принудительная вентиляция легких 109
собствует улучшению элиминации С02. При поддержании Ра02 > 65 мм рт.ст. и/ или Sa02 > 90 % уровень гиперкапнии считается допустимым, пока рН не сни жается менее 7,25. Развитие выраженно го декомпенсированного респираторного ацидоза опасно, поскольку при рН < 7,25 (особенно < 7,2) существует большой риск и опасность роста легочного сосуди стого сопротивления, расширения мозго вых сосудов с увеличением мозгового кровообращения и отеком мозга, наруше ния функции миокарда. В случае сниже ния рН < 7,25 следует постепенно повы шать Pcontrol (на 1—2 см вод.ст.) и частоту принудительных вдохов (на 1—2), с тем чтобы увеличить минутную венти ляцию и снизить уровень гиперкарбии до рН > 7,25. Если позволяет оксигенация, увеличить ДО можно снизив PEEP (или iPEEP).
В последнее время считают, что дли тельную гиперкарбию (более 24 часов) больные переносят плохо, как субъек тивно, так и с точки зрения гемодина мики и мозгового кровообращения (90, 136, 75). Поэтому не рекомендуется длительное сохранение достаточно зна чительной гиперкапнии (> 50—55 мм рт.ст.) у больных без ХОЗЛ.
Для улучшения элиминации С02 при низком ДО и MOB существует методика дополнительного вдувания газа в трахею через тонкий катетер со скоростью 2— 15 л/мин во второй половине выдоха. В результате вентиляционный эффект каждого дыхательного цикла возраста ет, уменьшается концентрация С02 в проксимальной части мертвого про странства во время выдоха и меньше С02 возвращается в альвеолы во время вдоха. Подробно методика описана В.Л. Кассилем (13, 14).
Противопоказания к пермиссивной гиперкапнии (14, 136):
•повышенное ВЧД;
•декомпенсированный метаболический ацидоз;
•нестабильная гемодинамика: выра женная системная артериальная гипер- или гипотензия;
•ОПН;
•сепсис с выраженным катаболизмом.
BIPAP — ИВЛ с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях
(Biphasic positive airway pressure)
Синонимы: PCV+,
DuoPAP, Bilevel, BiVent, SPAP.
Режим BIPAP (DuoPAP, PCV+) явля ется разновидностью вентиляции с уп равляемым давлением: как и при PCV, в течение принудительного времени вдоха контролируется заданное инспираторное давление, а во время выдоха удерживается определенное PEEP/ СРАР.
Отличительной особенностью BIPAP является возможность для пациента со вершать относительно свободные дыха тельные движения как во время удер жания «верхнего» инспираторного давления Pinsp (Phigh), так и в тече ние аппаратного выдоха — «нижнего» давления РЕЕР/СРАР (Plow) (10, 13, 15, 25, 94, 164, 171). Концепция двух фазной вентиляции логически вытека ла из режима с классическим контро лем по давлению, ее цель — предоставить пациенту возможность свободных дыхательных движений в любую фазу аппаратного дыхательно го цикла. Ранее это считалось невоз можным, ведь в режиме с жестким контролем по давлению (PCV) во вре мя принудительного вдоха оба клапа на (инспираторный и экспираторный) остаются закрытыми. В результате при достаточно активной попытке больно го Еыдохнуть во время фазы принуди тельного вдоха давление в дыхательном контуре и дыхательных путях резко
110 Часть II. Основные современные режимы МВЛ
увеличивается (рис. 4.31), так как вы дох из контура в это время невозможен, а аппарат продолжает жестко удержи вать заданное инспираторное давление при закрытых клапанах. Вот почему больные с сохраненными активными попытками спонтанного дыхания в ряде случаев субъективно достаточно плохо переносят режим PCV. И если имеется необходимость вентиляции
Iтаких больных по давлению (напри мер, при сохраняющейся рестриктивной патологии легких), то приходится прибегать к седативной терапии, что имеет свои негативные последствия (задержка активизации спонтанного дыхания, угнетение кашлевого рефлек са, угнетение двигательной активнос ти больного и т. д.). Аналогичная кар тина имеет место и при управляемой вентиляции с контролем по объему.
Режим BIPAP можно представить как вентиляцию с двумя положитель ными уровнями СРАР (принцип двух фазной вентиляции): фаза высокого
давления Phigh (Pinsp) для осуществле ния аппаратного принудительного вдо ха и фаза более низкого давления Plow (собственно СРАР) для поддержания PEEP (ПДКВ) (рис. 4.32). Частота ап паратного дыхания соответствует часто те переключения фазы низкого положи тельного давления Plow на фазу высокого давления Phigh. Время аппа ратного вдоха Ti соответствует времени удержания фазы высокого давления и обозначается Thigh. Время аппаратного выдоха Те соответствует времени удер жания фазы низкого положительного давления и обозначается Tlow.
Как уже отмечалось, при использо вании BIPAP (DuoPAP) самостоятель ное дыхание больного возможно в лю бой момент дыхательного цикла. Если же спонтанные попытки дыхания паци ента прекращаются или урежаются, то BIPAP практически соответствует PCV — тайм-циклической вентиляции с управляемым давлением. В большин стве вентиляторов величину Pinsp
Глава 4. Принудительная вентиляция легких 111
(Phigh) устанавливают непосредственно, напрямую, а не суммируют с PEEP/ СРАР, как в режиме PCV. При этом регулировка «нижнего» давления СРАР (Plow) не влияет на уровень пикового инспираторного давления.
Если необходимо проводить вентиля цию с обратным соотношением вдоха к выдоху, увеличивают принудительное время вдоха Ti (Thigh) и ИВЛ прово дят по уже описанным правилам (см. стр. 96). Прием «открытия альвеол и мелких дыхательных путей», а также концепцию «открытых легких» также осуществляют по уже описанным прин ципам (см. стр. 85).
Переключение с «нижнего» давления на «верхнее» может происходить не только в соответствии с установленной частотой принудительных вдохов, но и синхронизировано с самостоятельными
инспираторными попытками больного. Для этого следует установить соответ ствующую чувствительность триггера. В течение аппаратного выдоха есть опре деленное время («окно»), в течение ко торого аппарат не переключается на «верхнее» инспираторное давление, даже если попытка вдоха больного превышает чувствительность триггера. Время это го «экспираторного окна» зависит от установленного соотношения I: E (или Те, Tlow), в этот период спонтанные дыхания пациента поддерживаются только потоком СРАР.
Возможность сохранения относительно свободных попыток спонтанного дыха ния в любую фазу дыхательного цикла достигается в режиме BIPAP (PCV+) за счет довольно сложной синхронизации работы инспираторного и экспираторно го клапанов (рис. 4.33). При дополни-
112 Часть II. Основные современные режимы МВЛ
тельной спонтанной попытке вдоха (точ ка В) открывается клапан вдоха и через него «по требованию пациента» подает ся дополнительный инспираторный по ток. Во время внеочередного выдоха от крывается экспираторный клапан. В результате в течение верхней и нижней фаз BIPAP происходят колебания поло жительного давления в дыхательных путях, но эти колебания несущественны. Благодаря своевременному созданию перемежающегося дополнительного инспираторного или экспираторного потока средний уровень обеих фаз давления остается на заданных значениях Phigh (Pinsp) и Plow (PEEP/CPAP).
По данным литературы и наблюдений автора, сохранение возможности отно сительно свободных спонтанных дыха тельных движений даже в фазе высоко го инспираторного давления имеет ряд преимуществ:
•ощущение субъективного комфорта пациента во время вентиляции с кон тролем по давлению;
•меньшая потребность в седативной терапии;
•сохранение работоспособности дыха тельных мышц, особенно диафрагмы;
•меньшая вероятность ателектазирования при длительной ИВЛ за счет улучшения вентиляции задне-базаль- ных отделов легких;
•меньшая выраженность отрицатель ных гемодинамических эффектов ИВЛ.
Остальные преимущества и особеннос ти BIPAP (DuoPAP, PCV+) не отлича ются от таковых режима с управляемым давлением PCV.
Поскольку двухфазная вентиляция является разновидностью ИВЛ с управ ляемым давлением, дыхательный объем (VT) непосредственно не устанавливает ся, а оказывается величиной производ ной. Реальный дыхательный объем VTE в основном зависит от податливости легких (статического комплайнса Cst) и подаваемого инспираторного давления (точнее, разницы между Pinsp и С PAP):
VTE = (Pinsp — CPAP)xCst
У больных с нестабильной (ухудша ющейся) растяжимостью легких очень важен постоянный контроль VTE. Он позволяет своевременно заметить кри тическое падение VTE у больных со сни женной податливостью легочной ткани и провести коррекцию параметров ИВЛ. В режимах двухфазной вентиля ции (BIPAP, PCV+, DuoPAP) влиять на VTE можно, в основном, только через регулировку Pinsp (Phigh): чтобы уве личить VTE, необходимо увеличить Pinsp (Phigh), и наоборот; при этом уровень РЕЕР/СРАР не меняют (рис. 4.34). Время фазы высокого (инспираторного) давления Thigh оказывает значительно меньшее влияние на VTE но при оно этом не должно быть слишком корот-
Глава 4. Принудительная вентиляция легких 113
ким. Стандартная начальная величина Ti (Thigh) для взрослых обычно составля ет 1,5—1,6 с при частоте аппаратного дыхания 14—15 в минуту. Если требу ется увеличить минутный объем венти ляции, параллельно увеличивают Pinsp (Phigh) и частоту аппаратных вдохов. Если же необходимо снизить принуди тельную минутную вентиляцию, то прежде всего это стараются сделать за счет уменьшения частоты аппаратного дыхания, не снижая Pinsp (Phigh), что бы не допустить падения VTE и разви тия альвеолярной гиповентиляции. Pinsp (Phigh) снижают только при чрезмерно высоком VTE (> 9—10 мл/кг) или уже в процессе «отучения» от ИВЛ.
Начальные параметры BIPAP (DuoPAP) устанавливают в зависимос ти от предыдущих показателей давле ния, регистрировавшихся во время предшествующей объемной ИВЛ. Вели чина Pinsp (Phigh) устанавливают на уровне давления плато Pplat, Plow (РЕЕР/СРАР) — на уровне желательно го ПДКВ. Если вентиляцию сразу на чинают с BIPAP (DuoPAP), то первона чально Pinsp (Phigh) устанавливают на уровне 22—24 см вод.ст., СРАР (Plow) — 6—7 см вод.ст.
В первоначальной установке парамет ров Pinsp (Phigh) и Plow (СРАР) может помочь наблюдение за петлей объемдавление (рис. 4.35; см. также стр. 72 и
главу 8; стр. 204). Уровень СРАР дол жен соответствовать нижней точке дав ления открытия легких (Р,), уровень Phigh (Pinsp) — верхней точке давления наполнения легких (Р2); их определяют по изгибам инспираторной части петли. Превышение Phigh (Pinsp) уровня Р2 может вызвать только перераздувание здоровой части легких без существенно го прироста реального дыхательного объема.
Начальное время вдоха Ti (Thigh) регулируют таким образом, чтобы соот ношение I: Е было на уровне 1 : 1,5— 1:2. Начальная частота принудительных вдохов (переключение на Phigh) — 14— 16/мин. Если Pinsp установлено неболь шим (17—18 см вод.ст.) при СРАР = 5— 6 см вод.ст. и при этом у больных развивается спонтанное тахипноэ, реко мендуют увеличить Pinsp и СРАР на 2—4 см вод.ст. (13, 25), а время вдоха — до I: Е = 1 : 1. При этом тахипноэ по степенно купируется без седативной терапии (171), если для него нет других причин (например, метаболический ацидоз, энцефалопатия, боль, гипоксемия и т. д.).
В дальнейшем величины Pinsp (Phigh), СРАР (Plow), Ti (Thigh) и I: E регулируют в зависимости от параметров легочной механики, реального дыхатель ного объема, оксигенации и т. д., то есть по общим правилам вентиляции с управ-
Paw
114 Часть II. Основные современные режимы МВЛ
ляемым давлением (см. стр. 80): для уве личения дыхательного объема и откры тия коллабированных альвеол увеличи вают Pinsp (Phigh) до уровня 30—32 см вод.ст.; для улучшения оксигенации и поддержания открытых легких удлиня ют время вдоха и увеличивают СРАР. Путем одновременного увеличения вы сокого и низкого давления (Pinsp и СРАР) на одну и ту же величину мож но повысить среднее давление Pmean без изменения реального дыхательного объе ма. Это способствует росту РаО, (если Pmean не увеличивать чрезмерно — бо лее 18—19 см вод.ст.). Такой прием при меняют для открытия пораженных кол лабированных (но потенциально вентилируемых) альвеол, предупреждая их повторный коллапс, что позволяет улучшить оксигенацию (рис. 4.36). Pinsp (Phigh) и РЕЕР/СРАР увеличивают по степенно на 1—2 см вод.ст. каждые 20— 30 минут под контролем гемодинамики до достижения приемлемых показателей оксигенации (Sa02 > 90 %, Pa02 > 65 мм рт.ст.) без применения токсических концентраций подаваемого кислорода (Fi02 < 60 %). Безусловно, Pinsp (Phigh) и РЕЕР/СРАР невозможно увеличивать бесконечно без риска развития баротрав мы. В конечном итоге инспираторное (пиковое) давление стараются не уста навливать выше 30—35 см вод.ст. (вре менно, с целью «открытия» коллабиро ванных легких, возможно его увеличение до 40-50 см вод.ст.), а РЕЕР/СРАР
(Plow) — выше 10-12 см вод.ст. Само собой разумеется, при развитии гемодинамических нарушений увеличение Pinsp (Phigh) и РЕЕР/СРАР (Plow) прекраща ют. Если не удается улучшить оксигена цию за счет существенного увеличения Pinsp (Phigh), то инспираторное давле ние возвращают на безопасный уровень (не более 30 см вод.ст.!) и пытаются под держивать оксигенацию только за счет удлинения времени вдоха Ti (Thigh). Если повысить Pinsp (Phigh) и умень шить РЕЕР/СРАР (Plow), то Pmean не изменится, а реальный ДО возрастет. Это способствует увеличению минутной аль веолярной вентиляции и усилению эли минации С02, если требуется. Подбирая параметры BIPAP (PCV+) таким обра зом, можно добиться эффективной вен тиляции без угнетения самостоятельно го дыхания больного, при этом сохраняется активная работа диафрагмы, что способствует профилактике и лече нию дорзальных и базальных ателекта зов (13, 94).
При тяжелых нарушениях газообме на и оксигенации применяют вентиля цию с обратным соотношением вдоха к выдоху IRV. Данная методика более эффективна в режиме более жесткого контролируемого давления PCV (см. стр. 96), но может с успехом применять ся и в режиме BIPAP.
При проведении длительной двухфаз ной вентиляции в целом стараются под держивать минимально возможные
Глава 4. Принудительная вентиляция легких 115
Pinsp (Phigh) — не более 28-30 см вод.ст., и РЕЕР/СРАР (Plow) - не бо лее 10—12 см вод.ст., которые обеспе чивают приемлемую оксигенацию при Fi02 не выше 50—60 %. Если же увели чение вентиляционных давлений не приводит к достаточной оксигенации, приходится прибегать к значительному увеличению времени вдоха (фазы вы сокого давления) (рис. 4.37). Как пра вило, более длительное время удержа ния Pinsp (Phigh) способствует улучшению оксигенации. При этом со отношение вдоха к выдоху (I: E) будет приблизительно равно 1 : 1,5—1 : 1. У некоторых пациентов с тяжелой рестриктивной патологией для достижения более-менее приемлемой оксигенации приходится устанавливать инверсную вентиляцию с обратным соотношением вдоха к выдоху (I: Е > 1 : 1).
Вентиляция BIPAP/IRV с соотноше нием I: Е > 2 : 1 получила название APRV (Airway Pressure Release Ventilation) — вентиляция со «сбрасыва нием» давления в дыхательных путях. При этом в течение достаточно долгого времени удержания высокого Pinsp па циент совершает (если способен) спон танные дыхания. Периодически (на зна
чительно более короткое время) высокое давление «сбрасывается» до нижнего дав ления СРАР с целью элиминации С02 (рис. 4.38). Авторы, имеющие наиболь ший опыт с режимом BIPAP/APRV, ре комендуют применять его, как и IRV, у больных с выраженными нарушениями растяжимости легких (164, 171). Старто выми параметрами являются: инспираторное давление (Phigh) = 22—25 см вод.ст., СРАР (Plow) = 7—8 см вод.ст.; время вдоха (время «высокого» давления Thigh) = 4—4,5 с, время выдоха (время «низкого» давления СРАР) = 1,5 ± 0,5 с. Через 30—40 минут стартовой венти ляции следует оценить газовый состав крови, Sa02 и частоту спонтанного ды хания. Уровень СРАР поддерживают таким образом, чтобы при Fi02 < 60 % показатель Ра02 был бы (по возможно сти) выше 65 мм рт.ст., Sa02 — выше 90 %. Регулирование параметра Phigh (Pinsp) позволяет менять дыха тельный объем. При нарастании гиперкапнии, спонтанного тахипноэ и респи раторного ацидоза Pinsp увеличивают (но не более 32—34 см вод.ст.) и снижа ют время вдоха (или соотношение I: E). Это позволяет увеличить ДО и частоту принудительной вентиляции. Рост ми-
116 Часть II. Основные современные режимы МВД
нутного объема дыхания усилит элими нацию С02 , способствует купированию ацидоза и тахипноэ. Более подробно принцип BIPAP/APRV описан в специ альных публикациях (15, 151, 171).
Ряд больных довольно плохо субъек тивно переносит режим BIPAP/APRV, у них развивается беспокойство и тахи кардия. В этом случае приходится при бегать к длительной седативной терапии, что угнетает собственное дыхание паци ента и нивелирует сам принцип двух фазной вентиляции BIPAP. Метод BIPAP/APRV еще не завоевал широко го применения в клинической практи ке интенсивной терапии больных с тя желыми нарушениями газообмена и оксигенации. Продолжаются активные исследования по изучению эффектив ности и безопасности этой методики, определяются оптимальные показания и более точная схема регулировки пара метров BIPAP/APRV, особенно при I: E > 2,5 : 1; нет полной ясности с оценкой autoPEEP в этом режиме и т. д.
Надо отметить, что окончательные роль и место принципа двухфазной вен тиляции BIPAP (PCV+) при проведении ИВЛ еще остаются дискутабельными. Разработчики и ярые сторонники BIPAP выдают этот режим за универсальный, которым можно пользоваться с самого начала вентиляции, в течение всего пе риода ИВЛ и до полного отучения от респиратора. В ряде случаев, что подтвер ждается практикой автора и его коллег, так и происходит: манипуляцией Pinsp, СРАР, Thigh и I: E удавалось обеспечить эффективную оксигенацию без высокой Fi02, а затем постепенно провести «отучение» от ИВЛ, при этом сохранение свободных дыхательных движений под держивало относительно комфортное состояние пациентов без значимой седа тивной терапии.
Однако ретроспективный анализ по казал, что такая благоприятная ситуация с универсальным применением BIPAP
складывалась в отношении больных без тяжелой рестриктивной или обструктивной патологии легких. У пациентов с выраженным снижением податливос ти легких (например, в острой стадии ОРДС) во многих случаях не удавалось поддерживать желаемую оксигенацию, регулируя соответствующие параметры вентиляции. Улучшения оксигенации удавалось добиться на фоне существен ной седативной терапии, выключения большей части попыток вдоха больно го, увеличением Pinsp до 35—40 см вод.ст., СРАР — до 12—15 см вод.ст. и отношение I: Е > 1,5 : 1 — т. е. доволь но агрессивной стратегией, соответству ющей «классической» PCV. Значитель ные трудности с поддержанием оксигенации при BIPAP связаны, повидимому, с относительно «мягким» удержанием инспираторного давления. При самостоятельных попытках вдоха и выдоха больного клапаны аппарата по стоянно открываются—закрываются, во время аппаратного вдоха циркулируют дополнительные инспираторные и эк спираторные турбулентные потоки в контуре. По нашему мнению, это не способствует полному раскрытию и раз дуванию малоподатливых коллабированных альвеол при синдроме острого легочного повреждения. К тому же вне очередные активные выдохи могут выз вать раннее экспираторное закрытие дыхательных путей. В данном случае недостаток двухфазной ИВЛ, как это ни парадоксально, заложен в ее сути и нео споримом преимуществе — возможно сти спонтанного дыхания пациента даже в фазе высокого давления. У больных с выраженным нарушением механичес ких свойств легких (особенно с низкой податливостью) нежесткое удержание давления приводит к недостаточному расправлению наиболее коллабированных зон легких, и инспираторный ап паратный или спонтанный поток пре имущественно поступает в более податливые участки легких. Имеет зна-
Глава 4. Принудительная вентиляция легких 117
чение и то обстоятельство, что создава емые больным дополнительные потоки вдоха—выдоха могут приводить к оп ределенной турбулентности в контуре и дыхательных путях, что также затруд няет общее поступление дыхательной смеси из аппарата в легкие во время вдоха.
Таким образом, двухфазная вентиля ция все же не может считаться «универ сальным» режимом ИВЛ, как ее пыта ются представить в некоторых руководствах. Место BIPAP (DuoPAP) можно определить как проведение ИВЛ у больных с сохраненными попытками спонтанного дыхания, но без очень вы раженных нарушений легочной механи ки (в частности, при Cst > 35 мл/см вод.ст.). В сочетании с поддержкой дав лением двухфазную вентиляцию мож но применять в процессе «отучения» от ИВЛ. При этом постепенно уменьша ют аппаратную частоту дыхания (часто ту переключения с РЕЕР/СРАР на Pinsp) до 8—10 в минуту, соотношение вдоха к выдоху устанавливают равным 1: 2, уровень РЕЕР/СРАР оставляют на уровне 5—6 см вод.ст., Fi02 = 33—35 %. Затем при стабильном клиническом состоянии больного и удовлетворитель ной оксигенации показатель Pinsp (Phigh) снижают до 15 — 14—12 см вод.ст., предоставляя больному все боль ший контроль над собственным дыха нием. В настоящее время при «отучении» от ИВЛ двухфазная вентиляция в промежутках между принудительными повышениями давления до Phigh (Pinsp) обязательно сочетается с поддер жкой давлением Psupport на уровне 18—
20 см вод.ст. (рис. 4.39), т. е. принуди тельными аппаратными «вдохами». При этом пиковое давление при PSV может быть выше, чем при BIPAP, т. к. зави сит от суммы СРАР и Psupport.
С уменьшением частоты принуди тельных вдохов постепенно переходят на полностью вспомогательную венти ляцию СРАР + Psupport, через которую впоследствии и проводят «отучение» от респиратора, плавно снижая уровень Psupport.
Отсюда становится очевидным, что для лучшего поддержания газообмена и оксигенации при тяжелых паренхима тозных (рестриктивных) поражениях легких требуется более жесткий конт роль над инспираторным давлением. Этого можно добиться, прежде всего, применением классического режима с управляемым давлением PCV (или PCV—IRV), по крайней мере, в течение острой, наиболее тяжелой фазы патоло гии легких. В связи с этим мы настоя тельно рекомендуем своевременный переход на PCV в случае прогрессиру ющего ухудшения механических свойств легких (падения податливости). Практика показывает, что в большин стве случаев низкой растяжимости лег ких значимого улучшения оксигенации в прогрессирующей фазе заболевания (осложнения) удается добиться только жестким и длительным удержанием инспираторного давления. Если же по аппаратным возможностям в распоряже нии врача имеется только режим BIPAP, то его применяют по описанным выше принципам PCV: устанавливают достаточно высокое Pinsp = 25—35 см