2. Топографическая анатомия спинного мозга.

Спинной мозг функционально подразделяется на 31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый.

Размеры сегментов меньше позвонков, поэтому нижняя граница спинного мозга только достигает II поясничного позвонка.

Аксоны клеток передних рогов спинного мозга формируют передние корешки, которые выходят из мозга в передней латеральной борозде. Аксоны нервных клеток спинальных ганглиев образуют задние корешки и входят в спинной мозг в задней латеральной борозде.

Скелетотопия спинальных сегментов, ганглиев и спинномозговых нервов.

I, II и III сегменты спинного мозга соответствуют шейным позвонкам. IV, V и VI сегменты занимают промежуточное положение в отношении позвонков. VIII шейный и четыре верхних грудных сегмента лежат на один позвонок выше. V - VIII грудные сегменты – на два позвонка выше, IX -XII грудные сегменты - на три позвонка выше. Поясничные сегменты - X, XI, XII позвонки. Крестцовые сегменты - XII грудной и I поясничный.

Спинальные узлы располагаются в перидуральном пространстве на уровне межпозвонковых отверстий.

Спинномозговые нервы представляют собой объединение нервных волокон передних и задних корешков латерально от спинальных ганглиев, перед входом в межпозвонковое отверстие.

Взаимоотношение между оболочками спинного мозга и окружающими их тканями представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Оболочки спинного мозга.

Твердая мозговая оболочка (dura mater). Оболочка имеет выраженный фиброзный характер строения. В отличие от головного мозга в ней четко различаются два листка: наружный и внутренний.

Наружный листок полностью соответствует плоскости позвоночного канала, плотно прилегает к его стенкам и тесно связан с надкостницей позвонков и связочным аппаратом позвоночного столба.

Внутренний листок (собственно твердая мозговая оболочка) простирается от большого затылочного отверстия до нижнего края II крестцового позвонка. По бокам позвоночного канала твердая мозговая оболочка дает отростки, составляющие влагалища для спинномозговых нервов, выходящих из канала через межпозвонковые отверстия. Между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки находится эпидуральное пространство (cavum epidurale), которое может обозначаться как перидуральное. Наибольшие размеры эпидурального пространства определяются в пределах от III до V поясничных позвонков.

Паутинная оболочка (tunica arachnoidea) образована рыхлой неоформленной волокнистой соединительной тканью с ограниченным количеством волоконного компонента, расположенного в оболочке неравномерно. Она располагается под твердой мозговой оболочкой и не связана с последней.

Пространство между твердой и паутинной оболочками обозначается как субдуральное (cavum subdurale).

Мягкая мозговая оболочка (pia mater) формируется типичной рыхлой неоформленной волокнистой соединительной и поэтому способна содержать в своем составе кровеносные и лимфатические сосуды. Оболочка тесно прилежит к поверхности спинного мозга и повторяет контуры его рельефа.

Между мягкой и паутинной оболочками имеются многочисленные пучки соединительной ткани. Они наиболее хорошо развиты по бокам, между передними и задними корешками спинного мозга. В этих местах пучки образуют зубовидные связки (lig. denticulata), отдельные отроги которых достигают глубокого листка твердой мозговой оболочки. Зубовидные связки занимают фронтальное положение и определяются на протяжении всего дурального мешка вплоть до поясничного отдела и, таким образом, делят субарахноидальное пространство на две камеры: переднюю и заднюю.

Щелевидное пространство между мягкой и паутинной оболочками обозначается как субарахноидальное (cavum subarachnoidale). Это пространство спинного мозга непосредственно переходит в такое же пространство головного мозга с его цистернами. Самая большая цистерна (cisterna cerebellomedullaris) сообщается одновременно не только с полостью IV желудочка, но и с полостью центрального канала спинного мозга.

3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА.

Общая характеристика.

Грудной проток представляет собой тонкостенный длинный лимфатический ствол с эластическими, легко растяжимыми и активно сокращающимися стенками.

Он является основным коллектором, собирающим лимфу от нижних конечностей, живота обеих половин груди ниже ворот легкого, верхних отделов груди слева, левой верхней конечности, левой половины головы и шеи.

Продвижение лимфы по грудному протоку осуществляется энергией лимфообразования в органах, повышением внутрибрюшного давления, дыхательными движениями грудной клетки, пульсацией сердца и аорты и перистальтикой самого протока. На всем протяжении проток имеет многочисленные клапаны, которые есть и в протоках, впадающих в грудной.

Грудной лимфатический проток взрослого человека имеет форму длинной тонкой слегка изогнутой трубки. Длина грудного протока колеблется в пределах 30-41 см, что зависит от соответствующего размера отдела позвоночного столба.

В соответствии с расположением различают три отдела грудного протока:

• Забрюшинный

• Грудной

• Шейный

Топография протока.

Грудной лимфатический проток начальной своей частью располагается в забрюшинной клетчатке верхней части полости живота. Ввиду значительной длины протока, расположенного в нескольких областях тела человека, целесообразно рассматривать его топографию по отделам.

Забрюшинный отдел.

Грудной лимфатический проток начальной своей частью расположен в забрюшинной клетчатке верхнего отдела полости живота. Только у 47% людей имеется более или менее выраженное начало протока в виде расширения - цистерна. Проток формируется в результате слияния правого и левого поясничных протоков, несущих лимфу снизу вдоль позвоночного столба.

Положение цистерны вариативно. У людей брахиоморфного телосложения она расположена ниже, а у людей долихоморфного типа телосложения - ниже. По среднеарифметическим данным, вычисленным методом вариационной статистики, начало грудного протока локализуется на уровне верхней трети I поясничного позвонка, несколько правее средней линии.

Кзади от протока и цистерны лежит внутрибрюшная фасция, покрывающая тела позвонков и ножки диафрагмы. Слева от протока, соприкасаясь с ним по средней линии или правее ее, расположена брюшная аорта. Справа от брюшной части протока по наружному краю правой медиальной ножки диафрагмы лежит непарная вена. Кпереди возможно расположение одного или нескольких кишечных стволов.

Грудной лимфатический проток из забрюшинного пространства проникает в грудную полость через аортальной отверстие в диафрагме, располагаясь сзади и справа от последней.

Грудной отдел.

Грудной отдел протока по топографическим параметрам расположен неоднозначно. Можно выделить три отдела:

• I отдел –XII грудной – VII грудной позвонок.

• II отдел – VII грудной – III грудной позвонок позвонок.

• III отдел – III грудной- I грудной и VII шейный позвонки.

После прохождения протока через аортальное отверстие диафрагмы он до уровня середины VII грудного позвонка располагается по передне - правой поверхности тел позвонков. Спереди и слева расположена аорта; сзади и справа – непарная вена; сзади - внутригрудная фасция, межреберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами.

Начиная от уровня VII грудного позвонка проток отклоняется влево и пересекает аорту по задней ее поверхности снизу вверх и справа налево. От уровня III грудного позвонка проток лежит на левой боковой поверхности тел позвонков.

Кпереди от протока, почти на всем протяжении его грудной части, лежит пищевод, лишь в нижней части, где пищевод уклоняется вперед и влево, проток прилежит к задней поверхности перикарда.

Шейная часть грудного протока характеризуется особенно большой индивидуальной изменчивостью.

По выходе из грудной клетки через верхнее ее отверстие грудной проток образует дугу, верхняя точка которой может располагаться на разных уровнях, а именно от верхнего края I грудного позвонка до V шейного. Эта дуга, огибая купол плевры и подключичную артерию сверху в направлении сзади вперед и кнаружи, достигает левого венозного угла, в области которого проток обычно расширяется и впадает в одну из вен- внутреннюю яремную или подключичную.

Скелетотопически у взрослых вершина дуги расположена на уровне верхнего края VII шейного позвонка.

У детей эта точка расположена выше - на уровне VI позвонка.