ХСН_2013
.pdf
Алгоритм физических нагрузок у больных ХСН
Оцени 6-минутный тест
100-150 метров
Дыхательные
упражнения
Упражнения
сидя
Менее 300 метров
Режим малых нагрузок (по 10 км/нед)
Прирост нагрузок
за 10 недель
до 20 км/нед
300-500 метров
Возможны
комбинированные
нагрузки
Препараты для лечения ХСН
ОСНОВНЫЕ |
ДОПОЛНИ- |
|
|
|
ТЕЛЬНЫЕ |
1. |
ИАПФ |
1. Статины |
2. |
АРА |
|
3. |
-АБ |
(при ИБС) |
4. |
Антагонисты |
2. Антикоа- |
альдостерона |
гулянты |
|
5.Диуретики
6.Сердечные
гликозиды
7.-3 ПНЖК (омакор)
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
1.ПВД (при стенокардии)
2.АК (АГ, ЛГ)
3.Антиаритмики кроме -АБ
4.Аспирин после ИМ
5.(+) инотропные средства при ФВ и АГипо
Дозировки иАПФ для лечения ХСН (мг/ кратность приема)
|
Стартовая доза |
Терапевтическая |
|
|
доза |
Эналаприл (IA) |
2,5 х 2 |
10 х 2 |
Каптоприл (IA) |
6,25 х 3(2) |
25 х 3(2) |
Фозиноприл (IB) |
5 х 1(2) |
10-20 х 1(2) |
Лизиноприл (IB) |
2,5 х 1 |
10 х 1 |
Периндоприл (IB) |
2 х 1 |
4 х 1 |
Рамиприл |
2,5 х 2 |
5 х 2 |
Трандолаприл |
1 х 1 |
1 х 1 |
Хинаприл |
5 х 1(2) |
10-20 х 1(2) |
Спираприл |
3 х 1 |
3 х 1 |
Профилактика гипотензии первой дозы
иАПФ можно назначать при уровне САД выше 85 мм рт ст
При САД от 85 до 100 мм рт ст стартовая доза снижается в 2 раза
Для избежания гипотензии первой дозы ИАПФ назначают не менее чем через 24 ч после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилататоры
АРА для лечения ХСН (мг/ кратность приема)
|
Стартовая |
Терапевтическая |
|
доза |
доза |
Кандесартан |
4 х 1 |
16 х 1 |
(IA) |
|
|
Валсартан (IВ) |
40 х 2 |
80 х 2 |
Лозартан (IB) |
50 х 1 |
100 х 1 |
Положительные свойства БАБ при ХСН
определяются их способностью:
уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов
уменьшать число гибернирующих кардиомиоцитов
улучшать показатели гемодинамики
снижать ЧСС
уменьшать гипертрофию миокарда
уменьшать степень ишемии миокарда в покое и при физической активности
оказывать антифибрилляторное действие, снижая риск внезапной смерти
Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2006)
СПЯЩИЙ МИОКАРД
(hybernating myocardium)
Состояние адаптации миокарда к выраженному хроническому снижению коронарной перфузии, характеризующееся обратимой локальной дисфункцией, полностью или частично исчезающей после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.
2 фазы влияния -адреноблокаторов на центральную гемодинамику больных ХСН:
в первые 2 недели лечения сердечный выброс может несколько понижаться (за счет уменьшения УО и ЧСС), а клинические проявления ИБС несколько нарастать
затем в результате уменьшения ЧСС и потребности миокарда в кислороде гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти
Дозировки -адреноболкаторов для лечения ХСН
(мг/ кратность приема)
|
Стартовая |
Терапевтиче- |
|
доза |
ская доза |
Бисопролол (Конкор) |
1,25 х 1 |
10 х 1 |
Метопролол сукцинат |
12,5 х 1 |
100 х 1 |
(Беталок ЗОК) |
|
|
Карведилол (Дилатренд) |
3,125 х 2 |
25 х 2 |
Небиволол (Небилет) * |
1,25 х 1 |
10 х 1 |
* - у больных старше 70 лет |
Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН |
|
по диагностике и лечению ХСН (2006,2009) |
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ТЕРАПИИ-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ
1.ПАЦИЕНТЫ ДОЛЖНЫ НАХОДИТЬСЯ НА ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ (ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К НЕЙ)
2.ПАЦИЕНТЫ ДОЛЖНЫ НАХОДИТЬСЯ В ОТНОСИТЕЛЬНО СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ВЫРАЖЕННЫХ ЗАСТОЙНЫХ ЯВЛЕНИЙ
3.ЛЕЧЕНИЕ СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ С НЕБОЛЬШИХ ДОЗ
СПОСЛЕДУЮЩИМ МЕДЛЕННЫМ ПОВЫШЕНИЕМ ДО ЦЕЛЕВЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗИРОВОК
4.ПРИ УСЛОВИИ ХОРОШЕЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ДОЗА -АДРЕНОБЛОКАТОРОВ УДВАИВАЕТСЯ НЕ ЧАЩЕ, ЧЕМ 1 РАЗ В 2 НЕДЕЛИ
5.В ПЕРИОД ТИТРОВАНИЯ И В ПОСЛЕДУЮЩЕМ МОГУТ НАБЛЮДАТЬСЯ ПРЕХОДЯЩЕЕ УХУДШЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ГИПОТОНИЯ
ИЛИ БРАДИКАРДИЯ