201403050919124

Кормление ребенка после операции, протекавшей без осложнений, начинается спустя 8 часов небольшими порциями глюкозы. Далее переходят на сцеженное грудное молоко или смеси, увеличивая объем кормлений и промежутки между ними в течение 24-36 часов. Через 2-3 дня ребенка переводят на полное энтеральное питание и он может быть выписан домой.

В случае перфорации во время операции слизистой обязательно в желудок ставится назогастральный зонд, а кормление начинается лишь через 24 часа после операции. Необходимое количество жидкости вводится внутривенно. Имеются различные схемы кормления детей после пилоромиотомии.

Отдаленные результаты оперативного лечения детей с врожденным пилоростенозом благоприятные.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Одна из тяжелых травм у детей химический ожог пищевода. Он происходит вследствие попадания в его просвет едких химических веществ.

Тяжесть ожога пищевода зависит от многих факторов: вида и количества химического вещества, его концентрации, продолжительности воздействия на слизистую оболочку, возраста ребенка. Наиболее часто и тяжело поражается стенка пищевода при воздействии на нее щелочи. Контакт с ней вызывает спазм стенки пищевода, способствуя воздействию агрессивного агента по всей его окружности. Щелочи глубоко поражают ткани благодаря омылению жиров и образованию щелочных альбуминатов. Вследствие этого развивается колликвационный некроз, нередко с поражением всей толщи стенки пищевода.

В отличие от щелочей, кислоты оказывают меньшее воздействие на стенку пищевода, так как они вызывают денатурацию белков с образованием струпа (коагуляционный некроз). Образующаяся сплошная корка препятствует проникновению кислоты в более глубокие слои стенки пищевода. Кроме этого, происходит нейтрализация кислоты щелочным содержимым пищевода, а также быстрым снижением ее концентрации в результате разведения водой, отнятой от тканей.

При ожоге пищевода кислотами (уксусная кислота) разрушаются клеточные мембраны не только слизистой оболочки, но и сосудистой стенки, что приводит к развитию метаболического ацидоза в связи с проникновением их в кровеносные сосуды. Это вызывает кислотный гемолиз эритроцитов с нарушением микроциркуляции и образованием тромбов в сосудах почек с развитием гемоглобинурийного нефроза.

Выделяют три степени ожога пищевода: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени поражается только слизистая оболочка пищевода,

вызывая десквамативный эзофагит. Кроме гиперемии и отека слизистой могут выявляться участки поверхностных некрозов. Реактивный же воспалительный процесс распространяется на подслизистый и мышечный слои, а иногда и на параэзофагеальную клетчатку. Эпителизация поврежденных участков слизистой оболочки пищевода происходит за 7-10 дней. В течение этого времени ликвидируются и реактивные воспалительные явления в подслизистом и мы-

20

шечном слоях пищевода. Рубцов, суживающих просвет пищевода при легкой степени поражения, не образуется и функция его не нарушается.

21

Средняя степень ожога развивается при более глубоком проникновении агрессивного агента в стенку пищевода. Выделяют три периода патоморфологических изменений при средней степени ожога: некротический, грануляционный и рубцовый. Некротический характеризуется бурной воспалительной реакцией слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев, а также параэзофагеальной и нередко жировой клетчатки заднего средостения. У детей младшего возраста могут иметь место ожоги гортани и трахеи.

Продолжительность некротического периода около 2 недель. В течение этого времени происходит отторжение некротических тканей. На их месте разрастаются грануляции (2-й период), которые заполняют дефекты стенки пищевода. Продолжительность этого периода до 6 недель с момента ожога.

Грануляционная ткань постепенно переходит в рыхлую, затем – волокнистую соединительную. Одновременно медленно идет эпителизация гранулирующей поверхности. Этот процесс может продолжаться в течение нескольких месяцев в зависимости от глубины поражения и степени нарушения питания стенки пищевода.

Процесс рубцевания начинается после 6-й недели, так как к этому времени уже формируется фиброзная ткань на месте повреждения пищевода. Постепенно она гиалинизируется, занимает место погибшей ткани всех слоев пищевода, в том числе и мышечного, и приводит к образованию рубцового стеноза.

Формы и виды рубцовых сужений зависят от площади и глубины ожога. Они бывают краевыми, кольцевидными и цилиндрическими.

Тяжелая степень ожога характеризуется более обширными и глубокими поражениями стенки пищевода, приводя иногда к перфорации и кровотечению. Воспалительные изменения захватывают значительные области и протекают более бурно. Рубцовые ткани формируются на обширной площади и часто приводят к полной облитерации просвета пищевода.

Клиническая картина ожога пищевода зависит от концентрации и количества принятой агрессивной жидкости, степени поражения глотки, гортани и пищевода. Симптомы отравления у детей наблюдаются редко, так как объем принятой жидкости большим не бывает. Поэтому более выражены, как правило, местные изменения, которые проявляются определенными симптомами. Эти дети становятся беспокойными, плачут. Может быть нарушенным глотание, появляется саливация, скопление слизи в глотке, рвота. У ряда детей развивается отек подсвязочного пространства, что приводит к развитию дыхательной недостаточности: одышке, затрудненному дыханию, кашлю, акроцианозу, аспирационной пневмонии. При тяжелом ожоге пищеварительного тракта повышается температура тела до высоких цифр. Это чаще наблюдается при развитии медиастинита вследствие перфорации пищевода. У детей в этот период резко усиливаются загрудинные боли. Во время осмотра ребенка можно обнаружить ожог кожи вокруг рта. На слизистых оболочках губ, языка, небе, задней стенки глотки определяется гиперемия, отек, наложения фибрина.

На основании клинических признаков и выявленных локальных изменений в остром периоде установить глубину и протяженность ожога пищевода не представляется возможным. Только при фиброэзофагогастроскопии, произве-

21

денной в первые 2 суток после ожога, устанавливается локализация и распространенность поражения. Через 8-14 дней это исследование повторяют для контроля процесса заживления ожоговой поверхности. Рентгенологическое исследование в остром периоде неинформативно. Его целесообразно проводить при появлении признаков стеноза пищевода для определения его уровня и степени

(рис. 7).

кислот. Щелочи до желудка не доходят из-за небольшого количества, которое, как правило, оказывает воздействие на слизистую оболочку полости рта, глотки и пищевода. Морфологические изменения в желудке при попадании в него едких веществ зависят от их количества, концентрации и длительности воздействия. Чаще всего ребенком проглатывается небольшое количество агрессивной жидкости, поэтому ожоги бывают поверхностными и локальными в области антрального или фундального отделов желудка. В этих случаях на слизистой имеются мелкоточечные кровоизлияния с ограниченными наложениями фибрина. Выздоровление наступает через 2 недели.

При ожогах желудка 3-й степени на месте воздействия кислоты образуются эрозии с обширными фибринозными наложениями. Отек распространяется не только на слизистую оболочку, но и на подслизистый слой. У детей с длительным нахождением в желудке ядовитых веществ деструктивный процесс может распространиться на всю толщу стенки с поражением мышц. В таких

22

случаях на 2-3 день после ожога развивается клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области и симптомы раздражения брюшины. Иногда происходит перфорация стенки желудка. При развитии таких осложнений показано оперативное лечение. Во всех остальных случаях некротизированные ткани через 1,5-2 недели отторгаются. На их месте происходит эпителизация или рубцевание, иногда с развитием полной непроходимости желудка при значительном его поражении.

Лечение больного в остром периоде ожога пищевода и желудка должно начинаться с тщательного удаления едкого вещества из полости рта, глотки, пищевода и желудка в строго определенной последовательности. Если она не соблюдается, можно усугубить поражение пищевода и желудка.

В ряде случаев химическое вещество благодаря спазму мускулатуры глотки не попадает в пищевод, или из-за спазма кардиального отдела пищевода в желудок. Если такого больного начинают поить с целью промывания пищевода и желудка, то едкое вещество, разбавленное водой, но имеющее еще достаточно высокую концентрацию, вызывает ожог этих органов. Чтобы этого не произошло, пострадавшего помещают под водопроводный кран и достаточно сильной струей воды смывают агрессивную жидкость с кожи вокруг рта, тщательно прополаскивают полость рта. После этого с помощью резинового зонда больному промывают пищевод и желудок.

При отсутствии водопроводного крана полость рта прополаскивается просто водой, а затем через зонд осуществляется промывание пищевода и желудка. После проведенного промывания больному дают выпить 300-500 мл молока.

Для снятия болевого синдрома назначаются обезболивающие и седативные препараты. После оказания первой помощи на дому пострадавший доставляется в стационар, где, как правило, производится повторное промывание пищевода и желудка. После госпитализации независимо от общего состояния больному налаживается инфузионная терапия, так как общая реакция на агрессивное вещество в момент поступления ребенка может быть еще не выраженной, но с течением времени может резко ухудшиться.

При ожогах щелочами проводятся такие же мероприятия, как и при ожогах кислотами. Однако, в связи с тем, что щелочи повреждают стенку пищевода обширнее и глубже, а формирующийся струп более рыхлый, промывать пищевод и желудок следует с большой осторожностью. С этой целью используется мягкий зонд. При незначительном препятствии, возникающем во время его продвижения, следует подтянуть зонд назад, изменить направление и попытаться снова провести в желудок.

Питание больного с ожогом пищевода в первые дни осуществляется парентеральным способом, но если возможно энтеральное питание, оно проводится. Пища должна быть холодной и жидкой.

Для обезболивания внутрь назначается 0,5% раствор новокаина, различные масла. С этой же целью, а также для создания лучших условий заживления ожоговой поверхности внутрь дается жиро-гормональная смесь следующего состава:

23

Масло растительное или облепиховое – 100,0 Преднизолон – 40,0 Метацил –6,0 Анестезин – 3,0

Ампициллин или оксациллин – 300 тыс. ЕД Бикарбонат натрия – 6,0 Лидаза – 124 ед.

Эта смесь дается внутрь 5-6 раз в сутки после еды в следующих дозах: детям до 1 года – 5-7 капель; 1-3 лет – 1/2 чайной ложки; старше 3 лет – 1 чайная ложка.

Ожоги пищевода и желудка 2-3-й степеней требуют более интенсивного лечения с проведением противошоковых мероприятий; детоксикационной, противовоспалительной терапии, а также – профилактики стеноза пищевода. Обязательным является использование кортикостероидов для улучшения регенерации слизистой поврежденных участков.

Эзофагогастроскопия должна быть проведена на следующий день после госпитализации. Она дает возможность наметить план дальнейшего лечения. Если слизистая пищевода интактна, то проводится лечение ожога полости рта. При выявлении не циркулярного ожога слизистой пищевода 1-3-й степеней назначается консервативное лечение, соответствующее степени поражения. В тех случаях, когда имеется циркулярное повреждение слизистой пищевода, в комплекс лечения включается раннее (со 2-3 дня после ожога) бужирование, которое проводится через день бужом возрастного размера. Оно предназначено для предупреждения сращений поврежденной зоны пищевода и образования рубцов. Контрольные эзофагоскопии проводятся через 3 и 6 недель.

При эзофагогастроскопии оценивается также характер и степень поражения желудка, что позволяет определить дальнейшую тактику.

В 5-10% случаев ожогов пищевода химическими веществами развиваются рубцовые его сужения. Чаще они имеют место при ожогах щелочами в связи с более глубоким их проникновением. Определенную роль в развитии стриктур играет и неправильно проводимое лечение в остром периоде, отсутствие контроля за состоянием пищевода перед выпиской из стационара.

Клиническая картина рубцового сужения пищевода развивается постепенно. Вначале затрудняется проглатывание плотных пищевых продуктов, а затем – и жидкости. Более чем у половины больных, поступающих в клинику с рубцовым сужением пищевода, наблюдается истощение.

Тем детям, которые могут принимать жидкую пищу через рот, назначаются высококалорийные продукты: мясные бульоны, сырые яйца, сметана, сливочное масло, жидкий творог, кисели, соки из натуральных фруктов и ягод, сахар, какао.

Больным с проходимостью только жидкости или полной непроходимостью пищевода показано в экстренном порядке наложение гастростомы с проведением парентерального питания.

24

После операции питание осуществляется через гастростому, которая в последующем используется для проведения бужирования по проводнику. С этой целью по пищеводу проводится нить, дистальный конец которой выводится наружу через гастростому. Эта нить используется для антеградного бужирования. Увеличение диаметра применяемых бужей проводится постепенно. Вначале бужируется пищевод ежедневно до достижения возрастного размера бужа. Далее бужируют по схеме:

2 месяца – 1 раз в неделю;

6 месяцев – 1 раз в 2 недели; до выздоровления – 1 раз в месяц.

Если методом бужирования восстановить проходимость пищевода не удается, показано оперативное лечение.

Химические ожоги желудка в остром периоде лечатся консервативно. Показаниями к экстренной операции могут быть профузное кровотечение или перфорация стенки желудка. При развитии стеноза желудка или облитерации его просвета показано оперативное лечение в плановом порядке. Вид и характер операций определяется выявленными находками.

Многоэтапные операции производятся при сочетанных поражениях пищевода и желудка.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Инородные тела пищеварительного тракта у детей встречаются часто. Связано это с тем, что дети, особенно в раннем детстве, стремятся брать в рот попадающиеся им предметы, а затем их заглатывать. В зависимости от вида, размера инородного тела, а также физиологических препятствий на его пути эти предметы могут свободно проходить по пищеварительному тракту или задерживаться на том или ином уровне. Этим и определяется тактика лечения детей с данной патологией.

Классификация инородных тел

В соответствии с предложенной классификацией можно составить четкий план обследования и лечения детей с инородными телами желудочнокишечного тракта.

При наличии достоверных анамнестических данных установление диагноза не представляет трудности. Обращение за медицинской помощью нахо-

25

дится в прямой зависимости от возраста ребенка: чем он моложе, тем раньше доставляется в лечебное учреждение. Дальнейшая тактика определяется характером инородного тела и его локализацией.

Инородные тела пищевода наиболее часто локализуются в шейном отделе ниже первого физиологического сужения, затем на уровне бифуркации трахеи. Клиническая картина зависит от ряда факторов: возраста больного, уровня и степени закрытия просвета пищевода, характера повреждения его стенки. Дети могут жаловаться на затруднение глотания и прохождение пищи, саливацию, рвоту. При нарушении целостности стенки пищевода развивается медиастинит.

У детей младшего возраста может наблюдаться расстройство дыхания изза отека гортани при наличии инородного тела в области первого физиологического сужения.

При наличии типичных симптомов и анамнестических данных диагностировать инородное тело в пищеводе не представляет больших трудностей. Всем этим больным показано пальцевое исследование входа в пищевод. Рентгеноконтрастные инородные тела видны на снимке. Для выявления рентгенонеконтрастного инородного тела применяется густая бариевая взвесь, которая обволакивает его и дает возможность определить место локализации, форму и величину.

Поскольку любое инородное тело пищевода таит в себе опасность для жизни больного, оно подлежит удалению. Удаление инородных тел пищевода вслепую недопустимо. Все инородные тела из пищевода должны удаляться только с помощью эзофагоскопа. Эта процедура производится и в тех случаях, когда травмирована стенка пищевода и имеются явления медиастинита. Производится при этом вскрытие и наружное дренирование околопищеводных гнойников. Невозможность удаления инородного тела пищевода эндоскопическим методом является показанием к операции. Путем шейной эзофаготомии инородные тела удаляются из шейного и верхнегрудного отделов пищевода. При наличии инородного тела ниже второго физиологического сужения его удаляют через дорсальную медиастинотомию или трансплевральную эзофаготомию.

Инородные тела, прошедшие по пищеводу, оказываются в желудке. При обращении такого ребенка к врачу последний должен решить вопрос о месте лечения данного больного. В этих случаях следует придерживаться следующей тактики: если проглоченное инородное тело острое, колющее (иголка, булавка, рыбья кость, кусок стекла или пластмассы и др.), то такой больной должен быть госпитализирован в стационар для динамического наблюдения. Если проглоченный предмет не острый (шарик, монета), то госпитализация этого больного не обязательна.

Всем детям с инородными телами желудочно-кишечного тракта показано динамическое рентгенологическое обследование. Первая рентгенограмма производится в момент обращения к хирургу. Она позволяет обнаружить (в случае рентгеноконтрастности) место нахождения инородного тела. При отсутствии жалоб со стороны больного повторная рентгенограмма делается через сутки с момента обращения и далее один раз в двое суток, если инородное тело задерживается.

26

В превалирующем большинстве случаев проглоченные инородные тела проходят по желудочно-кишечному тракту и выходят естественным путем.

При консервативном ведении детей с инородными телами желудочнокишечного тракта целесообразно в рацион питания включать вещества, богатые клетчаткой, назначать противоспастические средства. Больному ребенку необходимо придавать, особенно при тяжелых телах (металлические шарики), дренажные положения.

Показанием к оперативному вмешательству является появление внезапных болей в животе, перитонеальных симптомов, а также невыхождение инородного тела из желудка при длительном его там стоянии.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Непроходимость кишечника у детей – это тяжелое заболевание, которое обусловлено нарушением прохождения химуса. Причинами непроходимости могут быть механические препятствия или нейрогуморальные нарушения перистальтики. Механические препятствия в свою очередь делятся на врожденные и приобретенные. В связи с этим непроходимость кишечника у детей может быть врожденной и приобретенной.

Врожденная непроходимость кишечника

Врожденной непроходимостью кишечника является непроходимость, развивающаяся вследствие врожденной аномалии и проявляющаяся независимо от возраста больного.

Непроходимость может быть вызвана пороком развития самой кишечной трубки (внутренний тип), а также сдавлением ее снаружи (наружный тип). К первой группе относятся все виды атрезий, при которых слепые концы могут быть соединены друг с другом тяжами или разобщены с расположением рядом или на различном расстоянии. В области двенадцатиперстной кишки причиной непроходимости часто является мембрана, которая может полностью закрывать просвет кишки или частично в связи с наличием в ней отверстий.

Редко встречается тотальная атрезия всего кишечника.

Все виды атрезий кишечника формируются в первые 3-4 недели внутриутробного развития. Связаны они с нарушением процессов образования кишечной стенки и просвета кишки. После пролиферации эпителия кишечной трубки происходит вакуолизация его и формирование просвета кишки. Под воздействием каких-то вредных факторов этот процесс может быть нарушен, вследствие чего просвет на том или ином протяжении может не сформироваться. Если протяженность этого участка небольшая - образуется мембрана, если значительная фиброзный тяж. Атрезия может быть и во многих местах («сосисочная форма»).

Наружный тип непроходимости обусловлен сдавлением кишечника снаружи при нарушении нормального его поворота.

В начале развития кишечный тракт от желудка до прямой кишки представлен в виде прямой трубки. С 7-й по 10-ю неделю кишечная трубка растет

27

быстрее, чем брюшная полость, и часть «средней кишки» (от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной) выходит в основание пуповины, образуя физиологическую пуповинную грыжу. В процессе роста часть кишки вращается против часовой стрелки вокруг верхней брыжеечной артерии сначала на 90, а затем на 180 градусов.

Во время второго периода с 10-й до 12-й недели внутриутробного развития «средняя кишка» возвращается в брюшную полость, претерпевая еще поворот на 90 градусов. Вначале возвращается тонкая кишка, затем поперечноободочная и, наконец, слепая, которая локализуется в эпигастрии.

Втретьем периоде (к рождению) слепая кишка опускается в правую подвздошную область с нормальным прикреплением брыжейки.

Взависимости от времени нарушения нормального поворота кишечника формируются различные пороки, приводящие к развитию кишечной непроходимости.

К ним относятся: Синдром Ледда.

Сдавление двенадцатиперстной кишки высоко расположенной

слепой.

Изолированный заворот «средней кишки».

Кроме этого может быть сдавление двенадцатиперстной кишки спайками, аномально расположенными сосудами, опухолью или кистой, кольцевидной поджелудочной железой и желточным протоком при неполном его обратном развитии.

Непроходимость кишечника у новорожденных может быть вызвана закупоркой его просвета вязким густым меконием при кистофиброзе поджелудочной железы как следствие муковисцидоза. Она носит название мекониальной непроходимости.

высокую и низкую, по степени закрытия просвета - на полную и частичную. Клиническая картина острой высокой врожденной непроходимости

кишечника проявляется с первых суток жизни рвотой. Почти всегда в рвотных массах имеется примесь желчи, так как препятствие располагается ниже Фатерова сосочка. При полной непроходимости двенадцатиперстной или начального отдела тощей кишки рвота всегда обильная и многократная, особенно после кормления. Рвота в первые 2-3 дня жизни наблюдается у детей с выраженным стенозом двенадцатиперстной кишки. В рвотных массах иногда имеется примесь крови, что обусловлено авитаминозом К.

Меконий у детей с данной патологией всегда отходит, причем, при атрезии - в меньшей степени, чем в норме.

Дети с высокой непроходимостью кишечника ведут себя спокойно, сосут хорошо, не отказываются от груди после рвоты. У них имеется большая (200300 грамм) потеря жидкости за сутки. Это сопровождается урежением количества мочеотделений, уменьшением количества мочи. Вследствие частых рвот,

28