pp5lechbelovakuzmin

Приложение № 3

Требования к оформлению записей в медицинской карте амбулаторного пациента

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее – Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

В соответствии с Приказом МЗ СССР № 601 от 28 июля 1987 г. «О мерах по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчётностью, и сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации», участковый терапевт, делая запись в амбулаторной карте, должен подробно описывать выявленную патологию. Таким образом, описание нормы не является обязательным и может быть признано целесообразным в случаях, когда имеются явные расхождения между жалобами пациента и данными объективного обследования, не подтверждающими наличие у больного признаков заболевания. Краткое описание нормы может также быть признано целесообразным в тех случаях, когда пациент обращается к врачу, не предъявляя каких-либо жалоб (например, при устройстве на работу) и врач выставляет диагноз «здоров».

Конкретная форма записи в амбулаторной карте зависит от цели и обстоятельств встречи врача и пациента и, как правило, должна содержать традиционные разделы: жалобы, анамнез, история жизни, настоящее состояние больного, диагноз, тактика и лечение.

Первичный осмотр. Запись должна начинаться с отражения цели осмотра (устройство на работу, получение справки для посещения бассейна, ухудшения самочувствия и др.). Остальные действия по выяснению жалоб, анамнеза и проведению осмотра напрямую зависят от цели обращения к врачу. При наличии ухудшения самочувствия в обязательном порядке выделяются жалобы, имеющие место на момент осмотра, и анамнестические данные. В анамнезе отражается динамика жалоб, реакция на мероприятия по их устранению. Описание статуса

21

преследует двоякую цель: обосновать тяжесть состояния больного и выделить патогномоничные и другие признаки заболеваний, которые будут указаны в диагнозе.

Во всех случаях описание статуса должно начинаться с констатации общего состояния пациента. В зависимости от того, как врач оценит общее состояние больного, он должен будет выбрать соответствующую тактику ведения пациента

ирешить экспертные вопросы.

Всоответствии с принятой в нашей стране классификацией, выделяются следующие варианты общего состояния пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое и крайне тяжёлое. Нередко имеется подмена понятий «тяжесть общего состояния больного» и «тяжесть течения заболевания».

Следует избегать неконкретных и обтекаемых характеристик общего состояния, часто встречающихся в некоторых амбулаторных картах: «состояние больного неплохое», «состояние относительно удовлетворительное», «состояние ближе к удовлетворительному». Подобные формулировки указывают на то, что врач затрудняется с оценкой состояния больного как удовлетворительное. В этих случаях целесообразно оценить состояние больного как среднетяжёлое и выбрать соответствующую тактику его ведения. В противном случае, отсутствие конкретных формулировок может повлечь за собой неправильную оценку тяжести состояния и как следствие, выбор неадекватной тактики ведения больного.

Диагноз должен вытекать из жалоб, анамнеза и данных осмотра пациента. Наиболее сложным вопросом является его формулировка при первом осмотре больного. В этом случае, при наличии сомнений или неясной ситуации целесообразно выставит диагноз под вопросом, что возможно, но предполагает тактику уточнения ситуации (назначение дополнительных исследований, консультаций) либо госпитализацию для наблюдения больного в условиях стационара при наличии соответствующих показаний. В амбулаторной карте может быть использован симптоматический или синдромальный диагноз, так как он обосновывает назначенное лечение и обследование.

Вплане дополнительных методов обследования врач, как правило, должен рекомендовать только те исследования, проведение которых не является прерогативой соответствующих специалистов. Количество исследований должно быть необходимым и достаточным для обоснования диагноза, излишние исследования обременительны для больного и увеличивают финансовые затраты. При невозможности выполнения тех или иных исследований должна быть сделана соответствующая запись.

При решении вопроса о тактике ведения больного могут иметь место показания для госпитализации. Если стационарное лечение показано, но не может быть осуществлено, следует указать причину этого. При остром заболевании либо обострении хронического при амбулаторном ведении больного выбирается режим, а также даются рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению. При назначении лекарственной терапии врач вынужден учитывать не только имеющиеся стандарты и рекомендации, но и финансовые возможности больного, наличие особенностей течения заболеваний. Лечащий врач, в конечном итоге, самостоятельно определяет выбор терапии, но в случае несо-

22

ответствия его назначений принятым стандартам обязан обосновать свои рекомендации.

В соответствии с правами пациента, после описания лечебно-диагностических мероприятий больной должен сделать запись о том, что проинформирован о возможных нежелательных эффектах и согласен на выполнение предложенного комплекса в полном (частичном) объёме, скрепив запись своей подписью и зафиксировав тем самым своё информированное добровольное согласие.

Запись заканчивается назначением повторного осмотра на приёме или активного посещения на дому, если наблюдение за больным необходимо продолжить. Выбор кратности осмотров зависит от тяжести состояния больного, диагноза, выполнения плана дополнительных исследований и других факторов.

Описание повторного осмотра (в частности, при активном посещении больного) должно отражать динамику процесса – изменение самочувствия больного («самочувствие улучшилось, ухудшилось или не изменилось») и далее конкретизировать ситуацию со слов больного. Отражается динамика процесса во времени, эффективность применяемой терапии, а также возможные нежелательные реакции на проводимое лечение. В записи также должны быть отражены все выявленные нарушения в выполнении рекомендаций по двигательному режиму, немедикаментозному и медикаментозному лечению. При описании статуса больного следует указывать динамику состояния либо её отсутствие. Диагноз в зависимости от вновь выявленных данных может быть изменён, но с соответствующим объяснением. Режим и тактика ведения больного также могут быть пересмотрены.

Приложение № 4

Унифицированная схема обследования амбулаторного больного

Детализация жалоб пациента А) Система органов дыхания.

Кашель: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизистогнойная), количество мокроты, одномоментно и за сутки; примесь крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

23

Кровохарканье : количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиацция болей.

Одышка: условия возникновение (днем, ночью, в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье: время, длительность, чем купируется и условия возникновения; продолжительность приступов, их купирование.

Лихорадка: повышение температуры и пределы ее колебание в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы. Что снижает температуру?

Б) Система органов кровообращения Боль в области сердца: локализация ( за грудиной, в области верхушки серд-

ца и т.д.; характер ( сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т. д.); интенсивность; постоянные или приступообразные; продолжительность болей; условия возникновения ( при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются ( валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка

Удушье Сердцебиение: перебои в сердце; характер аритмии (постоянный, приступо-

образный, эпизодический); продолжи-тельность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки: их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность ( местные или общие типа анасарки); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения ( к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные, питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

В) Система органов пищеварения. Желудочно-кишечный тракт

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, после рвоты, применения тепла, холода, медикаментов).

Диспептические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота. Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

24

Аппетит: сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует, извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале.

Печень и желчный пузырь

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения ( зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т. д.); чем купируются боли.

Диспептические явления

Желтуха: связь с болями в правом подреберье и диспептическими явлениями; кожный зуд.

Лихорадка.

Селезенка

Боль в левом подреберье: характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли; ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой, приемом пищи и т.д.).

Поджелудочная железа

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления Г) Система органов мочеотделения.

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников); иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения болим (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.); чем купируются боли.

Моча: цвет мочи ( «соломенно-желтый», насыщенножелтый, темный, цвет «пива», красный, цвета « мясных помоев» и т.д. ); прозрачность мочи, наличие примесей крови в моче ( в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки.

Д) Система половых органов Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в об-

ласти наружных половых органов; характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.

25

Менструальный цикл: регулярность, через сколько времени приходят менструации, их продолжительность, количество менструальных отделений, болезненность, маточные кровотечения, другие выделения.

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

Е) Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

Ж) Опорно-двигательный аппарат

Боли в суставах, скованность движений в них (легкая, умеренная, выраженная), отечность сустава, деформация сустава, связь болей с физической нагрузкой (динамической и статической), нарушений функции сустава.

З) Нервная система и органы чувств.

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружения: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела, головы и т.д.), сопутствующие явления.

Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депре5ссия, эйфория; суицидальные мысли и намерения.

Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: нарушение кожной чувствительности (гипостезии, гиперстезии, парестезии); боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, вкус, обоняние, слух.

Характеристика статуса пациента на основе данных физикальных методов исследования

Оценить общее состояние больного (удовлетворительно, средней тяжести, тяжелое). Сознание, положение больного, телосложение – конституциональный тип (гиперстенический, нормостени-ческий, астенический), рост, масса тела, осанка.

Температура тела.

Кожные покровы: цвет (обычный, розовый, смуглый, синюшный, желтушный, бледный, землистый), пигментация и депигментация, высыпания (розеола, пустула, везикула, эритема, пятно и т.д.), их локализация. Сосудистые изменения – телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки». Рубцы. Трофические изменения. Видимые опухоли. Влажность кожи. Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и др.), цвет, поперечная и продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие; места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), тип ожирения; кахексия, отеки.

26

Лимфатические узлы: локализация, величина, форма, болезненность, подвижность, сращение с окружающими тканями.

Мышцы: тонус, сила мышц.

Суставы: конфигурация, припухлость, болезненность, объем движений.

После общего осмотра детальное обследование системы, которая по данным жалоб и анамнеза в наибольшей степени может быть поражена патологически процессам. Данная система должна быть обследована в полном объеме.

Другие органы и системы исследуются по следующей схеме: в положении больного сидя или стоя проводится обследование, легких – определение числа дыханий в минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, аускультация легких. Измерить АД, посчитать пульс. Аускультация сердца в положении стоя и лежа, а в ряде случаев и на левом боку. Проверить наличие отеков на нижних конечностях. Осмотреть язык, зев, щитовидную железу, исключить пульсацию крупных кровеносных сосудов. В положении лежа провести пальпацию живота (болезненность, состояние печения, селезенки). Уточнить характер стула. В положении сидя или стоя проверить симптом Пастернацкого.

План детального обследования систем организма Система органов дыхания

Осмотр.

Нос: дыхание через нос.

Грудная клетка: форма грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические формы ( эмфизе-матозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическачя, воронкообразная).

Искривления позвоночника. Дыхание: тип дыхания (груд-ной, брюшной, смешанный); симметричность дыхательных движений; число дыханий в минуту.

Перкуссия легких – сравнительная: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки ( звук ясный, легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический); топографическая перкуссия.

Аускультация: основные дыхательные шумы (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое);; побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца; видимыепульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация); их характеристика.

Пальпация. Верхушечный толчок. Его локализация, сила (ослабленный, нормальный, усиленный приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).

Перкуссия. Относительная тупость сердца, ее границы (правая, левая, верхняя).

27

Аускультация. Ритм сердечных сокращений с указанием формы аритмии. Число сердечных сокращений. При аритмиидефицит пульса. Первый тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение 1 тона. Второй тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный); расщепление или раздвоение П тона. Дополнительные тоны: пресистолический и протидиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп. Шумы, отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, мезодиастолический и т.д.). Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр ( высокий, низкий); сила (слабый, интенсивный); продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий). Шум трения перикарда.

Исследование сосудов. Артериальный пульс на лучевых артериях, симметричность пульса, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, форма (скорость) пульса. Артериальное давление (АД) на лучевых артериях.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт.

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, налеты, трещины, язвы). Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). Зев. Миндалины (величина, краснота, припухлость, налеты).

Живот: форма, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка.

Пальпация – болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита – defans musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыж белой линии.

Печень и желчный пузырь

Перкуссия. Верхняя граница абсолютной тупости печени – по правой среднеключичной линии (указать, по какому ребру). Нижняя граница абсолютной тупости печени – по правой среднеключичной линии.

Пальпация: уточнение нижних границ печени по среднеключичной и передней срединной линии, характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный), характеристика поверхности: гладкая, бугристая.

Селезенка

Пальпация селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки. Характеристика поверхности селезенки: поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Система органов мочеотделения

Перкуссия поясничной области: определение симптома Пастернацкого. Пальпация почек: в положении лежа и стоя; при увеличении почек – их бо-

лезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Система половых органов

28

Осмотр и пальпация. Гинекомастия. Молочные железы (у женщин) и грудинные железы (у мужчин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжения; симметричность желез, форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.

Половое развитие – вторичные половые признаки – соответствие полу и возрасту.

Эндокринная система

Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

Опорно-двигательная система

Осмотр. Пальпация – тонус мышц: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц), сила мышц.

Позвоночник. Объем движения. Пальпация паравертебральных точек. Симптом натяжения.

Осмотр и пальпация суставов – конфигурация, припухлость, болезненность, уменьшение объема движений в суставе.

Наряду с выполнением обязательной части учебного плана студент, выбравший в качестве своей будущей врачебной специализации терапию или общую врачебную практику, может выполнить УМРС по более сложной факультативной программе.

УИРС факультативного уровня должна включать в себя следующие разделы: тема, (ее актуальность), цель, задачи, материалы и методы, обзор литературы, собственные наблюдения, анализ собственных материалов, выводы, литература.

Приложение № 5

ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ РЕЦЕПТОВ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Порядок выписывания рецептов на лекарственные средства и оформления рецептурных бланков

При наличии соответствующих показаний гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение, а также в

29

случаях необходимости продолжения лечения после выписки больного из стационара, назначаются лекарственные средства и выписываются рецепты на них.

Запрещается выписывать рецепты: на лекарственные средства, не разрешенные к медицинскому применению Минздравом России; при отсутствии медицинских показаний; на лекарственные средства, используемые только в лечебнопрофилактических учреждениях (эфир наркозный, хлорэтил, фентанил (кроме трансдермальной лекарственной формы), сомбревин, калипсол, фторотан, кетамин и др.); на наркотические средства и психотропные вещества списка II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (далее – наркотические средства и психотропные вещества) для больных наркоманией, а также частнопрактикующими врачами.

Рецепты на лекарственные средства, выписываются больным лечащим врачом, в том числе частнопрактикующим, и/или врачом-специалистом, а также специалистом со средним медицинским образованием в пределах своей компетенции и в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, выданной в установленном порядке.

На рецептурных бланках частнопрактикующих врачей в верхнем левом углу типографским способом или штампом должен быть указан их адрес, номер лицензии, дата ее выдачи, срок действия и наименование организации, выдавшей ее.

Рецепты больным должны выписываться с указанием возраста пациента, порядка оплаты лекарственных средств и характера действия входящих в их состав ингредиентов на бланках, отпечатанных типографским способом по формам, утвержденным Минздравом России.

При указании порядка оплаты нужное – подчеркивается, ненужное – зачеркивается.

Порядок выписывания рецепта на обычное лекарственное средство

На все рекомендованные больному лекарственные препараты врач обязан выписать рецепты. Обычные лекарственные средства должны выписываться на рецептурных бланках формы N 107/у (рис. 1).

РЕЦЕПТ (взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)

"__" _______________ 199 г.

Ф.И.О. больного ___________________________________________________________________

**

30