201301100900552

терапевтом женской консультации и другими специалистами. Это способствует своевременному взятию на учет беременных женщин, решению вопросов о возможности беременности у женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, всестороннему их обследованию и установлению соответствующего режима и лечения, а в необходимых случаях и совместного диспансерного наблюдения.

Благополучное родоразрешение беременных во многом зависит от своевременной постановки их на учет, регулярности, полноты обследования и качества наблюдения за ними во время беременности. Для снижения материнской заболеваемости и смертности, уменьшения ошибок в определении сроков родов и декретного отпуска женская консультация должна стремиться к возможно раннему охвату всех беременных медицинским наблюдением.

Организация медицинской помощи беременным на амбулаторнополиклиническом этапе

В основе благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода, профилактики заболеваний новорожденных лежит рациональная организация медицинской помощи беременной. Главным принципом динамического наблюдения за беременными является комплексное обследование, включающее медицинский контроль состояния здоровья женщины, течения беременности, развития плода и оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и ―внутриутробному пациенту‖. Алгоритм организации медицинской помощи беременным представлен на схеме 2.

При первом обращении беременной в консультацию на нее заводится индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у). В этот медицинский документ заносятся паспортные сведения, данные тщательно собранного анамнеза (особое внимание придается исходу предыдущих беременностей, родов), данные предыдущих осмотров женщины и данные гинекологического осмотра.

Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с «Временными протоколами обследования и лечения». В объем обследования беременных при первичном взятии на учет необходимо включать исследование крови на гепатиты В и С, исследование TORCH – инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические анализы крови (глюкоза, общий белок, железо, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмму.

Все беременные должны быть обследованы терапевтом в течение беременности не менее двух раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом посещении терапевт женской консультации оценивает состояние жизненно-важных органов женщины, запрашивает выписку из амбулаторной карты пациентки (если таковая не

11

запрашивалась при взятии на учет в группу «Резерва родов»), решает вопрос о необходимости совместного наблюдения с акушером-гинекологом и возможности вынашивания беременности.

ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Схема 2. Алгоритм организации медицинской помощи беременным.

В объем первоначального экстрагенительного клинического обследования беременной входит осмотр стоматолога, окулиста, отоларинголога, эндокринолога. Около 40 % больных беременных нуждаются в дополнительных консультативных осмотрах квалифицированными специалистами.

При повторном осмотре терапевт выявляет заболевания внутренних органов, обусловленные беременностью или возникшие самостоятельно, определяет необходимость госпитализации беременных в специализированные стационары совместно с акушером-гинекологом решает вопрос о тактике родоразрешения.

12

При нормальном течении беременности женщина посещает женскую консультацию 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза - во вторую и 3-4 раза в месяц после 32 недель, всего - 14-16 посещений.

В алгоритм пренатального мониторинга участковому акушергинекологу необходимо включать трехкратный ультразвуковой скрининг беременных в сроках 9-11, 16-20 и 24-26 недель, а по показаниям - чаще. Это позволяет диагностировать различные нарушения в системе «мать-плацента- плод» более чем у 53% беременных.

Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной в 32 недели беременности выдается обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (ф. № 113/у). В карту заносятся основные данные о состоянии здоровья женщины и течении беременности. Она состоит из трех отрывных талонов. Первый талон - сведения женской консультации о беременной - заполняется в консультации и хранится в истории родов. Второй талон - сведения родильного дома (отделения) о родильнице - заполняется в акушерском стационаре и выдается женщине на руки для передачи в женскую консультацию, где подробно описываются особенности течения родов, послеродового периода и состояние родильницы. В третий талон - сведения родильного дома (отделения) о новорожденном - акушергинеколог и неонатолог вносят данные об особенностях родов и состоянии новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара. Талон выдается матери для передачи в детскую поликлинику (консультацию).

С целью обследования жилищно-бытовых условий беременной, контроля за соблюдением рекомендованного режима, обучения правилам личной гигиены проводится патронаж беременных средними медицинскими работниками (акушерками). Первый патронаж осуществляется через 2 недели после взятия беременной на учет.

Впослеродовом периоде женщина должна посетить акушерку ФАПа или врача через 2-3 недели после родов, повторное посещение - через 4-5 недель после родов. Родильницы, не посетившие врача после родов, подлежат патронажу на дому. Во время каждого посещения (патронажа на дому) беременной (родильнице) даются необходимые рекомендации по личной гигиене, по режиму труда, отдыха, питания и т. д.

Вженской консультации функционирует «Школа матерей» (ее посещают с 16 недель беременности), целью которой является подготовка женщины и ее близких родственников к будущему материнству и уходу за ребенком. Во второй половине беременности (32-34 недели) проводятся 5-6 занятий по психопрофилактической подготовке к родам.

План родоразрешения должен составляться во время беременности с учетом прогнозирования всех факторов риска. В родовспомогательных лечебно-профилактических организациях I уровня следует проводить только

13

нормальные срочные роды у женщин без наличия перинатальных и других факторов риска.

При наличии патологии беременных и экстрагенитальных заболеваний у матери осуществляется дородовая госпитализация в межрайонные перинатальные центры (МПЦ) II и III уровня в плановом порядке. Госпитализация для досрочного родоразрешения в сроке беременности более 32 недель должна осуществляться в МПЦ II-III уровня, а при необходимости более раннего родоразрешения (до 32 недель) - только в МПЦ III уровня.

Каждый случай неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода анализируется, делаются соответствующие организационные и административные выводы.

Важное значение в работе врачей акушеров-гинекологов женской консультации имеет организация планирования семьи и формирование групп «резерва родов». Планирование семьи и формирование группы «резерва родов» направлено на решение 2-х основных задач: избежать нежеланной беременности и иметь только желанных и здоровых детей.

Первая задача должна решаться путем сексуального воспитания и просвещения, внедрением современных форм и методов контрацепции. Вторая задача может быть решена только на уровне взаимодействия акушерско-гинекологической и терапевтической служб с обязательным прегравидарным оздоровлением женщин.

Важнейшим разделом работы женской консультации является социально-правовая помощь. В ее задачи входит разъяснение женщинам законов по охране прав и здоровья матери и ребенка. Юрист социальноправового кабинета, по согласованию с врачом консультации, через администрацию предприятий и учреждений принимает меры по рациональному трудоустройству беременных, кормящих матерей и больных женщин, охране их труда, быта, осуществляет контроль за соблюдением всех льгот, предусмотренных законодательством.

Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи женщинам

Организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи населению предусматривает проведение мероприятий по профилактике гинекологических заболеваний, раннему их выявлению и оказанию лечебной и реабилитационной помощи гинекологическим больным.

Врачи акушеры-гинекологи выявляют гинекологические заболевания или высокий риск их развития при обращении женщин в женскую консультацию, в т.ч. и по поводу беременности, при осмотре женщин на дому (по вызову или при активном посещении врачом), а также при проведении профилактических осмотров в женской консультации.

14

Кроме того, выявление гинекологических заболеваний осуществляется также в процессе проведения индивидуальных или массовых профилактических осмотров на предприятиях или в учреждениях и организациях. С этой целью при территориальных поликлиниках организованы смотровые кабинеты. Все женщины с 18 лет, впервые обратившиеся в текущем году в поликлинику, направляются в смотровой кабинет, где акушерка проводит их осмотр. Страдающие гинекологическими заболеваниями или с подозрением на них направляются на консультацию к гинекологу.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат девочкиподростки в возрасте 15-18 лет; женщины старше 18 лет, постоянно проживающие в районе деятельности женской консультации; работницы предприятий и учреждений зоны обслуживания данной консультации. Профилактические осмотры проводятся не реже, чем каждые 6 месяцев для женщин до 40 лет, и не реже чем каждые 4 месяца после 40 лет.

На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию в связи с жалобами, либо по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра в регистратуре заводится "Медицинская карта амбулаторного больного" (форма № 025/у).

По результатам профилактических осмотров врач акушер-гинеколог формирует группы риска, в том числе по развитию возможных нарушений репродуктивной системы: воспалительных процессов половых органов; нарушений менструальной функции; онкологической патологии женской половой сферы. При взятии больных женщин на учет акушер-гинеколог заполняет Контрольную карту диспансерного наблюдения. Для каждой больной женщины в зависимости от патологии составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения, согласно которому женщина наблюдается в женской консультации.

Гинекологические больные, нуждающиеся в стационарном лечении, направляются в соответствующие гинекологические отделения или больницы.

Показатели деятельности женской консультации

Оценка деятельности женской консультации проводится на основе следующих показателей:

1. Своевременность поступления беременных под наблюдение консультации: а) раннее поступление:

Число женщин, поступивших под наблюдение со сроком до 12 недель

беременности

Число беременных, поступивших под наблюдение в отчетном году

100

б) позднее поступление (после 28 недель беременности) - вычисляется аналогично раннему поступлению.

2. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением:

15

3. Полнота и своевременность обследования беременных: а) процент беременных, осмотренных терапевтом:

Число беременных, осмотренных терапевтом

Число женщин, закончивших беременность в отчетном году (из числа состоящих на учете на начало года и поступивших под наблюдение в отчетном году)

100

Процент беременных, обследованных на реакцию Вассермана, на резус принадлежность рассчитывается аналогично.

4. Среднее число посещений беременными и родильницами женской консультации:

а) до родов:

Число посещенийбеременными, родившими в отчетном году Число женщин, родивших в отчетном году

б) в послеродовом периоде:

Число посещений родильницами в отчетном году Число женщин родивших в отчетном году

При правильной организации работы беременные должны посетить женскую консультацию 14-16 раз, а родильницы не менее 2-3 раз.

в) процент женщин, не поступивших под наблюдение консультации:

Этот показатель должен быть равен нулю.

5. Частота ошибок в определении срока беременности и родов:

Аналогично вычисляется процент женщин, родивших позже установленного срока беременности и родов.

6. Исходы беременности:

а) процент беременностей, закончившихся родами:

Процент преждевременных и запоздалых родов рассчитывается аналогично.

б) частота абортов

в) процент абортов

16

г) процент внебольничных абортов:

Число внебольничных (криминальных) абортов 100 Число абортов за отчетный год

д) соотношение абортов и родов

Число абортов за отчетный год . Число родов за отчетный год

Кроме того, рассчитывают:

7.Частоту осложнений беременности,

8.Частота и структура заболеваемости беременных,

9.Частота и структура гинекологической заболеваемости.

Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи женщинам

Организация работы акушерских стационаров Республики Беларусь строится по единому принципу в соответствии с действующей нормативнометодической базой. В стационарах службы родовспоможения оказывается квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Стационары службы родовспоможения представлены акушерскогинекологическими отделениями, родильными отделениями либо родильными домами в структуре районных ТМО, городскими, областными родильными домами, акушерско-гинекологическими отделениями многопрофильных больниц, клиническими родовспомогательными учреждениями, являющимися базами кафедр акушерства и гинекологии, НИИ охраны материнства и детства.

Все роды обязательно должны проводиться в родовспомогательном стационаре врачом акушером-гинекологом совместно с анестезиологомреаниматологом и неонатологом. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо участие терапевта и врачей других специальностей (по показаниям).

В родильных отделениях ЛПО I уровня родоразрешаются повторно беременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии. Остальные женщины должны быть родоразрешены в ЛПО II-III уровней.

обеспечивающей стационарную акушерско-гинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде и медицинскую помощь новорожденным детям. Здесь обеспечиваются надлежащее наблюдение и уход за здоровыми и оказание необходимой медицинской помощи заболевшим и недоношенным новорожденным до перевода их в детскую больницу.

17

Независимо от того, является ли акушерский стационар самостоятельной организацией или родильным отделением больницы, в его составе должно быть пять обязательных отделений:

1)приемно-пропускной блок (приемное отделение);

2)1-е (физиологическое) акушерское отделение - 50-55% от общего числа акушерских коек;

3)2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) - 2025% от общего числа акушерских коек;

4)отделение (палаты) патологии беременности - 25-30% от общего числа акушерских коек;

5)отделение (палаты) для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских отделений.

Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть: лаборатория, рентген-кабинет, кабинет УЗИ,

физиотерапевтический кабинет, выписная комната, хозяйственная служба.

При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится примерно 25-30% от общего числа коек. В обязательном порядке оно должно быть изолированным и иметь собственное приемное отделение. По нормативам, на акушерские койки выделяется 60%, а на гинекологические — 40% всего коечного фонда родовспомогательных организаций. Однако в настоящее время отчетливо проявляются такие тенденции, как уменьшение рождаемости, рост экстрагенитальной патологии у беременных, увеличение числа патологических родов, нарастание количества младенцев, рождающихся недоношенными и с низкой массой тела. Все это часто вызывает необходимость пересмотра числа коек в перечисленных отделениях как в сторону увеличения, так и уменьшения.

В гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения больных, оперативного лечения и искусственного прерывания беременности.

Планировка родильного дома должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм. В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны перекрещиваться. В каждой смотровой комнате предусматривается специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевыми. В вестибюле беременная или роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре врач или акушерка решает вопрос, в какое из отделений роддома

18

направить женщину. После этого проводится регистрация в Журнале приема беременных и рожениц (ф. № 002/у). Заполняется паспортная часть Истории родов (ф. № 096/у), производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор.

После санитарной обработки женщина получает пакет со стерильным бельем и направляется в соответствующее отделение роддома.

В каждом акушерском отделении выделяются следующие структурные элементы:

1)родовой блок;

2)послеродовые палаты;

3)палаты (отделение) для новорожденных.

Родовой блок в своем составе имеет:

1)предродовую (10-12% количества коек в отделении);

2)родовую (родовой зал);

3)большую и малую операционные;

4)палату интенсивной терапии для новорожденных детей.

Операционные должны быть оборудованы всем необходимым для обработки разрывов промежности, ручного отделения последа, кесарева сечения, ампутации матки.

Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка проводятся акушеркой в родовом зале. Через 2-2,5 часа после нормальных родов женщина переводится в послеродовое отделение (палаты), новорожденный - в палату для новорожденных. Кроме этого в родильных домах имеются также палаты совместного пребывания матери и ребенка.

Число детских коек в отделении (палатах) новорожденных должно соответствовать числу материнских коек в послеродовом отделении. Из них 10-12% выделяется для недоношенных и ослабленных детей. Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в Историю развития новорожденного (ф. № 097/у). Домой выписывают только здоровых детей. О дне выписки ребенка домой обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую поликлинику. Глубоко недоношенных и больных детей переводят в специализированные детские отделения.

С целью снижения материнской и перинатальной смертности, улучшения качества обслуживания беременных в областных центрах и крупных городах организуются специализированные отделения для беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией, диабетом, послеродовыми септическими заболеваниями и т. д.

Большое значение в нормальной деятельности акушерских стационаров и в профилактике гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц, родильниц, среди новорожденных имеет соблюдение санитарно-

19

гигиенических правил. В акушерских стационарах должны неукоснительно выполняться следующие требования:

строгий отбор и своевременная изоляция больных женщин от здоровых при поступлении и во время пребывания в родильном доме (отделении);

обязательная цикличность в заполнении детских и материнских палат;

соблюдение всех санитарных требований, регулярная текущая и не реже 1 раза в год профилактическая санитарная обработка (полная дезинфекция) всего родильного дома (отделения);

правильная организация ухода за родильницами и новорожденными;

достаточная обеспеченность отделений бельем;

соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный контроль за здоровьем персонала.

Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре, оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре.

Алгоритм организации стационарной медицинской помощи роженицам в родовспомогательных ЛПО представлен на схеме 3.

Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной авиации (областной, республиканской).

20